Kapavka:

US Pharm. 2016;41(8):41-44.

ABSTRAKT: Kapavka je druhým nejčastějším infekčním onemocněním ve Spojených státech. Od roku 2010 do roku 2014 vzrostl počet případů tohoto pohlavně přenosného onemocnění v USA o 10,5 %. Účinnost cefiximu, který byl kdysi lékem první volby pro léčbu Neisseria gonorrhoeae, rychle slábne, stejně jako účinnost několika dalších cefalosporinů. Podobně byly hlášeny kmeny N gonorrhoeae rezistentní vůči fluorochinolonům. V důsledku toho se používání těchto látek snížilo. CDC v současné době doporučuje u většiny gonokokových infekcí duální léčbu ceftriaxonem a azitromycinem. Multirezistentní kapavka se v USA stává vážnou zdravotní hrozbou.

Neisseria gonorrhoeae je druhým nejčastějším infekčním onemocněním ve Spojených státech, hned po Chlamydia trachomatis.1 CDC odhaduje, že > ve Spojených státech se každoročně objeví 800 000 nových případů infekce N gonorrhoeae.1 Od roku 2010 do roku 2014 se celostátní míra hlášené infekce N gonorrhoeae zvýšila o 10,5 %, ze 100,2 případů na 110,7 případů na 100 000 osob (OBRÁZEK 1).2 Tento nárůst je způsoben především nárůstem počtu mužů, kteří se nakazili N gonorrhoeae.2

Klasifikace

N gonorrhoeae infekce lze klasifikovat jako nekomplikované nebo komplikované. Nekomplikované infekce jsou mnohem častější a zahrnují jakoukoli urogenitální, anogenitální nebo faryngeální infekci způsobenou N gonorrhoeae, která nevyústí v bakteriemii. Infekce způsobená N gonorrhoeae, která vede k bakteriémii a/nebo šíření bakterií do kloubů a tkání, se považuje za komplikovanou infekci.3,4

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro N gonorrhoeae zahrnují sexuální kontakt s novými nebo více partnery, sexuální kontakt s osobou, která má současně partnery, a sexuální kontakt s osobou, která je v současné době nakažena N gonorrhoeae. Mezi další rizikové faktory patří nedůsledné používání kondomů při sexuálním styku s nemonogamními partnery, předchozí výskyt infekce N gonorrhoeae a výměna sexu za peníze, drogy nebo jiné předměty.1

Aby se zabránilo šíření infekce, CDC doporučuje, aby všechny sexuálně aktivní ženy ve věku <25 let a také starší ženy s více rizikovými faktory byly každoročně vyšetřeny na přítomnost N gonorrhoeae. Muži, kteří měli v předchozím roce sexuální kontakt s jinými muži, by měli být alespoň jednou ročně vyšetřeni v místě možné expozice (tj. uretrální, rektální nebo faryngeální). Muži ve věku <35 let a ženy ve věku <30 let, kteří pobývají v nápravných zařízeních, by měli být vyšetřeni na přítomnost N gonorrhoeae při příjmu bez ohledu na rizikové faktory. Těhotné ženy ve věku <25 let by měly být vyšetřeny při první prenatální návštěvě.1

Klinické příznaky a symptomy

Mnoho genitálních gonokokových infekcí je asymptomatických, nicméně tyto infekce jsou častěji symptomatické u mužů než u žen.5 Mezi mužské urogenitální příznaky patří známky uretritidy nebo epididymitidy, jako je dysurie nebo jednostranný otok varlat.5 Muži s extragenitálními infekcemi konečníku jsou často asymptomatičtí, ale pacienti mohou mít příznaky proktitidy, jako je zácpa, bolest konečníku a krvácení z konečníku.5 Muži s gonokokovými infekcemi hltanu jsou obvykle asymptomatičtí, ale pokud jsou příznaky přítomny, mohou zahrnovat bolest v krku a hltanové exsudáty.5

Příznaky N gonorrhoeae často přimějí muže, aby vyhledali lékařskou pomoc před rozvojem komplikací, ale ne dostatečně brzy, aby se zabránilo přenosu na další osoby. Většina žen zůstává bez příznaků až do rozvoje komplikací, jako je například pánevní zánětlivé onemocnění.1

Některé pohlavně přenosné a nepohlavně přenosné patogeny, stejně jako některé neinfekční procesy, se mohou projevovat příznaky, které jsou podobné těm, které se vyskytují u infekce N gonorrhoeae. Předběžná diagnóza založená na anamnéze a fyzikálním vyšetření by proto měla být potvrzena mikrobiologickým vyšetřením.5 K prvotnímu mikrobiologickému potvrzení N gonorrhoeae se obvykle používá amplifikační vyšetření nukleových kyselin (NAAT); v případě obav z rezistence na antibiotika může být navíc nutná kultivace. U mužů stačí pro NAAT výtěr z uretry, ale u žen by měl být proveden výtěr z pochvy nebo endometria. Bez ohledu na příznaky by měla být metoda NAAT provedena před potvrzením diagnózy infekce N gonorrhoeae.5 Podezření na infekci N gonorrhoeae se často léčí empiricky před dokončením NAAT.4

Léčba

N gonorrhoeae je dobře známá svou schopností přizpůsobit se mikrobiální léčbě a odolávat jí. V roce 2015 byly zveřejněny aktualizované pokyny včetně nových léčebných režimů pro multirezistentní N gonorrhoeae.1 Přehled léčebných režimů pro gonokokové infekce viz TABULKA 1. Nové doporučení pro léčbu nekomplikovaných gonokokových infekcí děložního hrdla, močové trubice a konečníku je pro jednorázovou dávku ceftriaxonu 250 mg podávanou IM, navíc k jednorázové dávce azitromycinu 1 g podávané perorálně. Tyto léky by měly být podávány v ordinaci poskytovatele zdravotní péče pod přímým dohledem, pokud je to možné, aby bylo zajištěno, že pacient dokončí léčbu.1 Azitromycin je upřednostňován před tetracyklinem, protože má nižší míru rezistence N gonorrhoeae.

Dalším klíčovým faktorem při terapeutickém rozhodování je adherence pacienta, která je pravděpodobnější u jednorázové perorální dávky azitromycinu než u alternativní vícedávkové terapie. Azitromycin je navíc účinnou terapeutickou možností u nekomplikovaných genitálních infekcí vyvolaných C trachomatis. Proto je tento režim dvojí terapie lákavou možností vzhledem k možnosti koinfekce gonokoky a chlamydiemi.1 Pokud je pacient alergický na azitromycin, lze jako alternativu použít doxycyklin. Pokud je doxycyklin použit, měl by být dávkován v dávce 100 mg perorálně dvakrát denně po dobu 7 dnů.1 U pacientů mužského pohlaví lze doxycyklin použít také k léčbě epididymitidy nebo proktitidy způsobené gonokokovými infekcemi.4

Pokud není v době léčby k dispozici ceftriaxon, lze jako alternativu použít cefixim. U N gonorrhoeae se však vyvinula zvýšená rezistence na cefixim. Z tohoto důvodu by měl být cefixim používán pouze v případě, že ceftriaxon není k dispozici.1,2 Pokud je cefixim použit, měl by být podán v jednorázové perorální dávce 400 mg.1 Pokud má pacient alergii na cefalosporiny, přichází v úvahu duální léčba jednorázovými perorálními dávkami gemifloxacinu 320 mg a azitromycinu 2 g. Alternativně lze místo gemifloxacinu podat gentamicin v jednorázové dávce 240 mg IM.1

Komplikované infekce hltanu vyvolané N gonorrhoeae jsou mnohem náročnější na eradikaci než nekomplikované urogenitální a anorektální infekce a spolehlivého vyléčení >90 % infekcí je dosaženo jen velmi málo antibiotickými režimy.1 CDC v současné době doporučuje, aby pacienti s nekomplikovanými gonokokovými infekcemi hltanu byli léčeni režimem sestávajícím z jedné dávky ceftriaxonu 250 mg IM navíc k jedné perorální dávce azitromycinu 1 g. Klinické studie prokázaly, že léčba infekcí hltanu ceftriaxonem vedla k 98,9% míře vyléčení.1

Pacienti s nekomplikovanými gonokokovými infekcemi děložního hrdla, močové trubice a/nebo konečníku nevyžadují následné vyšetření vyléčení, pokud jsou léčeni doporučeným režimem první volby nebo alternativním režimem.1 Pacienti s nekomplikovanými infekcemi hltanu vyvolanými N gonorrhoeae nevyžadují test vyléčení, pokud jsou léčeni ceftriaxonem a azitromycinem; pokud je však použit alternativní režim, měl by se pacient vrátit do ordinace lékaře 14 dní po léčbě, aby mu byl proveden test vyléčení.1

Komplikované gonokokové infekce jsou mnohem vzácnější než nekomplikované infekce a mohou vést k závažným stavům, jako je septická artritida, endokarditida a/nebo meningitida. Pacienti s komplikovanými gonokokovými infekcemi, které vedou k artritidě, by měli dostávat ceftriaxon 1 g IM nebo intravenózně každých 24 hodin po dobu minimálně 7 dní a k tomu jednu perorální dávku azitromycinu 1 g. Pokud ceftriaxon není k dispozici, lze podávat cefotaxim 1 g každých 8 hodin intravenózně po dobu minimálně 7 dní a k tomu jednu perorální dávku azitromycinu 1 g.1,6 V pokynech CDC se uvádí, že u pacientů se syndromem artritidy a dermatitidy lze přejít na perorální léčbu, která se řídí citlivostí na antimikrobiální látky, jakmile je zaznamenáno klinické zlepšení po dobu 24 až 48 hodin, při celkové délce léčby nejméně 7 dní.1 Pacienti, u kterých se vyvine kapavková meningitida, dostávají ceftriaxon 1 až 2 g intravenózně každých 12 až 24 hodin po dobu 10 až 14 dnů a navíc jednu perorální dávku azitromycinu 1 g. Pacienti, u kterých se vyvine kapavková endokarditida, by měli dostávat stejné přípravky, ale ceftriaxon by měl být podáván po dobu nejméně 4 týdnů.1

Antibiotická rezistence

Při léčbě gonokokových infekcí by si poskytovatelé měli být vědomi možné antibiotické rezistence. Vědci jsou znepokojeni vznikem N gonorrhoeae jako superbakterie a její možnou budoucí rezistencí vůči všem třídám antibiotik.7 Kdysi byl k léčbě N gonorrhoeae široce používán penicilin, což vedlo k mutaci, která umožnila N gonorrhoeae produkovat beta-laktamázu. Tento enzym je zodpovědný za rozklad beta-laktamového kruhu penicilinu a způsobuje, že bakterie nejsou citlivé na léčebné účinky penicilinu.8 Jako možnost léčby gonokoků se dříve používaly také chinolony. V roce 2005 byla N gonorrhoeae rezistentní vůči chinolonům hlášena na 89 % míst projektu sledování gonokokových izolátů (služba, která sleduje a hlásí trendy N gonorrhoeae infekcí v USA). Kvůli této rezistenci se chinolony již nedoporučují k léčbě první linie jakéhokoli typu gonokokové infekce.3 Monoterapie azitromycinem podávaným v jedné perorální dávce 2 g prokázala účinnost proti nekomplikované urogenitální kapavce, nicméně se nedoporučuje, protože N gonorrhoeae má schopnost snadno vyvinout rezistenci na makrolidy a protože tento režim má potenciál zvýšeného výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků.1,3,9 Ačkoli cefalosporiny zůstávají skupinou léků nejúčinnějších pro léčbu gonokokových infekcí, bylo zdokumentováno určité snížení citlivosti.3,9

Od 30. let 20. století byla kapavka léčena sulfonamidy, penicilinem, tetracyklinem, spektinomycinem, chinolony, makrolidy a některými cefalosporiny, vůči nimž se vyvinula rezistence.7 Antimikrobiální hospodaření, informovanost předepisujících lékařů a vhodná edukace pacientů mohou pomoci zabránit rozvoji rezistence N gonorrhoeae vůči ceftriaxonu.

V roce 2012 vypracovala Světová zdravotnická organizace globální akční plán na snížení rezistence N gonorrhoeae vůči antibiotikům.10 Plán zahrnuje podporu včasného odhalení a účinné léčby, podporu compliance pacientů, edukaci pacientů, zlepšení surveillance a laboratorních kapacit, zvýšení propagace a zajištění vhodných legislativních a regulačních mechanismů.10 Podpora compliance pacientů je zvláště důležitá při použití vícedávkových léčebných režimů.

Prevence a úvahy o léčbě

Vhodná léčba má u stávajících gonokokových infekcí zásadní význam, ale je třeba zvážit i preventivní opatření a probrat je s pacientem. Zásadní význam má získání přesné sexuální anamnézy od pacienta. Ačkoli je to někdy nepříjemné, poskytovatel zdravotní péče a pacient musí vést upřímnou diskusi o sexuálním chování pacienta.11 CDC zdůrazňuje, že při poradenství vysoce rizikovým pacientům je třeba použít hodnocení sexuálně přenosných infekcí (STI) a rizika HIV. Toho lze dosáhnout pomocí metody pěti P, což jsou podrobné otevřené otázky, jejichž cílem je získat více informací o sexuálních partnerech pacienta, sexuálních praktikách, prevenci těhotenství, ochraně před pohlavně přenosnými chorobami a o minulosti pohlavně přenosných chorob.1 Metoda pěti P podporuje otevřený rozhovor mezi poskytovatelem zdravotní péče a pacientem pro lepší pochopení rizikového profilu pacienta. Po vyhodnocení rizik lze na základě odpovědí přistoupit k individuálnímu poradenství.

Protože muži s gonokokovou infekcí jsou často asymptomatičtí, mohou zůstat po delší dobu nediagnostikováni, což z prevence činí klíčovou prioritu u vysoce rizikové mužské populace. Všem pacientům by mělo být doporučeno důsledné používání mužských kondomů.1

Partner pacienta s gonokokovou infekcí by měl být odeslán k vyšetření a pravděpodobné léčbě, pokud měl s pacientem sexuální kontakt během 60 dnů před stanovením diagnózy nebo nástupem příznaků, nebo pokud byl pacientovým posledním sexuálním partnerem. Nechráněnému pohlavnímu styku je třeba se vyhnout do 7 dnů po léčbě obou partnerů a po dobu, kdy má některý z partnerů příznaky.1

Závěr

Většina nových infekcí vyvolaných N gonorrhoeae v USA je nekomplikovaná a týká se urogenitální, anogenitální nebo faryngeální oblasti. Komplikované infekce vedoucí k bakteriémii, septické artritidě, endokarditidě nebo meningitidě jsou méně časté. Zvýšenému riziku nákazy N gonorrhoeae jsou vystaveni jedinci, kteří provozují nebezpečné sexuální praktiky, a ti, kteří v minulosti prodělali gonokokové infekce. Při výběru nejvhodnější léčby je třeba vzít v úvahu koinfekci s C trachomatis. Ceftriaxon a azitromycin jsou doporučeným režimem první volby u většiny infekcí vyvolaných N gonorrhoeae. Pro snížení počtu opakovaných infekcí a nárůstu potenciální rezistence na duální léčbu je třeba klást důraz na preventivní opatření diskutovaná v tomto článku jak u preexpoziční, tak u postexpoziční populace pacientů. Včasná detekce, vhodný výběr antibiotik, striktní dodržování vícedávkových léčebných režimů a komunikace s pacientem jsou pro účinnou léčbu kapavky zásadní.

1. Které z těchto opatření jsou vhodné? Workowski KA, Bolan GA; CDC. Pokyny pro léčbu pohlavně přenosných chorob, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:1-137.
2. CDC. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2014 (Sledování pohlavně přenosných chorob). Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2015.
3. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update on the management of gonorrhea in adults in the United States (Aktualizace léčby kapavky u dospělých ve Spojených státech). Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3):S84-S101.
4. Swygard H, Seña AC, Cohen MS. Léčba nekomplikovaných gonokokových infekcí. UpToDate. www.uptodate.com/contents/treatment-of-uncomplicated-gonococcal-infections. Přístup 12. února 2016.
5. Ghanem KG. Klinické projevy a diagnostika infekce Neisseria gonorrhoeae u dospělých a dospívajících. UpToDate. www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-neisseria-gonorrhoeae-infection-in-adults-and-adolescents. Přístup 12. února 2016.
6. Goldenberg DL, Sexton DJ. Diseminovaná gonokoková infekce. UpToDate. www.uptodate.com/contents/disseminated-gonococcal-infection. Přístup 17. února 2016.
7. Unemo M, Nicholas RA. Výskyt multirezistentní, extenzivně lékově rezistentní a neléčitelné kapavky. Future Microbiol. 2012;7:1401-1422.
8. CDC. CDC Grand Rounds: rostoucí hrozba multirezistentní kapavky. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62:103-106.
9. Srov. např. Kidd S, Workowski KA. Management kapavky u dospívajících a dospělých ve Spojených státech. Clin Infect Dis. 2015;61(suppl 8):S785-S801.
10. Světová zdravotnická organizace. Globální akční plán pro kontrolu šíření a dopadu antimikrobiální rezistence u Neisseria gonorrhoeae. Ženeva, Švýcarsko: Světová zdravotnická organizace; 2012.
11. McKie RA. Sexuálně přenosné choroby. www.ahcmedia.com/articles/78496-sexually-transmitted-diseases. Přístup 1. května 2016.