Klinický průvodce transfuzí
Základní informace
Tato kapitola popisuje, kdy a jak používat plazmatický proteinový produkt albumin, a představuje terapeutické alternativy albuminu.
Sérový albumin je nejhojnějším proteinem v plazmě. Má molekulovou hmotnost přibližně 67 kilodaltons s nízkou sérovou viskozitou. Jedná se o vysoce rozpustnou molekulu, která je celkově záporně nabitá, ale je schopna vázat kationty i anionty.
Sérový albumin je zodpovědný za přibližně 80 % celkového onkotického tlaku plazmy (známého také jako koloidní osmotický tlak). Tento tlak je důležitý pro udržení odpovídající hladiny vody v oběhovém systému. Obecně platí, že jeden gram albuminu svou onkotickou aktivitou přitahuje 18 ml vody; infuze 25 g albuminu tedy zvětší objem plazmy o 450 ml.
Sérový albumin je u zdravého dospělého člověka syntetizován v játrech rychlostí přibližně 16 g denně. Několik hormonů může zvýšit schopnost organismu syntetizovat albumin, ale podvýživa, stres, léky a stárnutí mohou produkci snižovat. Sérový albumin se ztrácí rychlostí 12 g na 500 ml ztracené krve; v případě čtyřdutinového krvácení se tedy ztracený albumin zcela nahradí normální syntézou za tři dny.
Účinnost a bezpečnost albuminu
Albumin purifikovaný z lidské plazmy se používá jako terapeutický prostředek od 40. let 20. století, a to i přes přetrvávající kontroverze ohledně jeho účinnosti a bezpečnosti ve srovnání s jinými koloidy a krystaloidy. Tuto kontroverzi se snažilo vyřešit mnoho výzkumných publikací a systematických přehledů.
Dvě metaanalýzy z konce 90. let 20. století naznačily, že použití albuminu k léčbě hypovolemie, popálenin nebo hypoalbuminemie bylo spojeno se zvýšením úmrtnosti.1,2 Zkoumané studie však byly malé a zahrnovaly různorodé populace pacientů.
V roce 2004 rozsáhlá randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) na 6 997 australských pacientech na jednotkách intenzivní péče (JIP) podstupujících resuscitaci tekutinami, studie SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation), neprokázala žádný rozdíl v mortalitě mezi 4% albuminem a fyziologickým roztokem.3 Rovněž nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi albuminem a fyziologickým roztokem, pokud byly hodnoceny dny na JIP, dny v nemocnici, dny na ventilátoru nebo multiorgánové selhání. Vzhledem k tomu, že studie SAFE zjistila, že albumin není ani užitečný, ani škodlivý, použili lékaři na obou stranách sporu o albumin tuto studii na podporu svého názoru. Analýzy podskupin studie SAFE neprokázaly přínos infuze albuminu u hypoalbuminemických pacientů.
Mezinárodní RCT z roku 2013, studie Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL), nezjistila žádný významný rozdíl v 28denní mortalitě pacientů s hypovolémií na JIP, kteří byli léčeni koloidy (včetně albuminu) oproti krystaloidům (relativní riziko, RR, 0,96; 95% interval spolehlivosti, CI, 0,88-1,04).4 Ve studii Albumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS) přidání albuminu ke krystaloidní terapii u těžké sepse/septického šoku nezměnilo 28denní mortalitu u 1 818 pacientů (RR 1,0; 95% CI 0,85-1,05).5
Systematický přehled Cochrane z roku 2013 opět ukázal, že albumin nemá ve srovnání s krystaloidy při resuscitaci tekutin u kriticky nemocných pacientů (po úrazech, popáleninách a po operacích) žádný přínos ani škodlivost; souhrnné RR pro úmrtí při použití albuminu bylo 1,01 (95% CI 0,93-1,10).6 Tento přehled však zjistil, že jeden typ koloidu, hydroxyetylškrob (HES), může přispívat ke zvýšenému riziku úmrtí (RR 1,10; 95% CI 1,02-1,19). U pacientů s jaterní dysfunkcí prokázala metaanalýza přínos albuminu po velkoobjemové paracentéze; léčba albuminem snížila poparacentézní oběhovou dysfunkci (poměr šancí, OR, 0,39; 95% CI 0,27-0,55), hyponatremii (OR 0,58; 95% CI 0,39-0,87) a mortalitu (OR 0,64; 95% CI 0,41-0,98) ve srovnání s léčbou jinými koloidy.7 Menší prospektivní studie rovněž naznačily potenciální přínos albuminu u cirhotiků se spontánní bakteriální peritonitidou8 a u pacientů s hepatorenálním syndromem ve spojení s terlipresinem.9,10
Mezi vedlejší účinky specifické pro albumin patří velmi vzácné riziko anafylaxe. V době psaní tohoto článku nebyly hlášeny žádné případy přenosu viru lidské imunodeficience (HIV), hepatitidy nebo jiných virů, ale existuje teoretické riziko přenosu variantní Creutzfeldt-Jakobovy choroby (vCJD). U některých skupin pacientů existují určité obavy týkající se osmolality, obsahu sodíku, pH a stabilizátorů produktu (kaprylát, N-acetyltryptofanát a hliník).11, 12
Popis produktu
Lidský albumin se připravuje z darované plazmy procesem zvaným frakcionace.
V Kanadě je albumin dodáván jako bílkovinný přípravek z lidské plazmy, který je sterilním roztokem bez latexu s fyziologickým pH a koncentrací sodíku 130-160 mmol/l. V Kanadě je albumin dodáván jako bílkovinný přípravek z lidské plazmy. Stabilizátory jsou přítomny, ale konzervační látky nejsou běžně obsaženy. Během procesu frakcionace dochází k procesům virové inaktivace. Normální roztoky albuminu jsou čiré, mírně viskózní tekutiny, jejichž barva se pohybuje od téměř bezbarvé po světle žlutou, jantarovou nebo zelenou. Seznam albuminových přípravků dostupných prostřednictvím kanadské krevní služby naleznete v tabulce 1.
Albumin je obvykle dostupný ve dvou koncentracích: 5 % a 25 %. Five percent albumin is isosmotic with plasma but 25% albumin is hyperoncotic and is roughly equivalent to a plasma volume four- to five-fold higher than the infused volume. Therefore, 25% albumin is the product of choice if the patient has an oncotic deficit, whereas 5% albumin is used for therapeutic plasmapheresis or conditions associated with volume deficit alone.
| Product name | Vial sizes | Supplier | Storage | Stabilizers and buffers | pH and sodium (Na) |
|---|---|---|---|---|---|
| Plasbumin® / Albumin 5% | 50 ml, 250 ml | Grifols | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate | Na content = 145 mEq/L |
| Plasbumin® / Albumin 25% | 100 ml | ||||
| Alburex® 5% | 250 ml, 500 ml | CSL Behring | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate |
pH range = 6.4–7.4 Na content = 3.2 mg/ml |
| Alburex® 25% | 50 ml, 100 ml |
*For ongoing updates, please refer to the complete table of plasma protein products at blood.ca.
Indications
In 1995, the University Hospital Consortium in the United States developed the first consensus statement on indications for albumin use.13 V mnoha jurisdikcích se tyto indikace stále používají, ale na základě nedávných systematických přehledů, včetně výše uvedených, některá novější doporučení omezují použití tohoto přípravku na náhradu objemu při hypovolemickém šoku.
Dvě kanadská (Britská Kolumbie a Ontario) doporučení jsou zveřejněna na webových stránkách příslušných provincií14, 15 Tato doporučení se mírně liší, ale shodují se v tom, že albumin by byl obecně indikován v následujících situacích:
25% albuminové přípravky:
- Pacienti s jaterním onemocněním a bakteriální peritonitidou;
- Velkoobjemová (>5 litrů) paracentéza u cirhotických pacientů;
- Hepatorenální syndrom 1. typu.
5% albuminové přípravky:
- Terapeutická výměna plazmy;
- Terapeutické poranění zahrnující >50 % celkového povrchu těla, pokud nereaguje na krystaloid.
Neexistují přesvědčivé důkazy podporující použití albuminu v následujících případech:
- Srdeční chirurgie;
- Objemová resuscitace při hypovolemii;
- Mozková ischemie / hypovolemické poškození mozku;
- Hypoalbuminemie;
- Hypotenze během dialyzační léčby.
Kontraindikace
Albumin je kontraindikován u:
- Pacientů, kteří by netolerovali rychlé zvýšení cirkulujícího objemu krve.
- Pacientů s anamnézou alergické reakce na albumin.
Dávkování a způsob podání
Objem a rychlost infuze je třeba určit podle klinické situace. Rychlost infuze u 5% roztoků albuminu by však neměla překročit 5 ml za minutu, zatímco rychlost infuze u 25% albuminu by vzhledem k jeho hyperosmotické povaze neměla překročit 1-2 ml za minutu. Při infuzích 25% albuminu se doporučuje sledovat pacienty z hlediska přetížení oběhu a hyperhydratace. Navrhované dávky albuminu jsou uvedeny v tabulce 2.
| Indication | Dose |
|---|---|
| Large volume paracentesis > 5 litres in cirrhotic patients | 6-8 g of albumin per litre of fluid removed |
| Spontaneous bacterial peritonitis (non-malignant) |
Day 1: 1.5 g/kg Day 3: 1 g/kg |
|
Hepatorenal syndrome type 1 (acute onset)* *administered with vasoactive agents (e.g. terlipressin) |
Day 1: 1 g/kg Days 2–14: 100–200 ml/day |
Infusion is through a standard vented intravenous (IV) set. Albumin je kompatibilní se standardními elektrolytovými a sacharidovými intravenózními roztoky, jako je fyziologický roztok, Ringerův laktát, PlasmaLyte a D5W, ale neměl by se podávat společně s roztoky obsahujícími alkohol nebo proteinové hydrolyzáty. Albumin se nesmí ředit hypotonickými roztoky, jako je sterilní voda na injekce, protože by to mohlo vést k závažné hemolýze.
Po otevření by měla být lahvička s albuminem zlikvidována, pokud není infundována do čtyř hodin.
Skladování a přeprava
Teploty skladování různých albuminových přípravků dostupných prostřednictvím Canadian Blood Services jsou uvedeny v tabulce 1. Doba použitelnosti se pohybuje od dvou do pěti let v závislosti na výrobním procesu. Datum použitelnosti je uvedeno na každém balení a před podáním je třeba zkontrolovat datum použitelnosti každé jednotky.
Přípravek by neměl být podáván, pokud je prošlý nebo pokud:
- roztok byl zmrazen nebo jinak skladován za nevhodných podmínek;
- roztok je zakalený nebo obsahuje částice (např.např. sklo nebo korek); nebo
- lahvičky s roztokem jsou poškozené.
Alternativy k albuminu
Alternativy k léčbě albuminem zahrnují jiné koloidní roztoky a krystaloidy. Obecně lze klinicky používané léčebné přípravky zvětšující objem plazmy rozdělit do tří širokých kategorií:
- krystaloidy
- koloidy (např. albumin)
- hypertonické roztoky (jako alternativy k 25% albuminu).
Nejběžnějšími krystaloidy v klinickém použití jsou fyziologický roztok, PlasmaLyte a Ringerův laktát. Mezi výhody krystaloidní terapie oproti většině koloidních roztoků patří nižší náklady, zvýšený výdej moči a jednodušší chemická struktura, která se snadno metabolizuje a vylučuje. Nevýhody krystaloidů se projevují především v situacích vyžadujících velké objemy pro klinickou resuscitaci, které mohou vést k perifernímu a plicnímu edému, a potenciální hyperchloremii u pacientů s renální dysfunkcí.
Koloidy se od krystaloidů liší tím, že mají zvýšenou schopnost zadržovat vodu v intravaskulárním kompartmentu. Pokud je normální membránová propustnost, koloidy nevstupují do intersticiálního nebo intracelulárního kompartmentu a mohou přednostně zvyšovat plazmatický objem. Kromě albuminu mezi koloidy, které jsou v současné době v Kanadě k dispozici pro léčebné použití, patří:
- Dextrany (D40, D70)
- Gelatiny (hemaccel)
- Hydroxyetylškroby (HES) (Volulyte®, Voluven® a Hextend)
Potenciální nevýhody při léčbě koloidy zahrnují:
- náklady, přičemž koloidy jsou výrazně dražší než krystaloidy;
- snížení koncentrace hemoglobinu příjemce po infuzi;
- rozředění plazmatických bílkovin včetně koagulačních faktorů a
- přetížení oběhového systému.
Ačkoli jsou jiné koloidy, například produkty HES, levnější než albumin, mohou být spojeny se zvýšenými nežádoucími účinky.16 V roce 2013 bylo vydáno doporučení Health Canada, které lékařům doporučuje, že s použitím roztoků HES byla spojena zvýšená mortalita, poškození ledvin a selhání jater a že roztoky HES jsou nyní kontraindikovány u pacientů se sepsí, závažným onemocněním jater nebo poškozením ledvin s oligurií a anurií, které nesouvisí s hypovolémií.17
Kredity za kontinuální profesní rozvoj
Lékaři a zdravotničtí pracovníci, kteří se účastní programu udržování certifikace (MOC) Kanadské královské akademie, mohou požádat o přečtení Klinického průvodce transfuzí jako o aktivitu kontinuálního profesního rozvoje (CPD) v rámci sekce 2: Kredity za sebevzdělávání. Přečtení jedné kapitoly odpovídá dvěma kreditům.
Poděkování
Autoři, Gwen Clarke a Matthew Yan, uznávají Susan Nahirniak, MD, FRCPC, jako autorku předchozí verze této kapitoly.
Jsme zde, abychom zodpověděli vaše otázky týkající se Klinického průvodce transfuzí. Budeme také vděčni za vaše nápady, jak Průvodce vylepšit. Kontaktujte nás prosím prostřednictvím formuláře pro zpětnou vazbu ke Klinickému průvodci.