Konečně slibná alternativa k antipsychotikům u schizofrenie
Představte si, že po delší době, kdy se necítíte dobře, navštívíte svého praktického lékaře. „Aha,“ řekne rozhodně lékař, „to, co potřebujete, je lék X. Je často docela účinný, i když může mít vedlejší účinky. Můžete přibrat na váze. Nebo se budete cítit ospalí. A může se u vás objevit třes připomínající Parkinsonovu chorobu.“ „Cože?“ zeptá se. Bojácně se podíváš na recept na lékařčině stole, ale ona ještě neskončila. „Někteří pacienti zjistí, že jim dělá problém sex. Rizikem je cukrovka a srdeční problémy. A z dlouhodobého hlediska může lék skutečně zmenšovat mozek…“
Tento scénář může znít přitažený za vlasy, ale přesně tomu čelí lidé s diagnózou schizofrenie. Od 50. let 20. století se tato nemoc zpravidla léčí pomocí antipsychotik – která byla, stejně jako mnoho jiných léků, objevena náhodou. Francouzský chirurg zkoumající léčbu chirurgického šoku zjistil, že jeden z léků, které vyzkoušel – antihistaminikum chlorpromazin – má silné psychické účinky. To přimělo psychiatra Pierra Denikera podávat tento lék některým ze svých nejproblémovějších pacientů. Jejich příznaky se dramaticky zlepšily a zdálo se, že nastal zásadní průlom v léčbě psychóz.
Po chlorpromazinu následovalo mnoho dalších antipsychotik a dnes tyto léky tvoří 10 % všech psychiatrických receptů NHS. Jsou to nákladné položky: NHS vydává na tyto léky více než na jakýkoli jiný psychiatrický lék, včetně antidepresiv. Odhaduje se, že v celosvětovém měřítku se na antipsychotika ročně vydá přibližně 14,5 miliardy dolarů.
Od 50. let 20. století je strategie až příliš mnoha týmů duševního zdraví NHS jednoduchá. Za předpokladu, že psychóza je primárně biologickým problémem mozku, lékaři předepíší antipsychotický lék a všichni dělají vše pro to, aby jej pacient užíval, často po dlouhou dobu. Není pochyb o tom, že tyto léky mají pozitivní vliv, snižují počet bludů a halucinací a snižují pravděpodobnost recidivy – tedy za předpokladu, že pacient léky užívá.
Naneštěstí je míra vysazení vysoká. Částečně je to proto, že jedinci si někdy nepřipouštějí, že jsou nemocní. Hlavním důvodem jsou však vedlejší účinky. Ty se u jednotlivých léků liší, ale jsou běžné a pro mnoho lidí jsou horší než příznaky, které mají léčit.
A navíc antipsychotika nezabírají u všech. Odhaduje se, že šest měsíců po jejich prvním předepsání až 50 % pacientů užívá léky buď nahodile, nebo vůbec.
Konvenční léčba tohoto nejzávažnějšího psychiatrického onemocnění je tedy drahá, často nepříjemná a ne vždy účinná i pro ty, kteří léky užívají dál. Ale právě na ni se spoléháme – což pomáhá vysvětlit, proč výsledky klinické studie, nedávno zveřejněné v časopise The Lancet, vyvolaly tolik zájmu a diskusí.
Tým vedený profesorem Anthonym Morrisonem z Manchesterské univerzity náhodně přiřadil skupinu pacientů, z nichž se všichni rozhodli neužívat antipsychotika, k obvyklé léčbě (zahrnující řadu nefarmakologické péče) nebo k obvyklé léčbě a kurzu kognitivní terapie (CT). U kognitivní terapie byla míra vysazení nízká, zatímco její účinnost při snižování příznaků psychózy byla srovnatelná s tím, čeho lze dosáhnout medikamentózní léčbou.
Takže co přesně je CT u schizofrenie? Její podstatou je myšlenka, že pacient by měl být povzbuzován k tomu, aby o svých prožitcích mluvil – stejně jako u každého jiného psychického onemocnění. Na psychózu se nepohlíží jako na biologickou nemoc, kterou člověk buď má, nebo nemá. Místo toho se na psychotické zážitky, stejně jako na každou jinou duševní poruchu, pohlíží jako na nejtěžší případy myšlenek a pocitů – zejména bludů a halucinací – které mnozí z nás čas od času zažívají.
Společně pacient a terapeut vypracují model toho, co je příčinou těchto zážitků a proč se opakují. Tyto faktory se u jednotlivých osob liší, takže vzniká na míru šitý popis individuálních prožitků, který pak slouží jako vodítko pro léčbu. Například člověku, kterého paranoidní obavy trápí natolik, že nechce vyjít ven, lze pomoci vysledovat kořeny jeho úzkosti k minulým zážitkům, postupně vyzkoušet jeho děsivé myšlenky a naučit se zvládat úzkost a zároveň se věnovat činnostem, které ho baví. Jedinci, kterého trápí slyšení hlasů, pomůžeme pochopit, co tyto hlasy vyvolává, a vytvořit si k nim sebejistější, posilující vztah.
Je to na začátku. Nicméně většina metaanalýz účinnosti CT u psychóz, pokud se přidá ke standardní léčbě, naznačuje určitý (i když mírný) přínos pro pacienty, přičemž nejnovější ukázala, že CT je lepší než ostatní psychologická léčba při snižování bludů a halucinací. Nejnovější pokyny britského Národního institutu pro zdraví a excelenci v péči (Nice) ji doporučují pro osoby ohrožené psychózou a v kombinaci s léky pro osoby s přetrvávajícím problémem.
Ne všichni jsou však přesvědčeni, a i když je výzkum zveřejněný v časopise The Lancet povzbudivý, byl malého rozsahu. CT u psychóz se stále vyvíjí a my se domníváme, že vývoj by měl upřednostnit tři klíčové oblasti.
Především se musíme zaměřit na pochopení a léčbu jednotlivých psychotických zážitků. Jak jsme uvedli v předchozím příspěvku, přibývá důvodů pochybovat o užitečnosti diagnózy „schizofrenie“. Tento termín se používá jako souhrnné označení pro soubor neobvyklých myšlenek a pocitů, které často nemají žádné vnitřní souvislosti a kvalitativně se neliší od těch, které prožívá běžná populace. Každý psychotický zážitek proto může vyžadovat léčbu šitou na míru.
Druhé, musíme vycházet z nedávné proměny v chápání příčin psychotických zážitků, vzít jeden faktor po druhém (řekněme nespavost nebo obavy), vyvinout intervenci k jeho změně a pak pozorovat účinky této intervence na potíže jedince.
A konečně musíme naslouchat tomu, co pacienti od své léčby chtějí – například se zaměřit na zlepšení úrovně pohody, která bývá u lidí se schizofrenií velmi nízká.
A co náklady ve srovnání s farmakologickou léčbou? Kurz CBT stojí obvykle něco málo přes 1 000 liber, ale pokud vede ke zkrácení doby, kterou pacienti stráví v nemocnici, a ke zkrácení využívání dalších služeb nebo k návratu do zaměstnání, pak se snadno vyplatí.
Příručka Nice o psychóze a schizofrenii, aktualizovaná v tomto roce, je jednoznačná:
„Systematický přehled ekonomických důkazů ukázal, že poskytování CBT lidem se schizofrenií ve Spojeném království zlepšilo klinické výsledky bez dodatečných nákladů. Toto zjištění bylo podpořeno ekonomickým modelováním provedeným pro účely tohoto pokynu, které naznačuje, že poskytování CBT by mohlo vést k čistým úsporám nákladů pro NHS v souvislosti se snížením počtu hospitalizací v budoucnu.“
Pokud se podaří naplnit skutečný příslib kognitivní terapie, možná konečně získáme skutečně účinnou, relativně levnou a bez vedlejších účinků alternativu k antipsychotikům pro ty pacienty, kteří je nechtějí užívat. Sledujte tento prostor.
Daniel a Jason Freemanovi jsou autory knihy Paranoia: Strach 21. století. Daniel is a professor of clinical psychology and a Medical Research Council Senior Clinical Fellow at the University of Oxford, and a Fellow of University College, Oxford. Twitter: @ProfDFreeman. Jason is a psychology writer. Twitter: @JasonFreeman100
• This article was amended on 8 March. The original misspelled Pierre Deniker, the French psychiatrist who introduced the first antipsychotic. This has been corrected.
{{topLeft}}
{{bottomLeft}}
{{topRight}}
{{bottomRight}}
{{/goalExceededMarkerPercentage}}
{{/ticker}}
{{heading}}
{{#paragraphs}}
{{.}}
{{/paragraphs}}{{highlightedText}}
- Share on Facebook
- Share on Twitter
- Share via Email
- Share on LinkedIn
- Share on Pinterest
- Share on WhatsApp
- Share on Messenger