Léčba nespavosti u úzkostných poruch
Jak specificky nespavost souvisí s úzkostnými poruchami a případně je ovlivňuje, ukazuje skutečnost, že nespavost je jedním z definičních kritérií řady úzkostných poruch podle DSM-IV-TR. Například potíže s usínáním nebo udržením spánku jsou kritériem pro posttraumatickou stresovou poruchu, akutní stresovou poruchu a generalizovanou úzkostnou poruchu (GAD).
Vztah nespavosti k úzkostným poruchám ovlivňuje také komorbidní velká deprese. Závažnost nespavosti se zvyšuje, pokud je úzkostná porucha komorbidní s velkou depresivní poruchou (MDD).1 To je velmi důležité, protože 58 % pacientů s MDD má celoživotní úzkostnou poruchu.2
Přítomnost nespavosti má škodlivý vliv na fungování během dne a negativní dopad na kvalitu života, včetně sociálních a pracovních vztahů.3 Také existují jasné důkazy, že přítomnost nespavosti u úzkostných poruch je spojena se zvýšenou nemocností. Například u pacientů s posttraumatickou stresovou poruchou je nespavost spojena se zvýšenou pravděpodobností sebevražedného chování, deprese a zneužívání návykových látek a také s nereagováním na léčbu.4-6 Navíc nespavost jako časný příznak u traumatizovaných pacientů zvyšuje riziko rozvoje posttraumatické stresové poruchy o rok později.7
Včasné posouzení
Je důležité pečlivě posoudit nespavost na počátku vyšetření pacientů s úzkostnými poruchami a agresivně léčit tuto komplikující komorbiditu. Nespavost je nedostatečně rozpoznaný a nedostatečně léčený problém. Pacienti své příznaky nespavosti zřídkakdy spontánně oznámí svému lékaři. K problému odhalení nespavosti přispívá i zjištění, že lékaři se na nespavost u svých pacientů ptají jen zřídka.3,8,9 Důležitým prvním krokem při posuzování nespavosti je tedy pečlivě odebraná anamnéza.
K získání anamnézy potenciálních poruch spánku (např. nespavosti) se používají sebehodnotící spánkové dotazníky a přímé klinické rozhovory. Široce se používá řada dobře validovaných spánkových dotazníků. Nejpoužívanějším a nejvalidnějším dotazníkem je Pittsburský index kvality spánku s 19 otázkami. Otázky se týkají kvality spánku, problémů se spánkem, léků na spaní atd. během posledního měsíce.10 Dalším široce používaným dotazníkem je Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ). Dotazník LSEQ se skládá z 10 sebehodnotících otázek, které se týkají spánku a abnormálního spánkového chování.11
Kromě sebehodnotících dotazníků, které jsou závislé na vzpomínkách na poruchy spánku, může pochybné poruchy spánku prospektivně potvrdit spánkový deník nebo záznamník. Použití spánkového deníku umožňuje analýzu každodenních spánkových vzorců, jako je čas, kdy šel pacient spát, latence spánku a noční probuzení.8,9 Deník vyplňuje pacient krátce po ranním probuzení (příklad spánkového deníku viz Morin9(s38)). Pokud je to možné, doporučuje se sledování po dobu až 2 týdnů, protože umožňuje zachytit abnormality spánku, které mohou vykazovat výraznou denní variabilitu a které by byly s větší pravděpodobností odhaleny při rozsáhlejším sledování.12,13
Při podezření na nespavost je užitečné provést rozhovor s manželem/manželkou, významnou osobou nebo pečovatelem. U některých pacientů, kteří se domnívají, že mají příznaky nespavosti, se objevuje „nesprávné vnímání stavu spánku“, kdy jejich partneři jasně tvrdí, že jejich spánek je normální14. Tito „druzí“ mohou také hlásit problémy, které pacientovi pravděpodobně nejsou zřejmé:
– záchvaty apnoe nebo nadměrné chrápání, které se vyskytují u obstrukční apnoe
– nadměrné pohyby těla, které se vyskytují u poruchy periodických pohybů nohou a syndromu neklidných nohou
– různé spánkové-chování související se spánkem (někdy násilné a agresivní), jak je vidět u poruchy chování s rychlými očními pohyby (RBD)
– Náměsíčnost
Poslání ke spánkovému specialistovi a spánkové polysomnografii bylo doporučeno, pokud nefungují farmakologické nebo nefarmakologické možnosti. Odeslání je rovněž opodstatněné u pacientů s nespavostí, u nichž je podezření na specifickou poruchu spánku, jako je obstrukční spánková apnoe, periodické pohyby končetin, narkolepsie nebo RBD.12,15 I když je navržena návštěva spánkové laboratoře, náklady na noční návštěvu jsou často neúnosné – více než 1000 USD za noc; obvykle jsou nutné 2 noci, přičemž první je pro pacienta adaptační. Pojišťovna tyto náklady často nehradí.16 Pokud se zjistí, že pacient trpí spánkovou apnoe, poruchou pohybů ve spánku, RBD nebo řadou dalších poruch spánku, může být nutná specifická nehypnotická léčba (např. kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách u spánkové apnoe je léčbou volby).
Před zahájením léčby příznaků nespavosti spojených s úzkostnou poruchou vyloučte jakékoli souběžné zdravotní onemocnění, léčbu léky nebo užívání návykových látek, které by mohly nespavost vyvolávat nebo zhoršovat. S nespavostí je spojeno mnoho zdravotních onemocnění, jako jsou kardiovaskulární poruchy (např. městnavé srdeční selhání), plicní poruchy (např. emfyzém), endokrinopatie (např. poruchy štítné žlázy), poruchy trávicího traktu (např. reflux kyseliny) a neurologické poruchy (např. bolestivé syndromy).12
Důkladně zhodnoťte užívání léků na zdravotní a psychiatrické poruchy, které se mohou podílet na nespavosti, a také užívání kofeinu nebo alkoholu. I malé množství posledně jmenovaného je spojeno se zvýšeným počtem nočních probuzení.
U pacientů s úzkostnými poruchami je třeba mít velké podezření na užívání nebo zneužívání alkoholu nebo návykových látek, protože tyto poruchy jsou často komorbidní.4 S nespavostí jsou spojovány různé léky, včetně psychostimulancií (např. efedrin obsažený v lécích proti nachlazení, amfetaminy používané při ADHD), bronchodilatancií (např. teofylin, albuterol), léků proti bolesti (např. oxykodon) a antidepresiv (např. SSRI).12 Posledně jmenovaná kategorie je obzvláště důležitá, protože mnoho antidepresiv je schváleno FDA a jsou předepisována při úzkostných poruchách.
Před poskytnutím jakéhokoli významného zásahu při nespavosti by mělo být provedeno pečlivé vyhodnocení týkající se chování, které by mohlo přispívat k nespavosti. Mělo by být zjištěno a upraveno denní podřimování, pozdní noční svačiny nebo jídlo, sledování televize v posteli, noční cvičení nebo nadměrné světlo či hlasitost v ložnici. Odstranění tohoto chování může vést k výraznému zlepšení spánku. Informace o spánkové hygieně může pomoci získat 13položkový sebehodnotící dotazník podle Mastina a kolegů17.
Farmakologické možnosti
Léčba nespavosti u pacientů s úzkostnými poruchami je z velké části stejná jako léčba nespavosti jako takové: farmakologická, nefarmakologická nebo jejich kombinace.
Primární léčba nespavosti je farmakologická z důvodu rychlého nástupu účinku (např. hypnotika jsou obvykle účinná během několika dnů až 1 týdne od užití). Nejběžnější nefarmakoterapie, kognitivně-behaviorální terapie nespavosti (CBT-I), trvá podstatně déle.3,8,12 V současné době má FDA schváleno 11 léků pro léčbu nespavosti:
– nebenzodiazepiny: eszopiklon, zolpidem, zolpidem ER a zaleplon
– benzodiazepiny: V posledních letech se ze schválených hypnotik nejvíce doporučují nebenzodiazepiny: estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam a triazolam
– Tricyklické antidepresivum: nízká dávka sinequanu
– Agonista melatoninu: ramelteon
. (Na benzodiazepiny se spoléhá stále méně.) Nejenže jsou nebenzodiazepiny v léčbě nespavosti účinné (rovnocenné benzodiazepinům), ale panuje názor, že jsou bezpečnější než benzodiazepiny.3,12
Jak nebenzodiazepiny, tak benzodiazepiny jsou spojeny s nežádoucími účinky, které zahrnují únavu, závratě, ataxii a rozvoj závislosti a tolerance při dlouhodobém užívání. Ačkoli přímých studií srovnávajících tyto třídy hypnotik bylo minimum, nedávná metaanalýza podporuje zjištění o menším výskytu nežádoucích účinků u nebenzodiazepinů.18 Nebenzodiazepiny mají obvykle kratší poločas rozpadu a jsou selektivnější na receptoru pro kyselinu γ-aminomáselnou, což jsou faktory, které jsou částečně zodpovědné za menší reziduální denní sedaci a další nežádoucí účinky.
Při léčbě úzkostných poruch s komorbidní nespavostí by měla být tato porucha léčena současně s úzkostnou poruchou jako takovou, ale nezávisle na ní. Myšlenka, že by se mělo čekat, zda nespavost odezní pouze při léčbě úzkostné poruchy, již neplatí. Klinické zkušenosti ukazují, že bez cílené léčby nespavosti nespavost často přetrvává.3,19
Při přidávání hypnotika k antidepresivu při léčbě úzkosti je třeba zvážit poměr rizika a přínosu. Pollack a jeho kolegové20 se zabývali velkou skupinou pacientů s GAD komorbidní s nespavostí (N = 595). Pacienti dostávali buď 10 mg escitalopramu současně s 3 mg eszopiklonu, nebo escitalopram s placebem. U osob ve skupině léčené aktivním hypnotikem došlo k výrazné odezvě nespavosti již během prvního týdne. Kombinace léků byla dobře snášena bez významného zvýšení nežádoucích účinků.
Nejpřekvapivější bylo, že skóre úzkosti u pacientů, kteří dostávali hypnotikum, se od 4. týdne významně zlepšilo, a to i po odstranění příznaků nespavosti z hodnocení úzkosti. Doba do nástupu anxiolytické odpovědi se rovněž zkrátila. Kombinovaná léčba navíc vedla k mírně lepší symptomatické odpovědi a míře remise úzkostné poruchy.
Podobné výsledky byly zaznamenány ve 12týdenní otevřené studii (N = 27), kterou provedli Gross a kolegové.21 Výzkumníci hodnotili ramelteon (8 mg/d), agonistu melatoninu, u pacientů, kteří měli GAD komorbidní s nespavostí a jejichž stav částečně reagoval na SSRI nebo inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Hypnotikum bylo dobře snášeno, bylo účinné při nespavosti a zdálo se, že usnadňuje léčbu GAD.
Dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie Favy a kolegů22 hodnotila účinnost a bezpečnost zolpidemu s prodlouženým uvolňováním (12,5 mg/d) oproti placebu u pacientů s komorbidní GAD a nespavostí, kteří byli léčeni escitalopramem (10 mg/d). Míry spánku se na konci 1. týdne významně zlepšily a nedošlo k dalšímu zatížení nežádoucími účinky. Zolpidem nevykazoval příznivý anxiolytický účinek.
Přibližně 50 % pacientů s nespavostí trpí nespavostí i 3 roky po stanovení první diagnózy a mnoho pacientů vyžaduje několikaměsíční až několikaletou léčbu. Bylo zjištěno, že nebenzodiazepiny pro léčbu primární nespavosti mají přetrvávající účinnost a jsou dobře snášeny bez známek zneužívání nebo abstinenčních příznaků při ukončení užívání po 12 měsících.23,24 Ramelteon byl rovněž shledán účinným bez významných problémů se zneužíváním nebo tolerancí ve 24týdenní otevřené studii.25 Literatura týkající se dlouhodobějšího užívání hypnotik je skoupá.
Poruchy úzkosti jsou často komorbidní s poruchami užívání alkoholu nebo návykových látek.4,26 Zvažte ramelteon nebo nízké dávky sinequanu, abyste se vyhnuli potenciálním problémům se zneužíváním a závislostí. Nebenzodiazepinům se dává přednost před benzodiazepiny; existují důkazy, že první z nich mají menší potenciál ke zneužívání a lepší profil nežádoucích účinků.
U některých pacientů s nespavostí jsou benzodiazepiny jednoznačně nezbytné. Ostatní hypnotika nemusí být u některých pacientů tak účinná a anxiolytické vlastnosti benzodiazepinů mohou být užitečné.
Pokud se hypnotika používají (zejména benzodiazepiny a nebenzodiazepiny), mělo by se jejich užívání přehodnotit – každé 3 až 4 týdny.3,12 Mnoho pacientů s nespavostí nepociťuje poruchy spánku každou noc. Použití hypnotik podle potřeby nebo několikrát týdně proto pomáhá snížit množství a expozici lékům.27
Trazodon a mirtazapin jsou rovněž široce používány k léčbě nespavosti, stejně jako atypická antipsychotika a bylinné přípravky. Bohužel tyto látky nebyly u nespavosti důkladně studovány, a tak jejich účinnost a bezpečnost zůstává nejasná.3
Nefarmakologické intervence
CBT-I je důležitou, široce uznávanou multimodální léčbou nespavosti a nejlépe prostudovaným z nefarmakologických přístupů k této poruše. Jedná se o manualizovanou léčbu, která se zaměřuje na různé složky CBT (tj. kognitivní restrukturalizaci a využití psychologických intervencí, jako je nácvik správné spánkové hygieny, kontrola podnětů, omezení spánku a relaxační terapie). Tyto metody se zaměřují na negativní a zkreslené kognice a chování, které nespavost iniciují a udržují.9,28 Doba trvání léčby je relativně krátká. Podává se po dobu 5 hodin rozdělených do 4 až 6 týdnů a následně může být použita jako udržovací léčba v měsíčních sezeních. Existuje přibližně 12 dobře navržených studií CBT-I, které jasně prokázaly, že se jedná o vysoce účinnou intervenci při léčbě nespavosti po dobu 1 roku nebo déle.29,30
Studie, které srovnávaly CBT-I s farmakoterapií, zjistily rovnocennou účinnost.31 To vedlo NIH Consensus and State of the Science Statement k závěru, že CBT-I je „stejně účinná jako léky na předpis při krátkodobé léčbě chronické nespavosti. Navíc existují náznaky, že příznivé účinky CBT mohou na rozdíl od účinků léků přetrvávat i po ukončení aktivní léčby. „3 Na rozdíl od hypnotik mohou naučené dovednosti CBT-I přetrvávat i po ukončení aktivní léčby.9 Někteří pacienti navíc mohou dát přednost CBT-I před hypnotiky kvůli jejich možným nežádoucím účinkům nebo kvůli obavám z lékových interakcí či užívání léku během těhotenství.9
Všeobecně je CBT-I nedostatečně využívána – tuto terapii absolvuje jen asi 1 % pacientů s chronickou nespavostí.32 Pro zvýšení dostupnosti CBT-I ji lze podávat prostřednictvím svépomocných strategií (např. vzdělávací knihy a materiály) a ve skupinových formátech. Kromě toho se ukázalo, že využití internetu k poskytování CBT je účinné. Nicméně pacienti často dávají přednost osobnímu kontaktu.33
Kromě CBT-I se k léčbě nespavosti používá řada dalších nefarmakologických terapií, např. jasné světlo, fyzické cvičení, akupunktura, tai-či a jóga. Výsledky jsou bohužel rozporuplné.32,34
Kombinační terapie
Je kombinace farmakoterapie a nefarmakoterapie při léčbě úzkostných poruch s nespavostí účinnější než každá z nich samostatně? Kombinovaná terapie nebyla ve studiích této konkrétní populace pacientů řešena. Kromě toho byla tato otázka minimálně řešena i při léčbě nespavosti jako takové. Výsledky studií naznačují pouze mírné rozdíly ve výsledcích při kombinaci terapií. Podobné výsledky byly zaznamenány ve studii, která srovnávala CBT s CBT plus zolpidem. Šestitýdenní akutní studie prokázala 60% míru odpovědi a 40% míru remise; u skupiny s kombinovanou léčbou sice došlo k významnému prodloužení doby spánku o 15 minut, ale vědci zpochybňují klinický význam tohoto ojedinělého zjištění.29
Shrnutí
Úzkostné poruchy s komorbidní nespavostí jsou velmi rozšířené s možnými negativními důsledky. Proto posuzujte nespavost pomocí sebehodnotících škál a pečlivých klinických rozhovorů. Je-li to vhodné, odešlete pacienty na polysomnografii.
Nespavost by měla být léčena agresivně pomocí farmakoterapie, nefarmakoterapie (zejména CBT-I) nebo jejich kombinací. Zdá se, že některá hypnotická léčba skutečně usnadňuje úspěšnou terapii úzkostné poruchy.
Benzodiazepiny a nebenzodiazepiny mají řadu nežádoucích účinků a mohou vést ke zneužívání a závislosti. Pacienti s úzkostnou poruchou mohou být obzvláště zranitelní, zejména ti, kteří v minulosti zneužívali alkohol a drogy. Léčbu benzodiazepinovými a nebenzodiazepinovými hypnotiky je třeba každý měsíc přehodnotit. Alternativně je třeba zvážit použití ramelteonu, nízkých dávek sinequanu a CBT-I, protože mají minimální nežádoucí účinky a nehrozí u nich riziko zneužití.
Úspěšná léčba nespavosti je důležitým cílem u pacientů s úzkostnou poruchou. Jak farmakologické, tak nefarmakologické intervence mají přibližně 60% míru odpovědi.
van Mill JG, Hoogendijk WJ, Vogelzangs N, et al. Insomnia and sleep duration in a large cohort of patients with major depressive disorder and anxiety disorders.
J Clin Psychiatry.
2010;71:239-246.
Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R).
JAMA.
2003;289:3095-3105.
Národní ústavy zdraví. Prohlášení National Institutes of Health State of the Science Conference o projevech a léčbě chronické nespavosti u dospělých.
Sleep.
2005;28:1049-1057.
Marcks BA, Weisberg RB. Současný výskyt nespavosti a úzkostných poruch: přehled literatury.
Am J Lifestyle Med.
2009;3:300-309.
Maher MJ, Rego SA, Asnis GM. Poruchy spánku u pacientů s posttraumatickou stresovou poruchou: epidemiologie, dopad a přístupy k léčbě.
CNS Drugs.
2006;20:567-590.
Harvey AG, Jones C, Schmidt DA. Spánek a posttraumatická stresová porucha: přehled.
Clin Psychol Rev.
2003;23:377-407.
Koren D, Arnon I, Lavie P, Klein E. Sleep complaints as early predictors of posttraumatic stress disorder: a 1year prospective study of injured survivors of motor vehicle accidents.
Am J Psychiatry.
2002;159:855-857.
Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, Morin CM. Hodnocení chronické nespavosti. An American Academy of Sleep Medicine review
. Sleep.
2000;23:243-308.
Morin CM. Cognitive-behavioral approaches to the treatment of insomnia.
J Clin Psychiatry.
2004;65(suppl 16):33-40.
Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research.
Psychiatry Res.
1989;28:193-213.
Parrott AC, Hindmarch I. Factor analysis of a sleep evaluation questionnaire.
Psychol Med.
1978;8:325-329.
Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults.
J Clin Sleep Med.
2008;15:487-504.
Bastien CH. Insomnia: neurophysiological and neuropsychological approaches.
Neuropsychol Rev.
2011;21:22-40.
Edinger JD, Fins AI. The distribution and clinical significance of sleep time misperceptions among insomniacs.
Sleep.
1995;18:232-239.
Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005.
Sleep.
2005;28:499-521.
Boeve BF, Molano JR, Ferman TJ, et al. Validation of the Mayo Sleep Questionnaire to screen for REM sleep behavior disorder in an aging and dementia cohort.
Sleep Med.
2011;12:445-453.
Mastin DF, Bryson J, Corwyn R. Assessment of sleep hygiene using the Sleep Hygiene Index.
J Behav Med.
2006;29:223-227.
Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCTs.
J Gen Intern Med.
2007;22:1335-1350.
Neubauer DN. Current and new thinking in the management of comorbid insomnia.
Am J Manag Care.
2009;15:S24-S32.
Pollack M, Kinrys G, Krystal A, et al. Eszopiclone coadministered with escitalopram in patients with insomnia and comorbid generalized anxiety disorder.
Arch Gen Psychiatry.
2008;65:551-562.
Gross PK, Nourse R, Wasser TE. Ramelteon na symptomy nespavosti u komunitního vzorku dospělých s generalizovanou úzkostnou poruchou: otevřená studie.
J Clin Sleep Med.
2009;5:28-33.
Fava M, Asnis GM, Shrivastava R, et al. Zolpidem s prodlouženým uvolňováním zlepšuje spánek a příznaky následujícího dne u komorbidní nespavosti a generalizované úzkostné poruchy.
J Clin Psychopharmcol.
2009;29:222-230.
Roth T, Walsh JK, Krystal A, et al. An evaluation of the efficacy and safety of eszopiclone over 12 months in patients with chronic primary insomnia.
Sleep Med.
2005;6:487-495.
Roehrs TA, Randall S, Harris E, et al. Twelve months of nightly zolpidem does not lead to dose escalation: a prospective placebo-controlled study.
Sleep.
2011;34:207-212.
Uchiyama M, Hamamura M, Kuwano T, et al. Long-term safety and efficacy of ramelteon in Japanese patients with chronic insomnia.
Sleep Med.
2011;12:127-133.
Longo LP, Johnson B. Addiction: Part I. Benzodiazepines-side effects, abuse risk and alternatives.
Am Fam Physician.
2000;61:2121-2128.
Perlis ML, McCall WV, Krystal AD, Walsh JK. Long-term, non-nightly administration of zolpidem in the treatment of patients with primary insomnia.
J Clin Psychiatry.
2004;65:1128-1137.
Morin CM, Espie CA.
Insomnia: A Clinical Guide to Assessment and Treatment.
New York: Kluwer; 2003.
Morin CM, Vallières A, Guay B, et al. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial.
JAMA.
2009;301:2005-2015.
Wilson SJ, Nutt DJ, Alford C, et al. Konsenzus Britské asociace pro psychofarmakologii o léčbě nespavosti, parasomnií a poruch cirkadiánního rytmu založené na důkazech.
J Psychopharmacol.
2010;24:1577-1601.
Riemann D, Perlis ML. Léčba chronické nespavosti: přehled agonistů benzodiazepinových receptorů a psychologických a behaviorálních terapií.
Sleep Med Rev.
2009;13:205-214.