Lze zlepšit ADHD u dospělých bez léků?

Když jsem se s Charlesem* seznámila, byl to 33letý ženatý muž, který pracoval ve vydavatelství. Skákal z jedné práce do druhé. Někdy práci opustil z nudy, jindy proto, že se cítil přetížený. Občas ho o odchod požádali jeho nadřízení.

Tyto pracovní problémy přiměly Charleho, aby mě kontaktoval. V minulosti Charles vyhledal léčbu depresí a nespokojenosti. Nepomohla antidepresiva, léky na úzkost ani terapie.

Charles měl dlouho podezření, že má nějaký problém s učením. Byl průměrným studentem, ačkoli neúnavně pracoval na domácích úkolech a úkolech ve třídě. Zdálo se, že nad úkoly tráví dvakrát až třikrát delší dobu než většina jeho spolužáků. Charles se kvůli tomu cítil znechucený a styděl se za své výkony a občas procházel epizodami deprese. Nedokázal pochopit, proč nedokáže držet krok s prací nebo dosahovat svých cílů.

Když jsem se s Charlesem setkal poprvé, zeptal jsem se ho, zda sní, je snadno rozptýlený a chronicky prokrastinuje. Vždycky chodil pozdě do školy, na vyučování i do auta. Ostatní studenti si ho dobírali jako vesmírného kadeta. Často si zapomínal domácí úkoly nebo oběd, ale matka mu přicházela na pomoc. Charlesův otec a první bratranec měli podobné příznaky, ale nikdy jim nebyla diagnostikována ADHD.

Po absolvování hloubkového psychiatrického vyšetření v mé ordinaci jsem Charlesovi diagnostikoval poruchu pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), nepozorný typ. Když jsme diskutovali o diagnóze ADHD, Charles si rychle spojil všechny body svého života. Dávalo to naprostý smysl. Pocítil úlevu; byl však trochu zmatený z toho, co má dělat.

Probrali jsme možnosti léčby, včetně léků a kognitivně behaviorální terapie (KBT). Měl zájem vyzkoušet terapii a léky použít až jako „poslední možnost“.

Charlesův požadavek je zcela běžný. Mnoho lidí, které léčím s ADHD u dospělých, má zájem vyhnout se lékům. Abych Charlesovi a lidem, jako je on, ve své praxi pomohl, nastínil jsem nemedikamentózní strategie řešení ADHD u dospělých.

1. Překonejte svého vnitřního kritika pomocí kognitivně-behaviorální terapie

Všichni máme v hlavě tisíce myšlenek, které ovlivňují naše pocity a chování. Některé z těchto myšlenek jsou pozitivní a některé negativní nebo kritické. Lidé s ADHD mají často nadměrné množství negativních myšlenek v důsledku dlouholetého života s kritikou a frustrací. Tato smyčka vnitřních kritických myšlenek se nazývá „vnitřní kritik“. Uvědomění si tohoto proudu myšlenek a jejich řešení může výrazně zlepšit váš úspěch. To je základem kognitivně behaviorální terapie.

Leté klinické výzkumy shodně prokázaly, že kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je účinnou léčbou řady problémů včetně úzkosti, záchvatů paniky, fobií, deprese, obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD) a schizofrenie. V posledních dvou desetiletích výzkum prokázal účinnost CBT u dospělých s ADHD, a to buď jako doplňku k medikaci, nebo bez medikace.1,2

CBT je cíleně zaměřený terapeutický režim zaměřený na interakci myšlenek, pocitů a chování, který pomáhá pacientům cítit se lépe a prospívat v jejich životě. Léčba probíhá individuálně, v párech nebo ve skupinách. Mnoho principů však bylo použito ve svépomocné formě ke zlepšení řízení času, produktivity a soustředění. Pokud máte zájem o CBT k řešení ADHD, je nejlepší najít ve svém okolí psychiatra nebo terapeuta, který se na CBT specializuje. Podívejte se také na můj článek na toto téma: Sedm způsobů, jak překonat prokrastinaci.

2. Věnujte pozornost

Dávat pozor je u ADHD problém, že? Není tato léčba stejná, jako když se řekne „prostě se uzdrav“? No, ne tak docela. Mám na mysli specifický druh věnování pozornosti: praktikování všímavosti. Všímavost popisuje stav trvalé pozornosti věnované přítomnému okamžiku bez posuzování. Věnování pozornosti může být při všech životních rozptýleních včetně internetu, seznamů úkolů, chytrých telefonů a pracovních povinností náročné.

Významný výzkum však ukazuje, že všímavost může zlepšit příznaky ADHD, jako je roztěkanost, pozornost a pocit pohody.3,4 Mnoho lidí s ADHD je zpočátku myšlenkou mindfulness nebo meditace vyděšeno, protože mají představu gurua, který hodiny medituje, nebo si myslí, že musí jít o náboženství. Není tomu tak. Mnohé praktiky trvají pouhých pět až deset minut.

Mindfulness aktivity mohou zahrnovat formální meditační praktiky, jako je t’ai chi, dechová cvičení nebo vizualizace, nebo mohou být neformální, například záměrné soustředění během chůze, jídla nebo čištění zubů.

Začněte pěti minutami sezení a normálního dýchání s jednou z nahrávek a jen si všímejte, co se děje. Vyberte si také každodenní činnost, například snídani, při které si procvičíte všímavost a nesouzení. Buďte prostě zvědaví. Možná budete překvapeni.

3. Získejte klidný spánek

U lidí trpících ADHD se ve zvýšené míře vyskytují problémy se spánkem (nespavost) a chronická spánková deprivace, buď problémy s usínáním, nebo chodí spát příliš pozdě (syndrom noční sovy) a mají problémy se vstáváním.5 Mnoho vědců zjistilo, že lidé s ADHD mají zvýšené riziko poruch spánku včetně spánkové apnoe a syndromu zvaného porucha spánku s opožděnými fázemi („syndrom noční sovy“). Nedostatek spánku může mít významný dopad na mnoho oblastí života člověka. Nedostatečné množství kvalitního spánku může zhoršit příznaky ADHD, zhoršit nepozornost, impulzivitu a prokrastinaci.6 Klíčovou součástí managementu u dospělých s ADHD je vyhledávání a agresivní léčba poruch spánku. Mezi nemedikamentózní léčbu patří kognitivně-behaviorální terapie nespavosti (CBT-I) založená na důkazech, úpravy chování a zlepšení spánkové hygieny.

4. Zlepšení výživy

Úloha výživy v příčině a léčbě ADHD je poněkud kontroverzní. Výzkumy, které by podpořily řadu teorií o barvivech, přídatných látkách a cukru způsobujících ADHD u dětí, nejsou přesvědčivé. Přesto mnoho lidí s ADHD konzumuje nezdravé množství potravin s vysokým obsahem sacharidů a cukru a zároveň nepřijímá dostatek tekutin. Z velké části je to způsobeno špatným plánováním; dospělí pacienti s ADHD zjišťují, že vynechávají jídlo a doplňují ho nezdravými svačinami. Existuje také tendence k samoléčbě kofeinem, a to buď k překonání základních poruch spánku, nebo ke zvýšení pozornosti a soustředění. Bohužel příliš mnoho kofeinu způsobuje úzkost, zvyšuje nesoustředěnost a zhoršuje nespavost.

Pacientům říkám, aby si udělali inventuru toho, co jedí. Snažte se postupně snižovat příjem cukru, kofeinu a sacharidů. Zvažte, zda u sebe nosit předem připravené svačiny s kontrolovanými porcemi a bohaté na bílkoviny, jako je přírodní arašídové máslo, přírodní sýrové tyčinky nebo ořechy.

5. Zvažte, zda by nebylo lepší, kdybyste s sebou nosili balené svačiny s kontrolovanými porcemi. Vytvořte si strukturu

Cítíte se často přetížení, úzkostní, vyčerpaní a neorganizovaní? Lidé s ADHD často bojují se skupinou kognitivních dovedností zvaných exekutivní funkce. Výkonné funkce zahrnují chování, jako je řízení času, iniciování úkolů, organizace, určování priorit a následné plnění úkolů. Jedním ze způsobů, jak tuto zátěž minimalizovat, je vytvořit větší strukturu a řád. Mít rozvrh nebo „herní plán“ pomáhá pacientům cítit se klidněji. Tuto strukturu lze vytvořit doma i v kanceláři. Dvěma největšími konstrukcemi jsou kalendáře a seznamy úkolů. Tato zařízení vytvářejí vnější formu odpovědnosti. Někteří pacienti s ADHD mají zpočátku se zaváděním těchto věcí potíže, ale jakmile jsou zavedeny, jsou nesmírně užitečné (dokonce terapeutické!)

6. Jakmile se tyto věci zavedou do praxe? Najděte si partnera pro aktivity

Partner pro aktivity znamená, že máte někoho, s kým plníte určitý úkol. Asi nejlépe to vysvětlíme na příkladu. Jeden z mých dospělých pacientů s ADHD, designér, si našel mladšího designéra, který se stal jeho partnerem pro aktivity. Probrali spolu cíle na daný den, zkontrolovali pokrok za celý týden a společně pracovali na projektu. Jeho produktivita se výrazně zvýšila, ale zvýšil se i tvůrčí výkon celého týmu. Navíc bylo pracovní prostředí pro všechny mnohem příjemnější. Tento přístup byl pro mé pacienty pozoruhodně užitečný.

7. Zlepšení funkce mozku

Snadněji se to řekne, než udělá, že? No, ne nutně. Neurotropní faktor odvozený od mozku (BDNF) je kritickým faktorem při růstu a vývoji mozku. Je důležitý pro duševní úkoly, jako je soustředění a pozornost, a také pro náladu. Mnoho vědců se domnívá, že antidepresiva a další léky působí, alespoň částečně, díky zvyšování BDNF. Kromě antidepresiv však existují i jiné způsoby, jak zvýšit hladinu BDNF. Cvičení, zejména intenzivní, může zvýšit hladinu BDNF.7 Dr. Russell Barkley, odborník na ADHD, doporučuje cvičení jako klíčový prvek komplexní léčby ADHD.

Některé výzkumy ukázaly, že společenská aktivita8, sluneční světlo9, snížený příjem cukru10 a zelený čaj11 mohou také zvýšit hladinu BDNF; nicméně i když tato doporučení znějí dobře pro každého z nás, domnívám se, že před stanovením přímé souvislosti mezi těmito faktory a zlepšením u ADHD je třeba provést další výzkum.

Problémem je, že prokrastinace a motivace mohou osobám trpícím ADHD bránit v návštěvě posilovny. Svým pacientům říkám, aby si do kalendáře nikdy nepsali „posilovna“. Je to pro „prokrastinující mozek“ příliš zastrašující. Napište si snadné úkoly, například „sedněte na 10 minut na kolo“ nebo „15 minut se procházejte a poslouchejte hudbu“. Zjistil jsem, že to zvyšuje šanci, že se moji pacienti pustí do cvičení. Najděte si sport, který vás baví, nebo začněte jen s desetiminutovou procházkou a buďte otevření tomu, kam to může vést.

Charlesovy zkušenosti s nelékovou léčbou ADHD

Půl roku jsem Charlese léčil pomocí týdenní CBT. Probrali jsme pět konkrétních cílů, kterých chtěl dosáhnout:

– Povýšení v zaměstnání
– Dostat se do formy
– Zlepšit vztah s manželkou
– Důsledně odcházet z práce do 18 hodin (místo do 21 hodin)
– Znovu navázat kontakt s přáteli

Na každém sezení jsme začali s konkrétním programem, který se zaměřoval na jeho cíle, a mezi sezeními měl domácí úkoly, které jsme probírali na následujícím sezení. Jako velkou součást CBT založené na důkazech jsme zkoumali jeho myšlenky, úzkosti a obavy, které vedly k prokrastinaci a dalším příznakům ADHD. Naučil jsem Charlese variaci tradiční CBT, která mu pomohla identifikovat a překonat jeho obavy a získat zpět vítr do plachet. Byl šťastnější a energičtější než kdy předtím.

Odkázal jsem ho na spánkového lékaře, který u něj diagnostikoval poruchu spánku s opožděnou fází a nasadil mu nízkou dávku melatoninu (dostupného bez receptu). Začal chodit spát ve 23 hodin místo v jednu ráno a budil se v šest hodin ráno. Tento brzký ranní start mu umožnil 20 minut běhat. Zvýšil množství potravin bohatých na bílkoviny při každém jídle a během dne měl malé svačinky plné bílkovin. Pravděpodobně díky lepšímu spánku a stravě se mu také podařilo snížit příjem kofeinu.

Charlesova administrativní asistentka se stala jeho partnerem pro aktivity v práci. Charles se s ním ráno na dvě hodiny sešel a vytvořil atmosféru spolupráce (dříve se jednalo pouze o delegování). Charles také začal používat papírový kalendář pro všechny své úkoly a termíny, a to jak pracovní, tak pracovní. Během doby, kdy jsem s ním pracoval, se Charlesův příjem zvýšil o 25 %.

Charlesova manželka se stala jeho partnerem pro domácí aktivity. Vždy se doma vyhýbal vyplňování papírů nebo placení účtů, což vedlo k hádkám s manželkou kvůli zpožděným poplatkům a hromadám papírů. Nyní tráví jednu hodinu týdně u kuchyňského stolu, kde procházejí veškerou poštu za týden, platí účty a diskutují o všech nadcházejících povinnostech. Ačkoli se to může zdát jako mizerná povinnost, ve skutečnosti to oba sblížilo a vyřešilo to trvalý problémový bod mezi nimi. Charles a jeho žena také začali používat cvičení záměrného dialogu, což je praxe všímavosti, která se často používá v párové terapii. Vztah s jeho ženou se upevnil a nyní diskutují o tom, že si pořídí dítě!

Dospělá ADHD může být velmi náročná a může stát v cestě vašim cílům. Pro ADHD dospělých existují léčebné postupy a ne všechny vyžadují užívání léků. Pokud se chcete dozvědět více o ADHD u dospělých a strategiích zvládání, navštivte mé webové stránky www.scottshapiromd.com.

*Odmítnutí odpovědnosti: Všechny údaje o osobách a událostech jsou smyšlené. Jakákoli podobnost se skutečnými osobami nebo událostmi je čistě náhodná.

1. Safren SA, Sprich S, Mimiaga MJ, et al. Kognitivně-behaviorální terapie vs. relaxace s edukační podporou u medikamentózně léčených dospělých s ADHD a přetrvávajícími symptomy: randomizovaná kontrolovaná studie. JAMA. Aug 25 2010;304(8):875-880. doi:10.1001/jama.2010.1192

2. Mongia M, Hechtman L. Cognitive behavior therapy for adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a review of recent randomized controlled trials. Curr Psychiatry Rep. Oct 2012;14(5):561-567. doi:10.1007/s11920-012-0303-x

3. Bueno VF, Kozasa EH, da Silva MA, Alves TM, Louza MR, Pompeia S. Mindfulness Meditation Improves Mood, Quality of Life, and Attention in Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Biomed Res Int. 2015;2015:962857. doi:10.1155/2015/962857

4. Gu Y, Xu G, Zhu Y. Randomizovaná kontrolovaná studie kognitivní terapie založené na všímavosti pro vysokoškolské studenty s ADHD. J Atten Disord. Dec 01 2016:1087054716686183. doi:10.1177/1087054716686183

5. Yoon SY, Jain U, Shapiro C. Spánek u poruchy pozornosti/hyperaktivity u dětí a dospělých: minulost, současnost a budoucnost. Sleep Med Rev. Aug 2012;16(4):371-388. doi:10.1016/j.smrv.2011.07.001

6. Chiang HL, Gau SS, Ni HC, et al. Asociace mezi příznaky a podtypy poruchy pozornosti s hyperaktivitou a problémy/poruchami spánku. J Sleep Res. Dec 2010;19(4):535-545. doi:10.1111/j.1365-2869.2010.00832.x

7. Szuhany KL, Bugatti M, Otto MW. Metaanalytický přehled účinků cvičení na neurotrofický faktor odvozený od mozku. Journal of psychiatric research. 2015;60:56-64. doi:10.1016/j.jpsychires.2014.10.003

8. Branchi I, D’Andrea I, Fiore M, Di Fausto V, Aloe L, Alleva E. Early social enrichment shapes social behavior and nerve growth factor and brain-derived neurotrophic factor levels in the adult mouse brain. Biol Psychiatry. Oct 01 2006;60(7):690-696. doi:10.1016/j.biopsych.2006.01.005

9. Molendijk ML, Haffmans JP, Bus BA, et al. Sérové koncentrace BDNF vykazují silnou sezónní variabilitu a korelaci s množstvím okolního slunečního světla. PLoS One. 2012;7(11):e48046. doi:10.1371/journal.pone.0048046

10. Araya AV, Orellana X, Espinoza J. Hodnocení vlivu kalorické restrikce na sérový BDNF u osob s nadváhou a obezitou: předběžné důkazy. Endocrine. Jun 2008;33(3):300-304. doi:10.1007/s12020-008-9090-x

11. Srov. např. Lardner AL. Neurobiologické účinky složky zeleného čaje theaninu a její potenciální role v léčbě psychiatrických a neurodegenerativních poruch. Nutr Neurosci. Jul 2014;17(4):145-155. doi:10.1179/1476830513y.0000000079