Míra třicetidenních readmisí, trendy a jejich dopad na příjemce po transplantaci jater: národní analýza

Na základě největší národní databáze readmisí ve Spojených státech ukazujeme, že míra 30denních readmisí po operaci transplantace jater byla 30,6 % na základě 25 054 pacientů. Mezi lety 2010 a 2014 se počet operací po transplantaci jater zvýšil u pacientů starších 65 let a snížil u pacientů ve věku 40 až 64 let. Ve stejném časovém období se také výrazně zvýšily celkové indexové náklady na hospitalizaci očištěné o inflaci i náklady na hospitalizaci za kalendářní rok. Většina 30denních readmisí byla způsobena komplikacemi po transplantaci, přičemž nejčastějším zákrokem při readmisi byla transfuze balených červených krvinek. Nezávislými prediktory 30denní readmise byly typ pojištění, centra s nízkým a středním objemem, hemodialýza, jaterní biopsie, infekce a prodloužená LOS. Nezávislými prediktory úmrtnosti v kalendářním roce v nemocnici byly 30denní readmise, věk nad 64 let, nealkoholická cirhóza a prodloužený LOS.

30denní readmise je důležitým ukazatelem kvality služeb poskytnutých během indexového přijetí. Snížení počtu readmisí do nemocnic je deklarovaným cílem ekonomického programu a programu zlepšování kvality ve Spojených státech. Předchozí studie v jednotlivých centrech uváděly míru 30denních readmisí po transplantaci jater 45 %3,30. Wilson a kol. ve studii založené na databázi UNOS uvádějí 30denní míru readmise v tomto prostředí 38 %. Naše analýza odhalila stabilní trend roční míry 30denních readmisí v průběhu sledovaného období v rozmezí 32-29 %, což je méně, než uváděly tyto dřívější studie. Tento zlepšující se trend v míře 30denních readmisí by mohl být způsoben přijetím preventivních strategií v průběhu času. Russo a kol. ve studii jednoho centra zaznamenali snížení 30denní míry readmisí po transplantaci jater ze 40 na 20 % po zavedení mnohostranné strategie prevence readmisí4. Tato strategie zahrnovala (1) používání pozorovacího statusu místo hospitalizace, když pacienti po LT vyhledali lékařskou pomoc, a (2) provádění endoskopické retrográdní cholangio-pankreatografie (ERCP) ve stejný den nebo v ordinaci. Protokol prevence readmisí založený na telemedicíně, který navrhla Pensylvánská univerzita, významně snížil míru 30denních readmisí po LT z 32 na 16 %17. Zatímco tyto a podobné intervence mohou sloužit jako vzor, podle kterého mohou jednotlivá zařízení budovat svou strategii prevence readmisí, jejich celostátní dosah a zobecnitelnost je třeba teprve určit.

Zaznamenáváme také rostoucí počet LT u starších pacientů (65 let a více) spolu s nárůstem indexových přijetí a celkových nákladů na hospitalizaci za kalendářní rok a požadavku na hemodialýzu. Ačkoli cílem naší studie nebylo zjistit příčinu těchto zjištění, možnou hypotézou je, že od toho, že příjemci transplantátu jsou starší a mají více komorbidit, což se odráží v rostoucím požadavku na hemodialýzu, se odvíjejí rostoucí náklady na hospitalizaci18. Kromě toho je na rozdíl od dětského Pughova skóre kreatinin součástí skóre MELD. Proto po přechodu na skóre MELD jako základ pro přidělování jaterních alograftů měla větší část pacientů na čekací listině na transplantaci selhání ledvin a potřebovala hemodialýzu19. Toto zvýšení počtu pacientů se selháním ledvin vhodných pro transplantaci jater může také částečně vysvětlovat zvýšenou míru hemodialýzy a nákladů po LT.

Naše výsledky ukazují, že u pacientů ve věkových skupinách 18-39 let a 40-64 let byla zaznamenána vyšší míra 30denních readmisí ve srovnání s pacienty staršími 65 let. Na druhou stranu Patel et al. zjistili, že mladší věk je spojen s nižší mírou 90denních readmisí3 po LT. Rozdíl ve výsledcích získaných z obou studií lze vysvětlit rozdíly v designu studií. Konkrétně studie Patela et al. byla studií jednoho centra, která zahrnovala 325 pacientů, kteří podstoupili LT v letech 2005-2015. Naše studie zahrnovala 25 054 pacientů z přibližně 2000 nemocnic ve Spojených státech. Ačkoli přesný důvod snížené míry 30denních readmisí u starších pacientů přesahuje rámec této analýzy, několik studií naznačuje, že méně aktivní imunitní systém může být ve skutečnosti prospěšný pro starší pacienty podstupující LT díky sníženému riziku akutní rejekce20. Dalšími možnými příčinami může být horší dodržování lékařských pokynů a případně horší systém sociální podpory u mladších pacientů.

Námi uváděná souvislost mezi prodlouženým LOS a časnými readmisemi po LT je v souladu s předchozí literaturou. Pereira et al. zjistili, že indexová LOS kratší než 9 dní byla spojena s nižší mírou 30denních readmisí, LOS mezi 9 a 17 dny byla spojena s vyšší mírou 30denních readmisí až do hraničního bodu 17 dní, po kterém se míra 30denních readmisí opět snížila2. Autoři dospěli k závěru, že pacienti s optimálním zdravotním stavem pravděpodobně tvořili většinu časných propuštění (LOS kratší než 9 dní) a pacienti, kteří potřebovali lékařskou optimalizaci, mohou představovat LOS delší než 17 dní2. V naší studii měla více než polovina pacientů LOS po LT 11 dní. Na základě našich výsledků a výsledků předchozích studií proto navrhujeme zavedení protokolů zaměřených na zkrácení LOS během indexového přijetí jako opatření ke snížení 30denní readmise (4). Příčinný vztah mezi LOS a mírou readmise však může být složitý, protože prodloužená LOS může vést k oslabení a tím zvýšit míru readmise. Může být také markerem závažnějšího onemocnění/vyššího zatížení komorbiditami, které je zase skutečnou příčinou vyšší míry readmise.

Medián počtu dnů od propuštění z indexu do první readmise byl 8,1 dne (IQR 3,6-15,6). Proto spekulujeme, že některé z důvodů readmise mohly být identifikovány v době propuštění nebo řešeny ambulantně.

Akutní selhání ledvin, infekce, potřeba jaterní biopsie a dispozice při propuštění jsou potenciálně modifikovatelné prediktory časných readmisí. V řadě studií bylo zjištěno, že infekce je prediktorem readmisí7,21 . Infekce po LT lze přičíst více faktorům, včetně postižení imunogenního orgánu (jater), přijetí orgánu s variabilní dobou studené ischemie, pobytu v nemocnici, imunosupresivních léků atd.22 . Všechny tyto faktory vystavují LTR riziku četných bakteriálních infekcí rezistentních na léky (zejména pneumonií, infekcí ran, cholangitidy a bakteriémie), stejně jako reaktivace virů (HSV a CMV) a fungemie23,24,25 . Jaterní biopsie se obvykle provádí při vyšetření abnormálních jaterních funkčních testů. Ty mohou být způsobeny akutní buněčnou rejekcí, cévními trombózami, ischemickou dysfunkcí štěpu nebo opožděnou funkcí štěpu. Proto je jaterní biopsie markerem těchto stavů a zavedení protokolů k prevenci těchto stavů spíše než vyhýbání se samotné jaterní biopsii může potenciálně pomoci při snižování počtu 30denních readmisí. Přibližně 15 % pacientů bylo propuštěno do různých ambulantních zařízení, jako je zařízení pro kvalifikovanou péči (SNF), zařízení pro střední péči (ICF) nebo jiný typ zdravotnického zařízení. Zjistili jsme, že propouštěcí dispozice přeložení je nezávislým prediktorem 30denní readmise. Na rozdíl od našeho zjištění Kothari a kol. ve studii založené na 3072 LTR uvádějí, že propuštění do kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení a ústavní rehabilitace chrání před 30denními readmisemi ve srovnání s propuštěním domů nebo s domácí zdravotní péčí26. Wilson et al. však ve větší studii zjistili, že dispozice do těchto zařízení je skutečně prediktorem 30denní readmise6. V naší studii založené na NRD se předpokládá, že většina pacientů se v období bezprostředně po transplantaci vrací k přijetí do stejné nemocnice, a to i ti, kteří žijí mimo stát.

Naše studie jako první dává do souvislosti typ poskytovatele pojištění s rizikem 30denní readmise. Zjistili jsme, že pojištění Medicare a Medicaid jsou nezávislými prediktory 30denní readmise po LT. Toto zjištění doplňuje narůstající množství údajů, které stanovují souvislost mezi pojištěním a rozdílnými výsledky léčby více lékařských a chirurgických stavů. Bylo prokázáno, že pojištění Medicaid a žádné pojištění jsou spojeny s horšími výsledky léčby nevazikálního krvácení do horní části gastrointestinálního traktu a LT27,28 . Kromě toho se také ukázalo, že status primárního plátce Medicare/Medicaid je prediktorem 30denní readmise u populace po koronárním bypassu29. Stejně tak národní studie Nguyena a kol. s přehledem NRD za rok 2013 odhalila primární plátce Medicaid a Medicare jako nezávislé prediktory vysoké roční zátěže a nákladů na hospitalizaci u pacientů s chronickými gastrointestinálními a jaterními onemocněními, kteří jsou vysokými uživateli zdravotnického systému30.

Existuje několik studií zabývajících se souvislostí časných readmisí s ročním objemem LT v nemocnici. Většina těchto studií prokázala lepší operační výsledky v centrech pro transplantaci jater s vyšším objemem zákroků13,14,31,32 . Kromě toho byl vysoký objem zákroků spojen s nižším využitím nemocničních zdrojů. Výsledky těchto studií jsou v souladu s výsledky naší národní analýzy. Naznačují, že omezení komplexních operací, jako jsou transplantace jater, na centra excelence se středním až vysokým ročním objemem zákroků může snížit náklady a využití zdrojů zdravotní péče.

Naše studie má určitá omezení vycházející z povahy administrativní databáze pro výzkum. Za prvé, tato databáze se opírá o diagnostické kódování ICD-9-CM, a proto je náchylná k nepřesným záznamům nebo chybějícím údajům33. Míra chybějících údajů mezi námi použitými proměnnými však byla nižší než 2,0 %. Kromě toho se ukázalo, že kódy ICD-9-CM mají vysokou specificitu a senzitivitu, pokud se používají ke studiu gastrointestinálních onemocnění34. Za druhé, faktory jako užívání léků včetně imunosupresiv, objektivní laboratorní hodnoty a výsledky radiologických vyšetření nejsou v NRD zahrnuty. Součástí NRD nejsou ani informace týkající se dárců. Proto nemohla být do naší analýzy zahrnuta polyfarmacie, nedodržování medikace a specifické imunosupresivní režimy. K objasnění jejich specifického podílu na 30denní readmisi po LT jsou zapotřebí další studie s databázemi, které tyto faktory zahrnují. Za třetí, ze stejného důvodu omezených proměnných údajů jsme nemohli posoudit závažnost jaterních onemocnění pomocí skóre MELD a Child-Turcotte-Pughova skóre (CTP), které jsou známým prediktorem mortality u pacientů s cirhózou. Místo toho jsme však použili dobře ověřená a široce uznávaná kritéria klasifikace závažnosti cirhózy: Bavenova kritéria. Bavenova kritéria byla již dříve použita pro stratifikaci závažnosti jaterní cirhózy s využitím administrativních databází35,36 . Za čtvrté, jelikož NRD zachycuje pouze nemocniční úmrtnost, námi uváděná 30denní a kalendářní roční úmrtnost může být podhodnocením skutečné úmrtnosti. Je tomu tak proto, že do naší analýzy nebyli zahrnuti pacienti, kteří zemřeli doma, na cestě do nemocnice nebo na oddělení urgentního příjmu. A konečně, vzhledem k závislosti NRD na údajích z jednotlivých států (SID) nemohly být zachyceny readmise, ke kterým došlo v nemocnici nacházející se v jiném státě. Předpokládá se však, že většina pacientů se v období bezprostředně po transplantaci vrací k přijetí do stejné nemocnice, a to i ti, kteří žijí mimo stát.

Přes tato omezení má naše studie několik silných stránek. Tato studie je, pokud je nám známo, nejnovější studií uvádějící 30denní míru readmisí ze všech příčin po transplantaci jater, její prediktory a její dopad na výsledky léčby na celostátní úrovni ve Spojených státech. Je použita největší veřejně dostupná databáze všech readmisí ve Spojených státech, která minimalizovala pravděpodobnost chyby beta. Nejdůležitější je, že NRD je celostátně reprezentativní a zahrnuje pacienty z nemocnic, které jsou malé, střední a velké; venkovské & městské; soukromé nebo veřejné; výukové & nevyukové; a ziskové & neziskové, napříč 18-22 státy. Díky tomu lze výsledky studie snadněji zobecnit na Spojené státy. Unikátní proměnné v databázi nám navíc umožnily prozkoumat faktory, jako jsou náklady na hospitalizaci, odhady příjmů domácností, faktory pojišťovny a nemocnice, které nejsou běžně dostupné ve studiích s jedním centrem a v databázi UNOS.

Závěrem lze říci, že se jedná o první studii založenou na celostátní databázi readmisí, která zjišťuje míru 30denních readmisí ze všech příčin po transplantaci jater, stejně jako jejich rizikové faktory a dopad na výsledek léčby pacienta. Zjistili jsme, že 30denní míra readmisí činí 30,6 %. Mezi lety 2010 a 2014 se zvýšil počet operací po transplantaci jater u pacientů starších 65 let a snížil se u pacientů ve věku 40 až 64 let. Ve stejném časovém období se také výrazně zvýšily celkové indexové hospitalizace očištěné o inflaci i náklady na hospitalizaci za kalendářní rok. Většina 30denních readmisí byla způsobena komplikacemi po transplantaci. Nezávislými prediktory 30denních readmisí byly typ pojištění, centra s nízkým & středním objemem, hemodialýza, jaterní biopsie, infekce a prodloužená LOS. Nezávislými prediktory úmrtnosti v kalendářním roce v nemocnici byly 30denní readmise, věk nad 64 let a prodloužený LOS.

Včasná readmise nejen zvyšuje ekonomickou zátěž zdravotní péče, ale je také spojena se zvýšenou úmrtností v kalendářním roce. Námi prezentované údaje o časných readmisích, jejich prediktorech, trendech transplantace jater a využívání zdravotní péče mohou být užitečné pro pacienty, lékaře, plátce a tvůrce transplantační politiky. Řešení potenciálně modifikovatelných prediktorů readmise, jako je typ pojištění, objem centra, požadavek HD a dispozice při propuštění, může snížit míru readmise. Ačkoli ostatní prediktory nemusí být modifikovatelné, lze je využít k identifikaci pacientů s vysokým rizikem readmise, kteří by tak měli největší prospěch z intervencí zaměřených na snížení 30denních readmisí. Budoucí intervence u všech pacientů, a zejména u těch s vysokým rizikem readmisí, mají potenciál snížit míru readmisí a související výdaje na zdravotní péči, stejně jako zlepšit morbiditu a mortalitu po transplantaci jater.