Medulární dutina

Dospělá klíční kost

Přes tyto skutečnosti není klíční kost považována za nezbytnou, protože totální resekce (klavikulektomie) vede k malému narušení funkce za předpokladu, že jsou konce svalů znovu připojeny (Copland, 1946; Gurd, 1947; Abbot a Lucas, 1954; Wood, 1986; Krishnan et al., 2007). Totální klavikulektomie může být užitečným záchranným postupem v klinických situacích, kdy není možné obnovit normální anatomii klíční kosti. U žokejů dochází k neúměrnému počtu zlomenin klíční kosti a dlouhá doba potřebná ke zhojení zlomeniny zpožďuje návrat k práci a k ježdění obecně. Kompletní chirurgická excize laterálního fragmentu nevede k žádné funkční ztrátě a žokej se může rychleji vrátit k práci bez obav z opakování takového zranění (Middleton a kol., 1995).

Vrozená absence klíčních kostí je vzácná a má tendenci vykazovat familiární tendenci. Pacient netrpí žádnou ztrátou síly v horní končetině a žádným omezením pohybu. Oboustranná absence klíční kosti má ve skutečnosti za následek hypermobilitu v této oblasti, takže ramena se mohou přiblížit ve střední čáře, když jsou paže přivedeny dopředu, a hranice lopatek se mohou překrývat, když jsou paže přivedeny dozadu (Carpenter, 1899; Schorstein, 1899; Bergsma, 1979). Za těchto okolností svaly, které by se normálně upínaly na kostěnou klíční kost, místo toho nacházejí ukotvení v šikmém vláknitém pásu.

Horní povrch je hladší než dolní a je převážně místem pro úpon svalů (obr. 9-2A). Svaly se zřetelně dělí na ty, které se upínají na mediální stranu kosti (sternocleidomastoid a pectoralis major), a na ty, které se upínají více laterálně (trapéz a deltový sval). Meziprostor (střední třetina), který je bez svalových úponů, byl anesteziology často využíván jako vhodné anatomické místo pro podání supraklavikulárního bloku brachiálního plexu (Bollini et al., 2006). Je to také místo vybrané pro odběr krve při nízkém žilním tlaku, protože podklíčková žíla v tomto místě nemůže kolabovat, protože je podepřena klíční kostí a jejími fasciálními obaly. Toto místo je také rozhodující pro jasné pochopení vzoru zlomenin, které se na této kosti vyskytují (viz níže). Na této ploše lze někdy nalézt rýhu mezi úponem trapézového a deltového svalu. Ta je způsobena žilní komunikací mezi hlavovou a zevní krční žílou a představuje embryologický pozůstatek dříve velkého žilního kanálu (Frazer, 1948).

Dolní plocha klíční kosti vykazuje dobře vyvinutá místa úponů pro svaly i vazy (obr. 9-2B). Na mediálním konci, vycházejícím z dolní plochy na přední okraj, se nachází kloubní faseta pro první kostní chrupavku. Ta je obvykle spojitá s kloubní plochou sterna, ale může vzniknout i zcela samostatná faseta, která byla popsána pouze u člověka, ačkoli její funkce není dosud zcela objasněna (Redlund-Johnell, 1986). Posterolaterálně od ní je zdrsněná plocha pro úpon velmi silného kostoklavikulárního (rombického) vazu. Ten je hlavním stabilizátorem klíční kosti a pevně váže její spodní plochu k prvnímu žebru a jeho kostní chrupavce. Uchycení klíčního vazu může být tak silné, že vytvoří hlubokou prohlubeň (rhomboidní jamku), kterou lze zjistit na rentgenových snímcích a která může být zaměněna s avaskulární nekrózou, osteomyelitidou měkkých tkání, jako je nádor (Pendergrass a Hodes, 1937; Shulman, 1941; Treble, 1988; Paraskevas et al., 2009) nebo syfilitickým gummatem (Steinbock, 1976). Romboidní jamka je také považována za užitečnou pro odhad pohlaví a věku u dospělých jedinců (Rogers et al., 2000; Prado et al., 2009).

Malý sternohyoidní sval se může upínat na zadní hranici rozšířeného hrudního kořene, ale zřídkakdy zanechává na kosti nějakou stopu. Velký prsní sval se táhne od předního okraje na spodní plochu a za ním leží podhřebenový sval, který zaujímá rýhu podél osy spodní plochy. Funkcí tohoto svalu je stabilizovat klíční kost při pohybech ramene (Cave a Brown, 1952). Podklíčkový sval nelze nahmatat kvůli jeho hluboké poloze, která může nahodile plnit ochrannou funkci, aby úlomky kominutivní zlomeniny nepronikly do podklíčkových cév (Ellis a Feldman, 1993). Zejména u fyzicky aktivních mladých mužů mohou šlachy podklíčkového svalu i svalu scalenus anterior způsobit občasnou obstrukci podklíčkové žíly. Odstranění prvního ze svalů situaci zmírňuje, přičemž funkční integrita pletence je narušena jen málo (McCleery et al., 1951).

Podklíčková rýha je ohraničena předním a zadním hřebenem, které se upínají na přední, resp. zadní vrstvu klavipectorální fascie. Šlachové křížení omohyoidního svalu je vázáno na zadní hřeben fasciálním závěsem, který je odvozen od hluboké lamely investující vrstvy hluboké krční fascie. Last (1973) předpokládá, že u plodu patří omohyoidní sval původně k páskové skupině infrahyoidních svalů, ale procesem migrace se jeho úpon posouvá laterálně podél klíční kosti, aby zaujal svou konečnou polohu v supraskapulárním zářezu. Pravdivost tohoto tvrzení je poněkud pochybná a nelze nalézt žádné další odkazy, které by se týkaly tak neobvyklé a rozsáhlé formy migrace svalu. Je však zajímavé, že všechny svaly sdílejí stejné fasciální omezení a stejné nervové zásobení (ansa cervicalis).

Klavikulární výživový otvor se obvykle nachází na zadní hranici v mediálních dvou třetinách, laterálně od místa maximální zadní konkavity. Počet nutričních foramen spojených s klíční kostí byl podrobně zkoumán, přičemž nejčastěji se uvádí dvojité foramen, následované jednoduchým foramen a poté trojitým nebo čtyřnásobným foramen (Murlimanju et al., 2011; Rai, 2014). To podporuje předchozí práce uvádějící variabilitu v počtu živných foramin spojených s klíční kostí (Parsons, 1916) a může mít určitý vztah k počtu primárních osifikačních center, která tvoří dřík (viz níže). Výživná tepna je odvozena od supraskapulární tepny, která prochází hluboko k dolnímu bříšku omohyoidního svalu. V dříku klíční kosti mohou být přítomny i další průduchy, které však procházejí přímo kostí (canaliculi claviculare). Vznikají průchodem nadklíčkových nervů, které se zachytí během raného vývoje kosti (Turner, 1874). Po výstupu z kosti pokračují nervy ve své dráze a zásobují kůži nad velkým svalem prsním.

Dalším podpůrným vazem klíční kosti je korakoklavikulární vaz na laterálním konci kosti (Cockshott, 1992; Haramati et al., 1994). Tento vaz se dělí na dvě části – konoidní část (ve tvaru kužele), která se táhne od korakoidního výběžku lopatky ke konoidnímu bulbu na spodní ploše klíční kosti, a trapézovou část, která prochází jako horizontálnější list od trapézové linie na korakoidním výběžku k trapézovému hřebenu na spodní ploše klíční kosti. Konoidální tuberkulus leží více vzadu a mediálně od trapézového hřebene a někdy může být těsně mediálně od tuberkulu patrná rýha označující průchod podklíčkové tepny (Ray, 1959). Mezi korakoidním výběžkem a klíční kostí může být kloub, i když není běžný (Lewis, 1959; Aiello a Dean, 1990; Nalla a Asvat, 1995). Je stejně zastoupen u mužů i žen a Kaur a Jit (1991) v rozsáhlé studii nezjistili, že by byl přítomen před 13. rokem věku. Místo pravého kloubu se může vyskytovat kostěná nebo chrupavčitá komunikace, a i když to zřídkakdy způsobuje příznaky, může dojít k určitému omezení pohyblivosti ramene v důsledku interference s volnou rotací lopatky (Liebman a Freedman, 1938; Chung a Nissenbaum, 1975; Chen a Bohrer, 1990). Cho a Kang (1998) zjistili, že kloub není přítomen u osob mladších 40 let, a naznačili, že jeho přítomnost významně koreluje s rostoucím věkem. Zajímavé je, že nezjistili žádnou významnou korelaci s velikostí lopatek a přítomností kloubu.

Deltový sval se upíná před trapézovým hřebenem a trapézový sval za ním. Mezi trapézovým hřebenem a úponem trapézového svalu se nachází hladká plocha kosti, která označuje místo, kde prochází nadhřebenový sval v těsné blízkosti klíční kosti, když se táhne od nadhřebenové jamky lopatky k velkému hrbolku kosti pažní. Tuto pozici může zaujímat subakromiální burza.

Mediální (sternální) konec klíční kosti má zhruba oválný tvar a může přesahovat na spodní plochu pro skloubení s první kostní chrupavkou (obr. 9-2C). Pouze spodní část sternální plochy je v kontaktu s manubriem, protože zbytek plochy vystupuje nahoru za hrudní kost do jugulární jamky. Kloub je synoviální s nitrokloubním fibrokartilaginózním diskem, který je pevně spojen kloubním pouzdrem a řadou silných vazů, což přispívá k pohyblivosti kloubu. Přední a zadní sternoklavikulární vazy podpírají příslušné strany kloubu, zatímco meziklavikulární vaz spojuje horní okraje obou klíčních kostí. V tomto vazu se mohou vyvinout nadklíčkové kosti (viz kapitola 8). Kostoklavikulární vaz je hlavní oporou tohoto kloubu a pevně spojuje dolní plochu klíční kosti s horní plochou prvního žebra a jeho kostní chrupavkou (Kennedy, 1949; Cave, 1961). Zejména díky pevnosti tohoto vazu dochází k vykloubení kloubu jen zřídka, ale pokud k němu dojde, pak bývá posunut dopředu (Salvatore, 1968). Po vykloubení dochází často k natržení kostoklavikulárního vazu, i když je nepravděpodobné, že by to mělo za následek dlouhodobé funkční poškození kloubu (Cyriax, 1919). Vykloubení tohoto kloubu může způsobit závažné komplikace včetně cévního postižení, které nemusí být ihned patrné, proto je zásadní včasná diagnóza a následná redukce vykloubení (Mirza et al., 2005).

Laterální konec klíční kosti může být buď úzký, nebo široký a spatulární vzhled a artikuluje s akromionálním výběžkem lopatky v akromioklavikulárním kloubu (obr. 9-2D) (Terry, 1934; Keats a Pope, 1988). Kloubní faceta má oválný tvar a je v porovnání s hrudní plochou malá. Kloub je synoviální povahy a může obsahovat také intraartikulární fibrokartilaginózní disk. Tento kloub je držen v poloze silným korakoklavikulárním vazem dole a mnohem slabším akromioklavikulárním vazem nahoře. V literatuře byl popsán neznámý mechanismus, při kterém může po poranění míchy vzniknout atraumatická osteolýza nejsilnější laterální strany klíční kosti (Roach a Schweitzer, 1997). Tento kostní stav (zkráceně AODC – atraumatická osteolýza distální části klíční kosti) byl rovněž popsán v souvislosti s hyperparatyreózou, progresivní systémovou sklerózou, revmatoidní artritidou a dokonce jako důsledek opakovaných činností spojených se stresem, jako je zvedání závaží (Madsen, 1963; Halaby a DiSalvo, 1965; Cahill, 1992). Dobrý přehled o tomto stavu podává Schwarzkopf et al. (2008).

Pohyb klíční kosti je pasivní a je vyvolán pohyby lopatky. Určitý pohyb na akromiálním konci má za následek opačný pohyb na sternálním konci, protože klíční kost působí jako houpačka, která je svázána dolů svým korakoklavikulárním vazem laterálně a kostoklavikulárním vazem mediálně (Inman et al., 1944). Tyto vazy spojují konce klíční kosti tak pevně, že nejčastějším poraněním je zlomenina, ke které zpravidla dochází na nejslabším místě, tj. mezi oběma vazy, v oblasti nechráněné úponem svalů a na rozhraní obou zakřivení dříku.

Jedná se o nejčastěji zlomenou kost skeletu a téměř 80 % všech zlomenin klíční kosti vznikne na rozhraní mediálního a laterálního segmentu, přičemž pouze 15 % zlomenin vzniká na laterálním a 5 % na mediálním konci (Neer, 1960; Allman, 1967; Rowe, 1968; Postacchini et al., 2002; Khan et al., 2009). Zlomenina obvykle vzniká po nepřímém násilí, jako je pád na nataženou ruku nebo pád na rameno. Po zlomenině není trapézový sval schopen udržet váhu končetiny a laterální úlomek je stlačen a tažen mediálně svaly teres major, latissimus dorsi a pectoralis major. Navzdory obtížím při znehybnění kosti se zlomenina zpravidla za všech okolností opět spojí, protože klíční kost vykazuje pozoruhodnou schopnost hojení (Ghormley et al., 1941). Hojení v místě zlomeniny je rychlé, u kojenců dochází ke spojení přibližně za 2 týdny, u dětí za 3 týdny, u mladých dospělých za 4-6 týdnů a u dospělých přibližně za 6 týdnů (Rowe, 1968). K nespojení po 4-6 týdnech dochází zřídka (Ghormley et al., 1941). Zlomeniny klíční kosti však nelze brát na lehkou váhu, protože mohou nastat různé komplikace, např. opožděné sjednocení, přetrvávající nesjednocení, chronická bolest, reziduální parestezie, lokální citlivost, změna funkce ramene v důsledku deformity nebo bolesti, částečná ztráta hybnosti ramene, syndrom hrudního vývodu, poranění hrudního kanálu, komprese podklíčkové tepny nebo žíly, trombóza nebo pseudoaneuryzma, pneumotorax, hemotorax, obrna brachiálního plexu, refraktura a smrt (Kitsis et al..), 2003). Přítomnost podklíčkového svalu zajišťuje, že ruptura velkých cév je po zlomenině vzácná, ačkoli se uvádí, že to byla příčina smrti, která byla uvedena u sira Roberta Peela, když byl shozen z koně v Hyde Parku (Evans, 2006).

Zlomeniny laterální končetiny představují téměř polovinu všech zlomenin klíční kosti, které se nespojí, ačkoli představují pouze asi 15 % zlomenin klíční kosti jako celku (Gurd, 1941; Neer, 1968). Toto nespojení může mít za následek resorpci laterálního fragmentu klíční kosti (Yochum a Rowe, 1987) a je obecně častější u starších osob (Robinson, 1998).

Těsná blízkost klíční kosti k důležitému axilárnímu nervově-cévnímu pouzdru může vést k řadě klinických syndromů. Bateman (1968) přirovnal klíční kost ke zúžení, které se nachází v přesýpacích hodinách, kde se struktury spojují do trychtýře, než se opět rozptýlí po obou stranách kosti. Shrnul, že supraklavikulární léze mají tendenci vést k neurologickým poruchám, zatímco kombinace neurologických a cévních poruch svědčí pro léze buď za klíční kostí, nebo v infraklavikulární oblasti.

Sternokostoklavikulární hyperostóza je klinický stav, který byl zjištěn téměř výhradně u Japonců. Její etiologie je nejistá, ale může být bakteriálního původu, protože se často vyskytuje ve spojení s pustulózou palmaris a plantaris (Beck a Berkheiser, 1954; Resnick a kol., 1981; Chigra a Shimizu, 1989). Zánětlivý proces trvá několik let a má období exacerbace následované remisí. Pacient se obvykle projevuje bolestí v horní části hrudníku a ramenního pletence. Radiologické vyšetření odhalí periostální a endostální hyperosifikaci hrudní kosti, klíčních kostí, horních žeber a okolních měkkých tkání. Chronický zánět vede k progresivní hyperostóze a případné osifikaci měkkých tkání. Po několika letech chronického zánětu může dojít ke splynutí sternoklavikulárních kloubů (Carroll, 2011). Při tomto stavu jsou klíční kosti často popisovány jako symetricky zvětšené a kyjovité.

Dospělá klíční kost má díky svému silnému obalu z kompaktní kosti tendenci úspěšně přežít inhumaci, a proto má určitou hodnotu při forenzním i antropologickém vyšetřování (Lin, 1991). Může být užitečná při určování pohlaví (Thieme a Schull, 1957; Iordanidis, 1961; Jit a Singh, 1966; Steel, 1966; Singh a Gangrade, 1968; Rogers et al., 2000; Frutos, 2002; Papaioannou et al., 2012), odhadu věku při úmrtí (Walker a Lovejoy, 1985; Kaur a Jit, 1990; Stout a Paine, 1992; Langley-Shirely a Jantz, 2010; Brough et al., 2013), odhad vzrůstu (Jit a Singh, 1956), rasové hodnocení (Terry, 1932), stanovení handicapu (Longia a kol., 1982; Steele a Mays, 1995) a identifikace osoby (Sanders a kol., 1972).

Klavikula je neobvyklá ještě v jednom aspektu. Obecně se uznává, že levá kost je v rámci jednoho jedince obvykle delší než pravá, i když pravá je obecně robustnější (Auerbach a Raxter, 2008). Mnoho autorů to přisuzuje různým faktorům včetně rozdílného zatížení, vazivové asymetrie nebo dominantní vaskularity. Mays et al. (1999) dospěli k závěru, že tato asymetrie je způsobena inhibicí podélného růstu v důsledku odchylky v mechanickém zatížení, zejména prostřednictvím axiální komprese.