Mohou magnety léčit depresi?

Sharon Gray* trpěla depresemi po většinu svého života. Poprvé jí byla diagnostikována ve 30 letech, ale domnívá se, že její deprese začaly mnohem dříve. Nyní 61letá policejní poručice ve výslužbě z Columbusu v Ohiu navštěvovala klinické psychology a psychiatry a po většinu posledních tří desetiletí užívala antidepresiva. Díky léčbě je podle svých slov funkční, ale stále trpí mírnými depresemi. V roce 2007, kdy zoufale hledala novou možnost, odletěla do Atlanty na terapii, která byla v té době ještě experimentální: transkraniální magnetickou stimulaci neboli TMS. Těsně za polovinou měsíční léčby „jsem zaznamenala něco, co jsem považovala za zázračné zlepšení,“ říká Grayová. „V úterý večer jsem šla spát s depresí a ve středu ráno jsem se probudila bez deprese.“

Na oslavu šla nakupovat šperky. Pokud to zní banálně, zamyslete se znovu: „

Následující rok, v roce 2008, schválil Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) TMS jako léčbu pro lidi s těžkou depresí, kteří nereagovali alespoň na jedno antidepresivum. Zpočátku agentura schválila pouze jeden přístroj TMS, nazvaný NeuroStar, který vyrábí společnost Neuronetics. V roce 2013 FDA schválila druhý přístroj, vyráběný společností Brainsway.

V letech, kdy FDA tuto terapii schválila, se po celé zemi objevují centra pro léčbu TMS. Pojišťovny pomalu začaly tuto neinvazivní, i když nákladnou léčbu hradit. Ohledně TMS však stále přetrvává spousta otázek, včetně toho, jak ji nejlépe provádět, kteří pacienti jsou nejlepšími kandidáty a dokonce i toho, co přesně zařízení v mozku dělá.

Přesto si terapie získává podporu pacientů i poskytovatelů duševního zdraví. „Myslím, že je to slibná léčba,“ říká doktor William McDonald, psychiatr z Emory University School of Medicine, který se podílel na klinických studiích, jež vedly ke schválení přístroje NeuroStar. „Jsem skeptik. Ale pokud bych měl výraznou depresi a selhala by mi jedna nebo dvě antidepresiva, musel bych o TMS uvažovat.“

Změna neuronových sítí

TMS obvykle provádí lékař nebo zdravotní sestra. Procedura zahrnuje neinvazivní přístroj umístěný proti pokožce hlavy. Přístroj vysílá krátké, ale intenzivní magnetické impulzy do mozku, kde generují elektrický proud. Impulzy jsou soustředěny nad levou prefrontální kůru, což je oblast, která často vykazuje abnormální elektrickou aktivitu u pacientů s depresí. Typický průběh terapie TMS zahrnuje 20 až 30 sezení, která se obvykle provádějí ve třech až pěti procedurách týdně po dobu čtyř až šesti týdnů. Celý kurz terapie s drahými přístroji může stát 6 000 až 12 000 dolarů. Během léčby zůstávají pacienti při vědomí a bdělí, sedí v křesle, zatímco lékař nebo zdravotní sestra přikládá přístroj k pokožce hlavy.

TMS se stala slibnou alternativou léčby pro přibližně 30 až 50 procent lidí s depresí, kteří dostatečně nereagují na antidepresiva. Jednou z možností, která se takovým pacientům běžně nabízí, je elektrokonvulzivní terapie (ECT), což je postup, při němž se do mozku vysílá elektrický proud, který vyvolá krátký záchvat. ECT je ve Spojených státech k dispozici již více než 70 let. ECT, která se podává několikrát týdně po dobu tří až čtyř týdnů, může být účinná při zmírňování závažné depresivní poruchy.

Má však některé významné nevýhody. Může způsobit zmatenost a ztrátu paměti. Navíc musí být podávána v anestezii, což s sebou nese určitá rizika a prodlužuje dobu přípravy a rekonvalescence každého sezení.

Grayová ECT vyzkoušela, ale její lékař léčbu přerušil poté, co u ní došlo k vážné ztrátě paměti. „Celé ty více než dva týdny si vůbec nepamatuji,“ říká. „Žiji sama a bylo to děsivé.“

TMS se naopak podává, když jsou pacienti při vědomí. „Sedíte v křesle, trvá to asi 30 minut a pak můžete vstát a odjet domů,“ říká McDonald. Vedlejší účinky jsou minimální; nejčastějšími stížnostmi jsou bolest hlavy a svalů. Ačkoli existuje malé riziko záchvatu, je údajně srovnatelné s rizikem záchvatů spojeným s léky proti depresi. Gray říká, že ve srovnání s EKT je „TMS procházka růžovým sadem.“

Ale stejně jako u antidepresiv a EKT není zcela jasné, jak TMS na mozek působí. „Teorie je taková, že když tato stimulace probíhá v levé čelní části mozku, šíří se do základních hlubších oblastí mozku, které se podílejí na regulaci nálady. Když ji provádíme opakovaně, normalizuje neuronální okruhy, které se podílejí na depresi,“ říká doktor Ananda Pandurangi, psychiatr z Virginia Commonwealth University School of Medicine.

Stejně jako EKT i TMS zřejmě resetuje systém. Ale namísto nastartování celého mozku, jak to dělá EKT, je magnetická terapie mnohem cílenější, říká doktorka Megan Schabbingová, psychiatrička z OhioHealth Riverside Methodist Hospital, která léčila Graye pomocí TMS. „To je nepochybně důvod, proč je tak dobře snášena,“ říká, „ale tato léčba poskytuje nový přístup k přeměně neuronových sítí.“

Reálné výsledky

Mark George, MD, neurolog/psychiatr na Lékařské univerzitě v Jižní Karolíně a editor časopisu Brain Stimulation, zkoumá využití TMS u depresí od počátku 90. let. V té době se podle něj většina neurologů domnívala, že stimulace mozku je úspěšná pouze v případě, že vyvolá záchvat, jako je tomu u EKT.

Ale George věřil, že jemnější elektrické proudy generované při TMS by mohly být také účinné, pokud by byly dodávány opakovaně. Říká, že malé změny se sčítají. Opakované cvičení může posílit slabý sval. A u deprese může být psychoterapie časem účinnou léčbou. „Můžete cvičit mozkové obvody tím, že přeškolíte své myšlení,“ říká George. „Víme, že opakované drobné změny systému mohou systém zlepšit.“

George byl spolupředsedou randomizované klinické studie TMS, kterou sponzoroval Národní ústav duševního zdraví. Do studie byli v letech 2004-2009 zařazeni pacienti s velkou depresivní poruchou rezistentní na léčbu. Po třech týdnech aktivní TMS nebo předstírané léčby byla všem pacientům nabídnuta další třítýdenní garantovaná TMS. Vědci zjistili, že ti, kteří podstoupili TMS, měli čtyřikrát vyšší pravděpodobnost dosažení remise ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili falešnou léčbu (Archives of General Psychiatry, 2010). Výsledky však byly poměrně skromné – asi 30procentní míra remise u TMS na konci celých šesti týdnů ve srovnání s možná 60procentní mírou u ECT, říká George.

Nyní se zdá, že TMS může být účinnější, než naznačovaly původní studie. Doktorka Linda Carpenterová, psychiatrička z Brown University School of Medicine, a její kolegové studovali TMS tak, jak se používá v reálném světě. Na 42 klinikách TMS ve Spojených státech zjistili, že u 58 % pacientů došlo ke zlepšení, včetně 37 % pacientů, kteří dosáhli úplné remise (Depression and Anxiety, 2012).

Anekdoticky se zdá, že mnoho lékařů je úspěšností léčby příjemně překvapeno. Zatímco studie sponzorovaná NIH zjistila, že přibližně u dvou z deseti pacientů došlo po TMS k remisi, George, Pandurangi a Schabbing tvrdí, že u pacientů, které léčili, zaznamenali vyšší míru remise. „Skutečně to předčilo má očekávání,“ říká Schabbing.

Nějaký rozdíl pravděpodobně způsobují přísné protokoly v klinických studiích. Účastníci studií museli v průběhu léčby TMS přestat užívat léky. Mohli pokračovat v psychoterapii, ale nemohli zvýšit frekvenci svých sezení.

Pacienti, kteří dostávají TMS v reálném světě, mají mnohem více možností, říká Pandurangi. Mohou pokračovat v užívání léků, na které mohli mít částečnou odpověď, a mohou navštěvovat terapeuty, kdykoli chtějí. Zdá se, že tyto možnosti zlepšují výsledky pacientů. „Kombinujeme vše, co máme k dispozici, aby se pacient cítil lépe,“ říká.“

Všechno je otázka

Přestože TMS slibuje úspěch, rozhodně to není žádný zázračný lék. U některých pacientů, kteří na TMS reagovali pozitivně, došlo k remisi trvající měsíce nebo dokonce roky, ale následná posilovací sezení každých několik týdnů nebo měsíců mohou pomoci zabránit recidivě.

Přibližně šest měsíců po neuvěřitelném zlepšení v roce 2007, říká Grayová, se její deprese začala znovu objevovat. Podstoupila druhý kurz, tentokrát na klinice v kanadském Vancouveru. I když se cítila lépe, její zlepšení bylo podruhé skromnější.

Grayová si drahou terapii zaplatila z vlastní kapsy a rychle vyčerpala své úspory na důchod. Další kolo si nemohla dovolit, a to ani poté, co se její deprese po několika měsících znovu objevily. „Tak jsem se trápila až do doby před několika lety, kdy jsem měla další hlubokou depresi,“ říká.

V té době už byla léčba schválena úřadem FDA. Přesto si Grayová musela během několika let podat několik žádostí, než její pojišťovna souhlasila s úhradou léčby. V roce 2014 nakonec podstoupila třetí kúru TMS. „Cítím se docela dobře,“ říká. „Za posledních pár týdnů jsem měla dvě dost špatné zprávy a nezhroutila jsem se.“

Nyní Grayová plánuje absolvovat udržovací kurz TMS zhruba každý měsíc v naději, že udrží její deprese na uzdě. Stále si není jistá, zda jí tato posilovací sezení zaplatí pojišťovna – a to není jediná věc, která zůstává ohledně udržovací TMS nejasná.

Francouzští vědci nedávno uvedli, že pacienti, kteří dostávali udržovací TMS, měli výrazně menší pravděpodobnost relapsu než ti, kteří posilovací sezení nedostávali (Journal of Affective Disorders, 2013). Studie však byla malá a nejlepší způsob podávání takové léčby není zdaleka vyřešen. „Protokoly pro udržovací boostery neexistují. Nic nebylo schváleno FDA, takže vymýšlíme vlastní protokoly,“ říká Pandurangi.

V podstatě dodává, že pokud jde o TMS, „téměř vše je otázkou“. Jaká je nejlepší frekvence a intenzita magnetického impulzu? Kolik léčebných procedur celkem by měli pacienti podstoupit, během kolika dnů nebo týdnů? Kam na pokožce hlavy by měl být proud nasměrován?

Výzkumníci jsou ještě daleko od vyladění této techniky, souhlasí George. „Všechny věci, které jsme dělali v prvních studiích, používaly dobré první přiblížení a ukázalo se, že to funguje,“ říká. „Bylo by však nemyslitelné, aby první přiblížení bylo zároveň nejlepším přiblížením.“

Existují určité důkazy, že záleží spíše na celkovém množství mozkové stimulace než na počtu kalendářních dnů strávených léčbou, říká George. V nedávné pilotní studii George a jeho kolegové testovali TMS jako léčbu pacientů hospitalizovaných během sebevražedné krize. Pacienti podstoupili devět léčebných procedur TMS během pouhých tří dnů. Nepociťovali žádné závažné vedlejší účinky rychlého průběhu léčby, říká George, a ti, kteří dostali TMS, vykazovali větší zlepšení již první den než kontrolní subjekty, které dostaly falešnou léčbu (Brain Stimulation, 2014).

„Velmi rychle se odnaučili sebevraždě,“ říká George – i když uznává, že k úplnému otestování tohoto přístupu je zapotřebí dalšího výzkumu a větších vzorků.

Přestože zůstává mnoho otázek, vědci, kteří zařízení studují, říkají, že je to cenný nástroj, na který by psychologové měli pamatovat, když posílají pacienty s obtížně léčitelnou depresí. „Psychologové by měli vědět, že je to dobrá možnost léčby pro pacienty, kteří nereagují na antidepresivní léky nebo je netolerují,“ říká Schabbing.

Spojit oheň, spojit dráty

Jak se magnetická stimulace mozku nadále testuje v reálném světě, vědci zvažují, zda její použití rozšířit. Psychoterapie a antidepresiva jsou pro mnoho lidí s depresí vysoce účinnou léčbou. Jsou také pohodlnější a levnější, takže je nepravděpodobné, že by se TMS stala léčbou první volby u depresí, které reagují na jinou léčbu. Má však potenciál pro léčbu jiných stavů.

Výzkumníci zjistili, že TMS by mohla být účinná například při léčbě vaskulární deprese po cévní mozkové příhodě (Archives of General Psychiatry, 2008). Jiní zkoumají TMS jako možnou léčbu poruch včetně schizofrenie, poruchy pozornosti s hyperaktivitou a posttraumatické stresové poruchy. „Po úspěchu u deprese téměř každý, kdo se zabývá léčbou mozkových onemocnění, přemýšlí o tom, zda by se nedala použít TMS,“ říká George.

Posud jsou však výsledky smíšené. „Jedinou výjimkou je léčba bolesti,“ říká George. Údaje naznačují, že TMS by mohla být užitečná při léčbě akutní bolesti i chronických bolestivých stavů, jako je fibromyalgie – ale doposud žádná společnost nepožádala o schválení FDA pro toto použití, dodává.

Vědci mezitím také zkoumají, jak zapojit pacienty, aby se maximalizovala účinnost TMS při léčbě deprese. „Existuje koncept, který říká, že ‚neurony, které střílejí společně, se spojují‘,“ říká George. Podle této teorie mohou být mozkové buňky vnímavější k léčbě, pokud jsou aktivně zapojeny do nějakého úkolu.

Předběžný výzkum například naznačuje, že pacienti mohou zaznamenat větší zlepšení, pokud dostávají TMS a současně podstupují kognitivně-behaviorální terapii, říká George. Pokud se tento směr výzkumu potvrdí, mohli by psychologové hrát důležitou roli tím, že budou poskytovat psychosociální terapii, zatímco pacienti budou na křesle TMS.

A TMS může být jen začátek. Vědci zkoumají další metody stimulace mozku, včetně pulzního ultrazvuku a optogenetické stimulace. Tento výzkum by mohl otevřít nové důležité cesty pro léčbu poruch nálady a duševních onemocnění, říká Pandurangi. „Je vzrušující sledovat, co bude následovat.“

Kirsten Weirová je novinářka v Minneapolisu.

*Není to její pravé jméno.