Mupirocin effective in short-term MRSA decolonization

Topical antibiotic effective choice for reduction of nasal carriage, transmission during outbreaks.

Issue: December 2007

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive an email when new articles are posted on .

Subscribe

ADDED TO EMAIL ALERTS

You’ve successfully added to your alerts. You will receive an email when new content is published.
Click Here to Manage Email Alerts

You’ve successfully added to your alerts. You will receive an email when new content is published.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

S nedávnými zprávami o úmrtí nebo významné nemocnosti způsobené MRSA mezi komunitní populací dospívajících se MRSA dostává široké pozornosti v laickém zpravodajství a lékařské literatuře. MRSA je již dlouho považována za významný patogen v institucionálním prostředí, zatímco role MRSA v komunitě jako významného patogenu roste. Dekolonizace může být u některých pacientů účinnou strategií ke snížení rizika infekce nebo přenosu.

Edward A. Bell

Přibližně 25 až 30 % dětské a dospělé populace je kolonizováno S. aureus. Kolonizováno může být více tělesných míst, přičemž nejhustěji jsou kolonizovány přední nares. Mezi další kolonizovaná místa na těle patří kůže, perineum, axila, rektum a vagina. U kojenců a malých dětí může být kolonizováno hrdlo. Některé děti a dospělí mohou zůstat kolonizováni po několik let. Osoby, které jsou kolonizovány nosem, mají běžně organismus na rukou, a mohou tak být zdrojem přenosu na ostatní. Zdravotničtí pracovníci kolonizovaní MRSA jsou známým zdrojem přenosu na dětské a dospělé pacienty. Kolonizace nosních dírek nebo kůže je rizikovým faktorem infekce po chirurgickém zákroku nebo u pacientů podstupujících hemodialýzu. Pacienti, kteří mají MRSA, jsou na tom často hůře než pacienti infikovaní Staphylococcus aureus citlivým na meticilin.

Výzkumníci nedávno publikované studie popisují význam onemocnění MRSA ve Spojených státech. Klevens a jeho kolegové hodnotili výskyt a rozšíření invazivního onemocnění MRSA v devíti amerických komunitách v roce 2005. Pozorovaných případů invazivního onemocnění MRSA (definovaného jako izolace MRSA z normálně sterilního místa na těle) bylo 8 987, což odpovídá míře výskytu 31,8 na 100 000 obyvatel. Nejvyšší výskyt byl zaznamenán u osob ve věku 65 let a starších (127,7 na 100 000). Incidence v dětské populaci zahrnovala (na 100 000): ve věku do 1 roku 23,1; ve věku 1 roku 3,8; ve věku 2 až 4 roky 2,4; a ve věku 5 až 17 let 1,4. Incidence v dětské populaci zahrnovala (na 100 000): ve věku do 1 roku 23,1; ve věku 1 roku 3,8; ve věku 2 až 4 roky 2,4; a ve věku 5 až 17 let 1,4. Celková míra výskytu invazivních onemocnění způsobených MRSA (31,8 na 100 000) je vyšší než kombinovaná míra výskytu onemocnění způsobených pneumokoky, streptokoky skupiny A, meningokoky a Haemophilus influenzae v roce 2005. Většina případů byla způsobena MRSA spojeným se zdravotní péčí (85 %), 58,4 % případů bylo komunitních a 26 % nemocničních. CA-MRSA tvořily 13,7 % z celkového počtu případů. Nejčastěji identifikovanými rizikovými faktory pro infekci vzniklou v komunitě a v nemocnici byly hospitalizace nebo operace v anamnéze, pobyt v dlouhodobé péči a infekce nebo kolonizace MRSA. Ačkoli se tedy většina případů invazivní MRSA vyskytla u pacientů se známými rizikovými faktory, onemocnění se vyskytlo i u pacientů bez zjištěných rizikových faktorů.

Opatření ke snížení přenosu MRSA a rizika infekce jsou často obtížně proveditelná.

Strategie pro snížení přenosu MRSA, infekce

Tyto strategie zahrnují časté mytí rukou, řádné čištění ran a nesdílení osobních předmětů (např. ručníků nebo holicích strojků). Byly zveřejněny strategie, které je třeba zavést ve zdravotnických zařízeních. Strategie pro snížení rizika infekce a onemocnění v komunitním prostředí jsou méně jasné a nejsou dobře definované.

Dekolonizace MRSA je jednou ze strategií, která byla vyhodnocena. Publikované studie metod dekolonizace MRSA hodnotily její úlohu při snižování kolonizace MRSA, prevenci infekcí a kontrole epidemií. Většina studií hodnotila dospělou populaci a poměrně málo jich zahrnovalo děti.

Bylo publikováno několik studií metod kontroly infekce a přenosu ohnisek MRSA v kojeneckých ústavech nebo na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče.

Byly studovány různé prostředky k dekolonizaci MRSA u jednotlivců. Nejčastěji hodnoceným místem dekolonizace jsou nares. Některé studie se pokoušely dekolonizovat i jiná místa na těle. Nejčastěji se hodnotí lokálně aplikované látky, ačkoli některé studie navíc hodnotily systémová antibiotika jako prostředek k dekolonizaci MRSA. Jako léčba pro dekolonizaci extranazální MRSA byly doporučeny omývání těla nebo koupele s lokálními antiseptiky, jako je chlorhexidin nebo bělidlo. Tyto metody nebyly dobře vyhodnoceny (tj. málo publikovaných kontrolovaných studií) a přínos jejich použití není jasný. Ačkoli systémová antibiotika mohou nabízet výhody oproti lokální aplikaci antibiotik pouze do nosních dírek, je třeba je vyvážit rizikem systémových nežádoucích účinků a rezistence.

Mupirocin (Bactroban Nasal mast, GlaxoSmithKline) je nejčastěji hodnocenou lokální látkou. Je označen pro použití u pacientů ve věku 12 let a starších a u zdravotnických pracovníků ke snížení rizika infekce a jejího přenosu během institucionálních epidemií. Mupirocin je lokálním antibiotikem volby pro dekolonizaci, protože je pro toto použití velmi účinný; dekolonizaci MRSA z předních nosních dírek lze očekávat u 90 % až 100 % osob.

Bylo prokázáno, že mupirocin je účinnější než lokálně aplikovaný bacitracin a stejně účinný jako některé systémové režimy.

Důležité je rozlišovat termín „dekolonizace“ a „eradikace“, protože dekolonizace MRSA bude pravděpodobně krátkodobá (při jednorázovém použití mupirocinu). Jen málo studií hodnotilo schopnost mupirocinu vést k dlouhodobé (roční nebo delší) dekolonizaci MRSA. Při hodnocení dekolonizace zdravotnických pracovníků studie ukázaly, že méně než 50 % zůstalo po jednom roce bez nosního nosičství MRSA.

Ve studiích byla při použití k dekolonizaci nebo prevenci infekce zaznamenána rezistence na mupirocin, ačkoli není běžná. Byl identifikován gen kódující vysokou úroveň rezistence vůči mupirocinu. Přestože mupirocin může být vysoce účinný při krátkodobé eliminaci nosní kolonizace MRSA, jeho rutinní používání se nedoporučuje.

CCDC nedoporučuje rutinní používání mupirocinu k dekolonizaci. Použití mupirocinu by mělo být omezeno na použití v ohniscích nákazy nebo v jiných situacích s vysokou prevalencí. Plošné použití mupirocinu je kompenzováno nutností sledovacích kultur k identifikaci kandidátů na dekolonizaci, pravděpodobností rekolonizace a možností vzniku rezistence. Zdravotničtí pracovníci identifikovaní jako zdroj přenosu MRSA by měli být léčeni mupirocinem. Zdravotničtí pracovníci kolonizovaní MRSA, kteří však nebyli epidemiologicky spojeni s přenosem, léčbu nevyžadují.

Ačkoli nosní mupirocin může účinně vést k přechodné dekolonizaci MRSA, nejdůležitější je snížení rizika infekce a onemocnění. Výzkumníci několika studií (všechny u dospělé populace) hodnotili vliv dekolonizace na infekci. Laupland a Conly nedávno provedli přehled literatury o schopnosti mupirocinu zabránit infekci dekolonizací MRSA aplikovaného nosem. Hodnotili šestnáct kontrolovaných studií. Míra infekce se v těchto studiích celkově mupirocinem nesnížila. Určité důkazy o snížení infekce však byly prokázány u vybraných populací.

U chirurgických pacientů kolonizovaných MRSA mupirocin významně snížil výskyt nozokomiálních infekcí způsobených S. aureus. Měsíční aplikace (pětidenní kurzy) mupirocinu u pacientů podstupujících kontinuální ambulantní peritoneální dialýzu vedla ke snížení infekcí v místě katétru způsobených S. aureus, ačkoli celková míra infekcí nebyla snížena (což naznačuje, že jiné organismy mohou nahradit infekční patogeny).

V malé studii dospělých s nosní kolonizací MRSA byl měsíčně podáván mupirocin (pětidenní kurzy) ve snaze snížit počet opakujících se kožních infekcí. Mupirocin byl pro toto použití účinný ve srovnání s placebem. Výzkumníci tohoto přehledu literatury dospěli k závěru, že rutinní používání mupirocinu k prevenci infekcí nemá oporu v současné literatuře. Mezi osoby, u nichž je větší pravděpodobnost, že budou mít z mupirocinu prospěch, patří osoby s vysokou mírou nosní kolonizace MRSA, u nichž dochází k akutnímu onemocnění (např. chirurgičtí pacienti nebo pacienti s úrazem hlavy).

Závěry

Jelikož je MRSA stále více považována za příčinu významné morbidity ve zdravotnických zařízeních i v komunitě, je důležité zvážit úlohu dekolonizačních strategií. Mupirocin, nejčastěji studovaný prostředek, může být účinný při snižování nosního nosičství MRSA a omezování přenosu během epidemických situací. Při použití k dekolonizaci MRSA nebyla doba trvání dekolonizace dobře vyhodnocena a některé důkazy naznačují, že míra opětovné kolonizace je vysoká.

Úloha mupirocinu pro skutečné snížení infekce způsobené MRSA nebyla kontrolovanými studiemi jasně prokázána. Existují určité důkazy, že určité podskupiny pacientů mohou mít z použití mupirocinu prospěch. Úloha mupirocinu v endemické pediatrické populaci pro prevenci infekce je méně jasná. Přestože používání mupirocinu může mít u některých pacientů a zdravotnických pracovníků prospěšnou roli při kontrole infekce MRSA, používání dalších postupů kontroly infekcí je velmi důležité a nelze je podceňovat.

Další informace:

• Edward A. Bell, PharmD, BCPS, je profesorem farmaceutické praxe na Drake University College of Pharmacy a klinickým specialistou v Blank Children’s Hospital, Des Moines, Iowa.
• Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA. 2007;298:1763-1771.
• Bancroft EA. Antimikrobiální rezistence: Nejen pro nemocnice. JAMA. 2007;298:1803-1804.
• Laupland KB, Conly JM. Léčba kolonizace Staphylococcus aureus a profylaxe infekce lokálním intranazálním mupirocinem: přehled založený na důkazech. Clin Infect Dis. 2003;37:933-938.
• Chen SF. Dekolonizace Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:79-80.
• Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html. Updated June 22, 2007. Accessed Nov. 20, 2007.
• Management of multidrug-resistant organisms in healthare settings. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf. Accessed Nov. 20, 2007.