Náhle vzniklá bolest kyčlí se přes noc zhorší u zdravého dítěte

Běžně aktivního šestiletého chlapce zastaví bolest bez zjevné příčiny.

Šestiletý Jason byl přiveden do ordinace rodinného lékaře s počínající bolestí kyčle během předchozích 24 hodin. Na mírnou bolest si začal stěžovat již předchozí noc. Ráno, když se probudil, byla bolest mnohem silnější a nebyl schopen nést žádnou váhu na levé noze. Jeho matka uvedla, že až donedávna byl normálně aktivní, hrál si, běhal a skákal na trampolíně. Nebyl zaznamenán žádný konkrétní úraz nebo zranění. Popřel bolest jakéhokoli jiného kloubu.

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Jason byl dobře vyvinutý muž s mírnými potížemi způsobenými sekundárně bolestí. Jeho teplota byla 99,7 °C. V oblasti levého kyčelního kloubu nebyl patrný žádný zevní otok, deformace ani změna barvy. Jakýkoli pokus o pohyb v kyčli mu však byl velmi nepříjemný a bolest značně omezovala jeho rozsah pohybu. Když byl požádán, aby lokalizoval místo, kde pociťuje maximální nepohodlí, ukázal na proximální až střední část stehna. Na zbývající části nohy nebyla patrná žádná deformace, otok ani bolest při pohybu.

Plainový rentgenový snímek levého kyčelního kloubu byl negativní z hlediska jakýchkoli abnormalit. Laboratorní vyšetření odhalilo rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) 45 mm/hod a počet WBC 16 100/µl. Zvažované diferenciální diagnózy zahrnovaly přechodnou synovitidu, zánětlivou artropatii nebo sepsi kyčelního kloubu či související infekce.

Kombinace Jasonových klinických nálezů spolu s teplotou >99ºF a ESR >20 ukazovala na infekční etiologii, například septickou artritidu nebo tvorbu abscesu. Nařídili jsme mu magnetickou rezonanci stehna, která odhalila 8cm oblast otoku dřeně v oblasti střední části stehenní kosti odpovídající abscesu (obrázek 1).

ASPIRACE ABSESU

Na základě výše uvedených vyšetření byl pacient převezen na operační sál a podstoupil aspiraci abscesu v levém stehně. Při kultivaci z aspirátu vyrostl zlatý stafylokok rezistentní vůči meticilinu (MRSA), který byl citlivý na klindamycin. Jasonovi byla nasazena kapačka s klindamycinem a byl propuštěn domů s periferně zavedeným centrálním katétrem (PICC) na čtyřtýdenní léčbu. Během několika dní se normálně pohyboval bez bolesti a měl plný rozsah pohybu v kyčli.

Úzdravu našeho mladého pacienta zkomplikovala infekce PICC linky Enterobacter aerogenes, která si vyžádala další hospitalizaci, odstranění linky a další tři týdny léčby trimethoprimem/sulfametoxazolem a rifampicinem. Zbytek rekonvalescence probíhal bez komplikací. Vrátil se k běžnému aktivnímu způsobu života bez jakýchkoli funkčních omezení.

DISKUSE

Většina poskytovatelů zdravotní péče si je dobře vědoma výskytu komunitně získaného MRSA na území Spojených států. Spektrum infekcí sahá od běžných povrchových infekcí kůže a měkkých tkání až po hlubší infekce, jako je pneumonie a osteomyelitida.

K cestám infekce patří hematogenní šíření z infekcí horních cest dýchacích a přímé šíření z přilehlých měkkých tkání a úrazů. Zdroj Jasonovy infekce nebyl zjištěn, ale vzhledem k absenci úrazu se jako nejpravděpodobnější viník jeví infekce horních cest dýchacích. Tento případ zdůrazňuje význam zvýšeného indexu podezření na hlubší infekce související s MRSA, a to i u dříve zdravých pacientů.

Po incizi a drenáži je léčba abscesu a osteomyelitidy založena na výsledcích kultivačního vyšetření a vyšetření citlivosti, přičemž nejúčinnějšími antibiotiky u pacientů s hlubokými infekcemi jsou vankomycin a klindamycin.

Trimethoprim/sulfametoxazol je sice účinný při léčbě infekcí kůže a měkkých tkání, ale u hlubokých infekcí je mnohem méně účinný.

Dr. McElhannon je docentem rodinného lékařství v nemocnici Scott and White Hospital and Clinics, Texas A&M University System Health Science Center v Temple, Tex.

Z vydání časopisu Clinical Advisor z 30. ledna 2008