Nefrolitiáza

8 listopadu, 2021admin

I. Co by měl vědět každý lékař

Kameny složené z fosforečnanu vápenatého nebo šťavelanu vápenatého tvoří 85-90 % ledvinových kamenů ve Spojených státech. Tyto kameny vznikají vysrážením vápníku v moči a jejich vznik je dáván do souvislosti s hyperkalciurií, stravou s vysokým obsahem soli, obezitou, hypertenzí, cukrovkou, genetickými faktory a faktory životního prostředí. Kyselina močová, cystin a struvitové kameny se častěji vyskytují u osob, které mají základní onemocnění nebo rizikové faktory.

Více než 50 % pacientů s ledvinovými kameny má příbuzného prvního stupně s ledvinovými kameny. Studie dvojčat ukazují, že genetika významně mění riziko.

II. Potvrzení diagnózy: Jste si jisti, že váš pacient má nefrolitiázu?

Definitivní diagnóza nefrolitiázy vyžaduje, aby byl na zobrazovacích metodách viditelný ledvinový kámen nebo aby byl identifikován v moči při močení. Pokud není kámen nikdy izolován k analýze, žádné rizikové faktory neukazují na alternativní etiologii a pokud je radiologické vyšetření konzistentní (z hlediska radiodenzity kamene), většina prvních idiopatických ledvinových kamenů jsou kameny na bázi vápníku.

A. Anamnéza část I: Rozpoznání vzorů

U pacientů, kteří mají bolesti připomínající ledvinovou koliku, by měla být odebrána kompletní anamnéza s důrazem na rizikové faktory a indicie pro případné základní patologie nebo predispozice k onemocnění ledvin (uvedené níže). Zjištění, zda se u pacienta již dříve vyskytly epizody renální koliky, pomůže určit, zda se jedná o opakovanou nebo první nefrolitiázu. Je důležité se zeptat na anamnézu záhadných bolestí v boku nebo příznaků podobných renální kolice, které nemusely být jako takové rozpoznány.

Mezi predisponující rizikové faktory nefrolitiázy, které by měly být vyšetřeny, patří např:

Bowel disease or resection
Bariatric surgery, especially gastric bypass procedures
First stone occurring in childhood or adolescence
History of recurrent urinary tract infection
History of prior stones in the family, especially first degree relatives
Gout
Renal structural anomalies
Bone fractures
Chronic kidney disease
Large intake of vitamins C or D
Calcium supplements
Acetazolamide or other carbonic anhydrase inhibitors
Topiramate
Dehydration due to a hot environment, vigorous physical activity, lack of fluid intake
High sodium intake – prepared foods
Eating disorders – laxative use, vomiting
Unusual diets – high protein diets

Location specific pain

Nephrolithiasis presentation differs slightly based on location. Kameny v ureteropelvické junkci mohou způsobovat hlubokou bolest v boku bez vyzařování do pánve; bolest může být sekundární v důsledku distenze ledvinné kapsuly. Kameny v ledvinné pánvičce mohou mít přidružený nejasný dyskomfort v kostovertebrálním úhlu nebo mohou být asymptomatické. Kameny usazené v močovodu často vedou ke spasmu močovodu, který klasicky způsobuje hlubokou kolikovitou bolest v boku vyzařující do ipsilaterálního boku nebo břicha, často spojenou s nevolností a/nebo zvracením. Alternativně může být bolest konstantní povahy. U většiny pacientů se vyskytuje mikroskopická nebo makroskopická hematurie způsobená drážděním močovodu nebo ledvinné pánvičky. renální kolikové bolesti často začínají v noci nebo v časných ranních hodinách, někdy budí postiženého ze spánku a jejich intenzita se zvyšuje v průběhu 30 min až 6 hodin. Fáze maximální intenzity obvykle trvá jen několik hodin, během nichž se pacient může dostavit na pohotovost, i když tato fáze může trvat až 12 hodin. Bolest často náhle ustoupí, když kámen přejde do močového měchýře a přestane dráždit močovody. Průměrná doba do odchodu kamene se však může pohybovat v řádu dnů; studie prokázaly průměrnou dobu odchodu kamene 8 dnů u kamenů o velikosti 2 mm a 22 dnů u kamenů o velikosti 4-6 mm.

Typy kamenů

Idiopatické vápenaté kameny se obvykle poprvé objeví ve věku 20 až 50 let. Kameny kyseliny močové obvykle začínají po 50. roce věku, i když mohou začít kdykoli, pokud jsou spojeny s malignitou, onemocněním buněčného obratu nebo u dětí s genetickými poruchami ovlivňujícími metabolismus purinů. U cystinových kamenů je průměrný věk vzniku 12 let, protože většinu těchto kamenů způsobují dědičné metabolické poruchy.

B. Historie 2. část: Prevalence

Břišní kameny jsou v americké populaci stále častější. Za posledních 30 let se prevalence zvýšila z 3,8 % populace v roce 1980 na současných 8,8 %, tedy na jednoho z jedenácti obyvatel USA (převzato z údajů z let 2007-2010). Celoživotní riziko vzniku ledvinových kamenů bylo v USA naměřeno u 10,6 % mužů a 7,1 % žen. Nehispánští běloši, muži a osoby s cukrovkou a obezitou vykazují vyšší míru výskytu ledvinových kamenů než ženy, černoši, Hispánci nebo zdravější protějšky.

V celosvětovém měřítku se zdá, že prevalence od roku 1970 stoupá, což může být sekundárně způsobeno posunem ve stravování směrem k vyššímu příjmu sodíku, zvýšenému příjmu živočišných bílkovin a zvýšenému příjmu kukuřičného sirupu s vysokým obsahem fruktózy podporujícímu obezitu, která je známým rizikovým faktorem vzniku nefrolitiázy. Nejvyšší prevalence zaznamenaná na celém světě byla u pracovníků uranového průmyslu ve východním Tennessee (18,5 %) a u dospělých v severním Thajsku (16,9 %).

C. Historie Část 3: Konkurenční diagnózy, které mohou napodobovat nefrolitiázu

Břišní kolika může napodobovat alternativní stavy. Zvážení lokalizace příslušné bolesti může pomoci při vypracování diferenciální diagnózy.

Kalkule umístěné v blízkosti ledvinné pánvičky nebo v ní obvykle způsobují bolest v bederní oblasti nebo v boku, která může být podobná bolesti při cholecystitidě, cholangitidě nebo biliární kolice na pravé straně nebo peptické vředové chorobě nebo akutní pankreatitidě na levé straně. Bolest v boku s hematurií a citlivostí kostovertebrálního úhlu je rovněž znepokojující pro pyelonefritidu a nezřídka se tyto problémy vyskytují současně.

Kameny ve středním močovodu způsobují bolest, která vyzařuje dopředu a kaudálně a může být zaměněna za divertikulitidu nebo radikulární bolest nervů z útlaku obratlů na obou stranách nebo za apendicitidu, pokud je na pravé straně. U starších pacientů, kteří mají nejasnou bolest ve střední části břicha, by se mělo uvažovat o aneuryzmatu břišní aorty. Kameny v distálním močovodu mohou způsobovat bolest vyzařující do třísel, varlat nebo velkých stydkých pysků, pokud kámen dráždí ilioinguinální nebo genitofemorální nervy. To může imitovat pánevní zánětlivé onemocnění, infekce močových cest, epididymitidu nebo jiná onemocnění varlat.

Jakmile se kámen dostane do močového měchýře, bolestivá epizoda u pacienta obvykle rychle odezní, během 30 minut až několika hodin, i když občas, pokud je v močovém měchýři přítomen velký kámen, pacient popisuje polohovou retenci při močení, protože kámen vytvoří uretrální blokádu.Pokud je stále velké podezření na ledvinovou koliku, měla by být provedena další anamnéza, zobrazovací a laboratorní vyšetření ke zhodnocení možných kalciumfosfátových, kalciumoxalátových, cysteinových, močových nebo struvitových kamenů.

D. Nálezy z fyzikálního vyšetření

Všeobecně jsou při diagnostice nefrolitiázy užitečnější anamnéza, laboratoře a zobrazovací metody než fyzikální vyšetření. Je však třeba upozornit na několik klíčových bodů.

Vitální příznaky během epizody ledvinové koliky mohou ukazovat na hypertenzi a tachykardii, pacienti by však neměli být febrilní. Fever may suggest UTI, pyelonephritis or even pyonephrosis if kidney is obstructed.
Patients with nephrolithiasis usually appear to be moving around on the bed or pacing, rather than immobile. Peritoneal signs should be absent.
Nausea and vomiting are common.
Patients may complain of testicular pain, but testicular exam should not be remarkable or show tender testicles.
If patient is older with unclear etiology of abdominal pain, assess for abdominal aortic aneurysm.

E. What diagnostic tests should be performed?

Non-contrast computed tomography (CT) of the abdomen is the gold standard.
Plain film radiography can diagnose many stones.

See imaging section for further details.

What laboratory studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Při ledvinové kolice by počáteční laboratorní vyšetření mělo zahrnovat kompletní krevní obraz (k posouzení infekce), sérové chemické testy (k posouzení dehydratace, odchylky od zvracení nebo zhoršené funkce ledvin) a vyšetření moči. Rozborem moči z první AM moči lze posoudit pH (>7,0 indikuje organismus štěpící močovinu, což souvisí se struvitovými kameny) a hematurii, pyurii nebo známky infekce. Odstřeďte moč na sediment a zkontrolujte přítomnost krystalů, abyste odlišili krystaly oxalátu vápenatého, cysteinu a kyseliny močové.

Kromě základního chemického panelu by se u osob, které poprvé tvoří kameny, měl vyhodnotit sérový vápník a fosfor pro screening renální tubulární acidózy (nízký sérový bikarbonát se zvýšeným pH moči), hyperparatyreózy a hyperfosfaturie.

Nejdůležitější je vyhledat síťku a požádat pacienta, aby se vymočil do síťky a zachytil všechny kameny, které mohou během epizody projít. Analýza kamenů provedená na kameni vyloučeném při močení (zachyceném například v síťce) by poskytla definitivní údaje, které by pomohly určit léčbu. Někdy mohou tuto diagnostickou informaci poskytnout i krystaly z močového sedimentu.

Pokud se u pacienta ledvinové kameny opakují nebo je zjištěn kámen, který není na bázi vápníku, nebo má pacient velký zájem, mělo by být provedeno další metabolické vyšetření. To by mělo zahrnovat posouzení přesycení moči pomocí 24hodinového sběru moči za účelem měření objemu moči, pH, vápníku, oxalátu, kyseliny močové, citrátu, sodíku, draslíku a kreatininu (normální hodnoty jsou uvedeny níže). Toto vyšetření může naznačit pravděpodobnost recidivy. Vyšetření systémových onemocnění by se však mělo řídit anamnézou, fyzikálním nálezem nebo abnormálními vstupními laboratorními testy (uvedeny níže).

Krevní testy, které mohou být užitečné při hodnocení nefrolitiázy (normální rozmezí):

Vápník (8.3-10.3 mg/dl)
Phosphate (2.5-5.0 mg/dl)
Creatinine (0.6-1.2 mg/dl)
Bicarbonate (20-28 mmol/liter)
Chloride (95-105 mmol/liter)
Potassium (2.5-5.0 mmol/liter)

Urine studies that may be helpful (normal ranges):

24-hour urine studies (normal ranges)
Urine volume (>1.5 liter/day)
Creatinine (20-25 mg/kg in men; 15-20 mg/kg in women)
Urea (g/day multiplied by 6.25/weight in kg = estimated protein intake; 0.8-1.0 g/kg per day)
Calcium (<300 mg/day in men; <250 mg/day in women; <140 mg/g creatinine per day)
Oxalate (<40 mg/day)
pH (5.8-6.2)
Phosphate (500-1500 mg/day)
Citrate (>450 mg/day in men; >550 mg/day in women)
Uric acid (<800 mg/day in men; <750 mg/day in women)
Sodium (50-150 mmol/day)
Potassium (20-100 mmol/day)
Magnesium (50-150 mg/day)
Sulfate (20-80 mmol/day)
Ammonium (15-60 mmol/day)
Spot urine protein level
Cystine (cyanide nitroprusside test; negative result indicates cystine <75 mg/liter)

Certain lab abnormalities indicate metabolic risks for renal stones, and an opportunity for primary prevention from further nephrolithiasis. Patients can be treated with regimens to decrease the risk of future renal stones.

What imaging studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Nekontrastní počítačová tomografie (CT) břicha má >95% senzitivitu a specificitu pro odhalení nejen ledvinových kamenů, ale i jejich velikosti, počtu a umístění, pokud má pacient trvalé příznaky. CT dokáže na základě radiodenzity odlišit kameny na bázi kyseliny močové od kamenů na bázi vápníku, dokáže zobrazit všechny typy ledvinových kamenů a identifikovat hydronefrózu. Aby se snížily dávky záření u osob opakovaně tvořících kameny, které mohou podstoupit více CT vyšetření, nabízejí některá pracoviště pro detekci kamenů CT s nízkou dávkou záření (low-dose stone-protocol CT).

Rentgenografie ledvin/močovodu/měchýře (KUB) na plátně je vynikajícím vyšetřením pro kalcium oxalátové a kalcium fosfátové kameny, kameny kyseliny močové a cysteinové kameny jsou však radiolucentní a nezobrazí se. Struvitové kameny mohou být různě radiolucentní nebo radioprůhledné. Celková senzitivita a specificita prostých rentgenových snímků při diagnostice ledvinových kamenů je 45-59 % (senzitivita), resp. 71-77 % (specificita). Toto vyšetření může být cenné pro sledování známých radiopáskových kamenů, zejména proto, že ve srovnání s CT minimalizuje záření a je levné, ale neumožňuje vyloučit nefrolitiázu, pokud není vidět žádný kámen.

Ultrazvuk ledvin má celkovou senzitivitu 70 % a specificitu 94 % pro detekci ledvinových kamenů. Méně užitečný je při hodnocení horního močovodu, který je nejpravděpodobnějším místem výskytu symptomatických kamenů. Test eliminuje záření, proto může být užitečný jako screeningový test první volby, pro sledování radiooptických kamenů, pokud je známa jejich lokalizace, nebo pro hodnocení těhotných pacientek. Má dobrou citlivost pro hodnocení hydronefrózy.

F. Nadměrně využívané nebo „zbytečné“ diagnostické testy spojené s touto diagnózou

Pokud má pacient jediný, izolovaný idiopatický vápenatý kámen bez dalších kamenů na prostém snímku/CT, bez anamnézy předchozích kamenů a bez znepokojivých rizikových faktorů (pacient má jednu ledvinu, pacient má výrazné elektrolytové abnormality), není nutné žádné další vyšetření nad rámec základního vyšetření krve a moči navrženého výše.

III. Výchozí management

Management bude zahrnovat nejprve zhodnocení urgentních komplikací nefrolitiázy, poté řešení bolesti a zvážení dalších léků, které lze použít k aktivní expulzivní terapii. Urolog by měl být konzultován v komplikovaných případech, jako je větší kámen (větší nebo roven 6 mm), u kterého je méně pravděpodobné, že spontánně odejde, infekce močových cest s obstrukcí a v případě, že pacient bude potřebovat okamžité sledování. V komplikovaných případech lze zvážit přijetí (viz Okamžité řešení). Nakonec je třeba před propuštěním řešit prevenci nefrolitiázy.

A. Okamžité řešení

Vyšetřete, zda nedošlo k urgentním komplikacím nefrolitiázy. Urolog by se měl zapojit do péče, pokud je přítomna některá z těchto komplikací:

Infekce močových cest – často spojená s nefrolitiázou. Zvažte podání antibiotik, pokud mají pacienti známky nebo příznaky infekce močových cest, jako je abnormální vyšetření moči, horečka, leukocytóza. Před použitím antibiotik odeberte kultivaci moči s vědomím, že pokud je infekce proximálně od obstrukčního kamene, kultivace nebude vždy pozitivní.
Obstrukce odtoku ledviny způsobená kameny nebo pyonefrózou – ačkoli se vedou diskuse o tom, zda infuzní tekutiny mohou obturované ledvině uškodit zvýšením preloadového tlaku, pokud je objemový stav nízký (což je častý případ, pokud byl pacient nevolný nebo zvracel), infuzní tekutiny a prevence dehydratace jsou pro perfuzi obturované ledviny rozhodující.
Refractory pain – see pain management pathway below.
Acute Renal Failure – if present, attempts should be made to avoid further renal damage by avoiding contrast-induced nephropathy (especially in setting of azotemia) and reno-toxic medications, identifying high risk patients such as those with one functional kidney, diabetes, dehydration or multiple myeloma.

The below complications typically require admission to the hospital:

Infected hydronephrosis – a UTI proximal to the obstructing stone
One functional kidney
Immunocompromised status
Pregnancy
Extravasated perinephric urine
Nausea/vomiting or pain that cannot be managed outpatient, usually in stones >5 mm

Pain management

Mild pain

Acetaminophen and observation can be adequate for small stones.

Střední nebo silná bolest

Parenterální nebo perorální opiáty, NSAID a antiemetika lze v těchto případech použít samostatně nebo v kombinaci. Při dávkování parenterálních narkotik mějte na paměti, že renální kolika je jedním z nejbolestivějších lidských stavů a také to, že předávkování způsobuje respirační depresi, sedaci, zácpu a nevolnost/zvracení.

Nesteroidní protizánětlivé léky

Ketorolak je jediným intravenózním NSAID schváleným pro použití; k dispozici jsou intranazální nebo perorální formy ketorolaku, i když pro renální koliku jsou méně prozkoumané. Ketorolac poskytuje účinnou úlevu od bolesti s menší sedací než opiáty, i když může mít zvýšené riziko u pacientů s vředovou chorobou, selháním ledvin nebo krvácením z gastrointestinálního traktu.

Ketorolac: 30-60 mg IM nebo 30 mg IV úvodní dávka, následovaná 30 mg IV nebo IM každých 6-8 hodin. Snižte na 15 mg u pacientů >starších 65 let.

Morfin

Morfin je běžnou volbou (meperidin způsobuje větší nevolnost/zvracení a je kontraindikován při poruše funkce ledvin).

Morfin:

Metoklopramid

Metoklopramid je jediné antiemetikum, které bylo studováno u renální koliky, a proto je běžnou volbou. Je výhodné, že tento lék u těchto pacientů působí jak na úlevu od bolesti, tak jako antiemetikum. Není to však anxiolytikum ani sedativum. Mezi další možnosti, které nejsou tak dobře prostudované, patří prometazin, prochlorperazin nebo hydroxyzin.

Metoklopramid: 10 mg IV nebo IM q 4-6 hodin. Nástup účinku do 3 minut IV, 15 minut IM.

Další léčba bolesti

Antidiuretická léčba – u renální koliky byla prokázána dramatická účinnost desmopresinu. Studie prokázaly dramatický účinek na bolest u příjemců. V jedné studii u 126 pacientů s akutní renální kolikou došlo u 50 % z nich k úplné úlevě od bolesti 30 minut po podání DDAVP a nevyžadovali žádný analgetický lék. Lék má rychlý nástup účinku a v této studii nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky. Předpokládá se, že působí snížením intraureterálního tlaku, ale může také uvolnit pánevní a močovodovou svalovinu. Může být podán ve formě nosního spreje nebo injekce (obvyklá dávka je 40 mcg nosem nebo 1 ml intravenózně).

Medicínská expulzní terapie a alternativy

Velikost ledvinového kamene napovídá, zda úspěšně projde močovodem bez dalšího zásahu. Studie ukazují, že kameny o velikosti 4 mm a méně mají 95% míru spontánního průchodu, zejména v distálním močovodu, zatímco kameny větší než 8 mm mají pouze 20% míru spontánního průchodu. Navzdory těmto statistikám pomáhá předpovědět úspěšnost spontánního průchodu kamene močovodem také tvar kamene a anatomie ledvin pacienta.

U kamenů o velikosti 3-10 mm urologové často doporučují aktivní medikamentózní expulzivní terapii (MET) nebo další léky, které mohou zvýšit úspěšnost průchodu kamene až o 65 %. Mezi léky na tomto seznamu patří blokátory kalciových kanálů, které prokazatelně uvolňují hladkou svalovinu močovodu, a alfa 1 adrenergní antagonisté, u nichž bylo prokázáno, že uvolňují svalovinu močovodu a dolních močových cest. Člověk by neměl provádět MET déle než 10-14 dní a všichni pacienti by měli mít naplánovanou rychlou urologickou kontrolu pro případ, že tato léčba nebude úspěšná.

Běžný ambulantní režim pro pacienta se středně velkým kamenem může zahrnovat:

1-2 narkotika/acetaminofen tabs q 4-6 hod. prn bolest

600-800 mg ibuprofenu q8 hod

30 mg nifedipinu ER denně NEBO 0.4 mg tamsulosinu denně NEBO 4 mg terazosinu denně

Těhotenství a ledvinové kameny

Při mírné až středně silné bolesti u těhotných žen je metodou volby paracetamol a pozorování. Lze také použít opioidy. V těhotenství patří do třídy C, a protože procházejí hematoencefalickou bariérou a mohou tlumit dýchací systém, je třeba se jim v blízkosti porodu vyhnout.

B. Tipy pro fyzikální vyšetření jako vodítko při léčbě

Úroveň bolesti pacienta by měla odpovídat průchodu ledvinového kamene. Bolest obvykle ustoupí v krátkém časovém horizontu (30 min až 2 hodiny) po průchodu kamene.

C. Laboratorní testy ke sledování reakce na léčbu a její úpravy.

Laboratorní testy nejsou indikovány k potvrzení, že se pacient z nefrolitiázy zotavil. Nápomocné však může být zobrazovací vyšetření (viz část Zobrazovací vyšetření výše). Většina pacientů nepotřebuje více než základní laboratorní vyšetření, jak je uvedeno výše. Některé laboratorní abnormality však mohou naznačovat specifickou léčbu – viz níže.

D. Dlouhodobá léčba

Pokud se jedná o první idiopatický ledvinový kámen, měl by pacient podstoupit konzervativní léčbu. K prevenci vzniku dalších ledvinových kamenů je vhodné přistupovat postupně.

Všichni pacienti s ledvinovým kamenem by měli zvýšit příjem tekutin na 2,5 l/den – zejména s důrazem na vodu, protože tekutiny s vysokým obsahem cukru nebo sodíku by mohly způsobit častější vysrážení vápenatých kamenů. Studie prokázaly, že zvýšený příjem tekutin vedl u idiopatických prvokamenů k výrazně nižšímu počtu recidiv.
Strava: Bylo prokázáno, že sodík, cukr a živočišné bílkoviny zhoršují tvorbu vápenatých kamenů. Přizpůsobená dietní doporučení mohou zabránit dalšímu vzniku kamenů:

Vápníkové kameny: omezte příjem sodíku, konzumujte dostatečné množství vápníku v potravě (1000-1200 mg denně a nedoporučuje se užívat vápníkové tablety, protože ty mohou zvýšit srážení vápníku).

Vápníkové kameny s nízkým obsahem citrátu v moči: zvyšte příjem ovoce a zeleniny a omezte nemléčné živočišné bílkoviny.

Vápníkové kameny s vysokým obsahem kyseliny močové NEBO kameny z kyseliny močové: omezte příjem nemléčných živočišných bílkovin.

Vápníkové oxalátové kameny s vysokým obsahem oxalátu v moči: omezte potraviny bohaté na oxalát (špenát, čokoláda, mandle, pohanka), ale zachovejte normální spotřebu vápníku.

Pokud pacient nedodržuje dietní a hydratační doporučení, je pravděpodobné, že se u něj v budoucnu záchvaty budou opakovat. Míra opakování, pokud se neléčí: 45 % pacientů bude mít další záchvat do 5 let, 50 % do 10 let a 75 % do 20 let.

Pacienti, u kterých dojde k recidivě nebo kteří nejsou schopni dodržovat dietní nebo hydratační doporučení, mohou mít prospěch z farmakologické léčby.

Rekurence vápenatých kamenů s primární hyperkalciurií nebo bez ní: Základem léčby jsou thiazidová diuretika; v několika randomizovaných kontrolovaných studiích bylo prokázáno, že snižují recidivu vápenatých kamenů. Mohou stimulovat renální reabsorpci vápníku a jsou spojena se zvýšením minerální hustoty kostí. Mezi možnosti patří jeden z těchto přípravků: Hydrochlorothiazid 12,5-25 mg/den (dávkování bid je nejúčinnější); indapamid 1,25-2,5 mg/den; chlorthalidon 12,5-50 mg/den; podávat se suplementací draslíku nebo spironolaktonem či amiloridem ke zvýšení retence draslíku.
Rekurentní kalciové kameny s hypocitraturií: Protože citrát inhibuje krystalizaci kalcium-oxalátu a kalcium-fosfátu, může být nízká hladina citrátu v moči rizikovým faktorem vzniku kalciových kamenů. Náhrada citrátu draselného je jednou z metod prevence vápenatých kamenů a může fungovat, i když je citrát v moči normální. Bohužel zvýšení pH moči při suplementaci citrátu může paradoxně způsobit přesycení fosforečnanu vápenatého v moči, takže pacienti by při použití této terapie měli klást důraz na dostatečný příjem tekutin. Dávkujte citrát draselný 20-30 mEq, užívaný 2 až 3krát denně.
Oxalátové kameny vápenaté: Náhrada hořčíku působí tak, že vytváří komplexy se šťavelanem, čímž snižuje tvorbu krystalů šťavelanu vápenatého. Provedeno jen málo randomizovaných kontrolovaných studií pro hořčík v tomto prostředí; může být užitečné v situacích nízkého vylučování hořčíku močí. Existují také údaje o používání pyridoxinu neboli vitaminu B6, u kterého bylo v nerandomizovaných studiích prokázáno, že snižuje tvorbu oxalátů v moči a kamenů. A konečně pacienti, kteří mají hyperurikosurii a normální množství vápníku v moči, by měli zvážit každodenní léčbu alopurinolem.
Kameny z kyseliny močové: Hlavní strategií je alkalizace moči (cílové pH moči 6,5-7,46), které lze dosáhnout citrátem draselným 20-30 mEq, užívaným 3krát denně (počáteční dávka – titrovat na cílovou) nebo bikarbonátem sodným 1300 mg bid. U pacientů užívajících citrát draselný pečlivě monitorujte hladinu draslíku. U pacientů, jejichž moč se špatně alkalizuje, lze jako druhou linii léčby podávat alopurinol 300 mg/den ke snížení endogenní produkce kyseliny močové; dávku je třeba upravit směrem dolů při nízké eGFR
Cystinové kameny: Léčba zahrnuje ředění, alkalizaci moči citrátem draselným, thiolové léky a chelatační terapii. Zpočátku by pacienti měli začít s agresivní hydratací, včetně probouzení se alespoň jednou v noci k pití vody a užívání 10-20 mEq citrátu v moči, aby se udrželo pH moči vyšší nebo rovno 7. Pokud se pak kameny opakují, měla by se zvážit další terapie, například alfa-merkaptopropionylglycinem.
Struvitové kameny: Často se řeší chirurgicky kvůli velikosti. Dlouhodobý režim nízkých dávek antibiotik může pomoci odstranit pooperační úlomky. Po vyčerpání chirurgických možností lze nabídnout kyselinu acetohydroxamovou (AHA) ke snížení růstu a tvorby kamenů.

Lékaři by měli získat 24hodinový vzorek moči do 6 měsíců od zahájení léčby, ať už dietní, nebo medikamentózní, aby mohli vyhodnotit odpověď na léčbu.

Poté by se mělo provádět alespoň roční hodnocení 24hodinového vzorku moči ke sledování rizika.

E. Častá úskalí a vedlejší účinky léčby.

Patnáct až dvacet procent pacientů bude vyžadovat další léčbu na urologii pro neřešící se ledvinové kameny. Příležitostně se urolog rozhodne pro definitivní léčbu zpočátku na základě obstrukce, velikosti kamene nebo infekce. O typu zákroku se rozhoduje mimo jiné částečně na základě velikosti kamene:

Ureterální kameny ne větší než 1 cm v proximálním močovodu – terapií první volby je extrakorporální litotrypse rázovou vlnou, alternativou je perkutánní nefrolitotomie nebo ureteroskopie.
Kameny v močovodu větší než 2 cm nebo obturující kámen – perkutánní nefrolitotomie, otevřené nebo laparoskopické odstranění kamene.

IV. Management při komorbiditách

Při komplikacích mohou a měli by nemocniční lékaři zapojit urology, dietology, farmaceuty (ke sledování hladin eGFR při užívání alopurinolu, HCTZ) a/nebo zdravotní sestry (poradenství ohledně životního stylu, diety), aby zlepšili péči o pacienty. Další zdroje jsou k dispozici na webových stránkách Americké urologické asociace v sekci Pokyny pro klinickou praxi: www.auanet.org

A. Renal Insufficiency.

While renal stones are associated with increased risk of renal insufficiency and even end-stage renal failure, mild renal insufficiency would not change standard management. In moderate to severe renal insufficiency one should be more cautious with volume repletion.