Nespavost
Před rozhodnutím o léčbě nespavosti se doporučuje vyloučit zdravotní a psychické příčiny. Jakmile je toto provedeno, je kognitivně-behaviorální terapie obvykle léčbou první volby. Bylo zjištěno, že je u chronické nespavosti účinná. Příznivé účinky, na rozdíl od účinků vyvolaných léky, mohou přetrvávat i po ukončení terapie.
Léky se používají především ke zmírnění příznaků u krátkodobé nespavosti; jejich role při léčbě chronické nespavosti zůstává nejasná. Lze použít několik různých typů léků. Mnoho lékařů nedoporučuje spoléhat se při dlouhodobém užívání na léky na spaní na předpis. Důležité je také zjistit a léčit další zdravotní potíže, které mohou přispívat k nespavosti, jako jsou deprese, problémy s dýcháním a chronická bolest. Mnoho lidí trpících nespavostí zůstává od roku 2003 nedostatečně léčeno.
Nemedikamentózní strategie
Nemedikamentózní strategie mají při léčbě nespavosti srovnatelnou účinnost jako hypnotické léky a mohou mít dlouhodobější účinky. Hypnotické léky se doporučují pouze pro krátkodobé použití, protože při jejich vysazení může vzniknout závislost s abstinenčními účinky nebo tolerance.
Nemedikamentózní strategie poskytují dlouhodobé zlepšení nespavosti a doporučují se jako první linie a dlouhodobá strategie léčby. Behaviorální spánková medicína (BSM) se snaží řešit nespavost pomocí nefarmakologické léčby. Strategie BSM používané k řešení chronické nespavosti zahrnují pozornost věnovanou spánkové hygieně, kontrolu podnětů, behaviorální intervence, terapii omezující spánek, paradoxní záměr, vzdělávání pacientů a relaxační terapii. Příkladem je vedení deníku, omezení doby strávené v posteli, nácvik relaxačních technik a dodržování pravidelného rozvrhu spánku a času buzení. Behaviorální terapie může pacientovi pomoci při vytváření nového spánkového chování, které zlepší kvalitu spánku a jeho konsolidaci. Behaviorální terapie může zahrnovat, osvojení si zdravých spánkových návyků na podporu spánkové relaxace, absolvování světelné terapie, která pomáhá se strategiemi snižování obav a regulací cirkadiánních hodin.
Hudba může zlepšit nespavost u dospělých (viz hudba a spánek). EEG biofeedback prokázal účinnost při léčbě nespavosti se zlepšením délky i kvality spánku. Svépomocná terapie (definovaná jako psychologická terapie, na které může člověk pracovat sám) může u dospělých s nespavostí zlepšit kvalitu spánku v malé nebo střední míře.
Terapie kontroly stimulací je léčba pro pacienty, kteří si podmíněně spojují postel nebo spánek obecně s negativní reakcí. Vzhledem k tomu, že terapie kontroly podnětů zahrnuje přijetí opatření ke kontrole spánkového prostředí, bývá někdy označována zaměnitelně s pojmem spánková hygiena. Příklady takových úprav prostředí zahrnují používání postele pouze ke spánku nebo sexu, nikoli k činnostem, jako je čtení nebo sledování televize; vstávání každé ráno ve stejnou dobu, a to i o víkendech; uléhání do postele pouze tehdy, když se chce spát a když je vysoká pravděpodobnost, že spánek nastane; opuštění postele a zahájení činnosti na jiném místě, pokud spánek nenastane v přiměřeně krátké době po ulehnutí do postele (obvykle ~ 20 min); snížení subjektivního úsilí a energie vynaložené při snaze usnout; vyhýbání se vystavení jasnému světlu v nočních hodinách a vyloučení denního zdřímnutí.
Součástí terapie kontroly podnětů je omezení spánku, technika, jejímž cílem je sladit dobu strávenou v posteli se skutečnou dobou strávenou spánkem. Tato technika zahrnuje dodržování přísného rozvrhu spánku a bdění, spánek pouze v určitou denní dobu a po určitou dobu, aby se navodila mírná spánková deprivace. Kompletní léčba obvykle trvá až 3 týdny a spočívá v tom, že se člověk donutí spát jen minimální dobu, které je v průměru skutečně schopen, a poté, pokud je toho schopen (tj. když se efektivita spánku zlepší), pomalu tuto dobu zvyšuje (~15 min) tím, že jde spát dříve, protože tělo se snaží resetovat své vnitřní spánkové hodiny. Terapie jasným světlem může být při nespavosti účinná.
Paradoxní záměr je technika kognitivního přerámování, kdy nespavec namísto snahy usnout v noci vynakládá veškeré úsilí, aby zůstal vzhůru (tj. v podstatě se přestane snažit usnout). Jedna z teorií, která může vysvětlovat účinnost této metody, spočívá v tom, že tím, že se člověk dobrovolně nepřinutí jít spát, se zbaví úzkosti z výkonu, která vzniká z potřeby nebo požadavku usnout, což má být pasivní akt. Bylo prokázáno, že tato technika snižuje námahu při usínání a úzkost z výkonu a také snižuje subjektivní hodnocení latence nástupu spánku a přeceňování spánkového deficitu (vlastnost, která se vyskytuje u mnoha nespavců).
Spánková hygienaEdit
Spánková hygiena je společný termín pro všechna chování, která se týkají podpory dobrého spánku. Zahrnují návyky, které poskytují dobrý základ pro spánek a pomáhají předcházet nespavosti. Samotná spánková hygiena však nemusí být pro řešení chronické nespavosti dostačující. Doporučení týkající se spánkové hygieny jsou obvykle součástí kognitivně-behaviorální terapie nespavosti (CBT-I). Doporučení zahrnují snížení konzumace kofeinu, nikotinu a alkoholu, maximalizaci pravidelnosti a účinnosti spánkových epizod, minimalizaci užívání léků a denního spánku, podporu pravidelného cvičení a usnadnění pozitivního prostředí pro spánek. Cvičení může být užitečné při vytváření rutiny pro spánek, ale nemělo by se provádět v blízkosti doby, kdy se chystáte jít spát. Ke zmírnění příznaků nespavosti může přispět také vytvoření pozitivního spánkového prostředí. K vytvoření pozitivního spánkového prostředí je třeba odstranit z dohledu předměty, které mohou vyvolávat obavy nebo znepokojivé myšlenky.
Kognitivně-behaviorální terapieUpravit
Existují určité důkazy, že kognitivně-behaviorální terapie nespavosti (CBT-I) je při léčbě a zvládání nespavosti dlouhodobě lepší než léčba benzodiazepiny a nebenzodiazepiny. Při této terapii se pacienti učí lepším spánkovým návykům a zbavují se kontraproduktivních předpokladů o spánku. Mezi běžné mylné představy a očekávání, které lze modifikovat, patří
- nerealistická očekávání ohledně spánku (např. musím spát 8 hodin každou noc)
- mylné představy o příčinách nespavosti (např. mám chemickou nerovnováhu, která způsobuje mou nespavost)
- zvyšování důsledků nespavosti (např, po špatném spánku nemohu nic dělat) a
- úzkost z výkonu poté, co se tak dlouho snažím dobře spát tím, že kontroluji proces spánku.
Mnoho studií uvádí pozitivní výsledky kombinace kognitivně behaviorální terapie při léčbě nespavosti s léčbou, jako je kontrola podnětů a relaxační terapie. Hypnotické léky jsou stejně účinné při krátkodobé léčbě nespavosti, ale jejich účinek časem vyprchá v důsledku tolerance. Účinky CBT-I mají trvalé a dlouhodobé účinky na léčbu nespavosti ještě dlouho po ukončení terapie. Přidání hypnotických léků k CBT-I nepřidává při léčbě nespavosti žádný přínos. Dlouhodobý přínos kurzu CBT-I vykazuje převahu nad farmakologickými hypnotiky. Dokonce i v krátkodobém horizontu při srovnání s krátkodobými hypnotickými léky, jako je zolpidem, CBT-I stále vykazuje významnou převahu. CBT-I je tedy doporučována jako léčba nespavosti v první linii.
CBT je dobře přijímanou formou terapie nespavosti, protože nemá žádné známé nežádoucí účinky, zatímco užívání léků na zmírnění příznaků nespavosti má prokazatelně nežádoucí vedlejší účinky. Nicméně nevýhodou CBT je, že může vyžadovat hodně času a motivace.
Metakognice je nejnovějším trendem v přístupu k behaviorální terapii nespavosti.
Internetové intervenceEdit
Přes terapeutickou účinnost a prokázanou úspěšnost CBT je dostupnost léčby značně omezena nedostatkem vyškolených lékařů, špatným geografickým rozložením znalých odborníků a finančními náklady. Jedním ze způsobů, jak tyto překážky potenciálně překonat, je využití internetu k poskytování léčby, čímž se tato účinná intervence stane dostupnější a méně nákladná. Internet se již stal důležitým zdrojem zdravotnických a lékařských informací. Přestože naprostá většina zdravotnických webových stránek poskytuje obecné informace, přibývá výzkumné literatury o vývoji a hodnocení internetových intervencí.
Tyto internetové programy jsou obvykle léčebné postupy založené na chování, které byly operacionalizovány a transformovány pro poskytování prostřednictvím internetu. Obvykle jsou vysoce strukturované; automatizované nebo podporované lidmi; založené na účinné léčbě tváří v tvář; přizpůsobené uživateli; interaktivní; obohacené o grafiku, animace, zvuk a případně video; a přizpůsobené tak, aby poskytovaly následnou kontrolu a zpětnou vazbu.
Existují dobré důkazy pro použití počítačové CBT při nespavosti.
LékyEdit
Mnoho lidí s nespavostí užívá tablety na spaní a jiná sedativa. Na některých místech jsou léky předepisovány ve více než 95 % případů. Jsou však až druhou linií léčby. V roce 2019 americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv uvedl, že bude vyžadovat varování u eszopiklonu, zaleplonu a zolpidemu kvůli obavám z vážných zranění v důsledku abnormálního chování ve spánku, včetně náměsíčnosti nebo řízení vozidla ve spánku.
Procento dospělých, kteří užívají léky na spaní na předpis, se zvyšuje s věkem. V letech 2005-2010 přibližně 4 % dospělých v USA ve věku 20 let a více uvedla, že v posledních 30 dnech užila léky na spaní na předpis. Míra užívání byla nejnižší v nejmladší věkové skupině (20-39 let), a to přibližně 2 %, zvýšila se na 6 % u osob ve věku 50-59 let a dosáhla 7 % u osob ve věku 80 let a více. Užívání léků na spaní na předpis uvedlo více dospělých žen (5 %) než dospělých mužů (3 %). Dospělí běloši bez hispánské národnosti uváděli častější užívání léků na spaní (5 %) než dospělí černoši bez hispánské národnosti (3 %) a Američané mexického původu (2 %). Mezi dospělými černochy nehispánského původu a dospělými Mexičany a Američany nebyl v užívání léků na spaní na předpis prokázán žádný rozdíl.
AntihistaminikaEdit
Některé důkazy ukazují, že jako alternativa k užívání léků na předpis může průměrný člověk hledající krátkodobou pomoc najít úlevu v užívání volně prodejných antihistaminik, jako je difenhydramin nebo doxylamin. Difenhydramin a doxylamin jsou široce používány v lécích na spaní bez lékařského předpisu. Jsou to nejúčinnější volně prodejná sedativa, která jsou v současné době k dispozici, alespoň ve velké části Evropy, Kanady, Austrálie a Spojených států, a jsou více sedativní než některá hypnotika na předpis. Účinnost antihistaminik na spánek se může časem snižovat a nevýhodou těchto konkrétních léků mohou být také anticholinergní vedlejší účinky (např. sucho v ústech). Ačkoli se nezdá, že by u této skupiny léků existoval problém se závislostí, mohou při náhlém přerušení užívání vyvolat závislost a zpětné účinky. U osob, jejichž nespavost je způsobena syndromem neklidných nohou, však mohou antihistaminika příznaky zhoršit.
MelatoninEdit
Důkazy pro melatonin v léčbě nespavosti jsou obecně nedostatečné. Existují důkazy nízké kvality, že může urychlit nástup spánku o 6 minut. Ramelteon, agonista melatoninových receptorů, zřejmě nezrychluje nástup spánku ani množství spánku, kterého člověk dosáhne.
Většina melatoninových léků nebyla testována na dlouhodobé nežádoucí účinky. Melatonin s prodlouženým uvolňováním může zlepšit kvalitu spánku u starších osob s minimálními vedlejšími účinky.
Studie také ukázaly, že z užívání melatoninu mohou mít prospěch děti, které patří do autistického spektra nebo mají poruchy učení, poruchu pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) nebo související neurologická onemocnění. Je to proto, že kvůli svým poruchám mají často problémy se spánkem. Například děti s ADHD mívají kvůli své hyperaktivitě problémy s usínáním a v důsledku toho bývají po většinu dne unavené. Další příčinou nespavosti u dětí s ADHD je užívání stimulancií používaných k léčbě jejich poruchy. Dětem, které trpí ADHD, pak může být stejně jako u ostatních zmíněných poruch podáván před spaním melatonin, aby se jim lépe usínalo.
AntidepresivaUpravit
Ačkoli je nespavost častým příznakem deprese, antidepresiva jsou účinná při léčbě problémů se spánkem bez ohledu na to, zda jsou spojeny s depresí. Zatímco všechna antidepresiva pomáhají regulovat spánek, některá antidepresiva, jako jsou amitriptylin, doxepin, mirtazapin a trazodon, mohou mít okamžitý sedativní účinek a jsou předepisována k léčbě nespavosti. Amitriptylin a doxepin mají antihistaminergní, anticholinergní a antiadrenergní vlastnosti, které přispívají k jejich terapeutickým účinkům i profilu nežádoucích účinků, zatímco nežádoucí účinky mirtazapinu jsou především antihistaminergní a nežádoucí účinky trazodonu jsou především antiadrenergní. Je známo, že mirtazapin snižuje latenci spánku (tj. dobu potřebnou k usnutí), podporuje efektivitu spánku a prodlužuje celkovou dobu spánku u osob s depresí i nespavostí.
Agomelatin, melatonergní antidepresivum s vlastnostmi zlepšujícími spánek, které nezpůsobuje ospalost během dne, je registrován k prodeji v Evropské unii a TGA Austrálie. Po zkouškách ve Spojených státech amerických byl jeho vývoj pro tamní použití v říjnu 2011 ukončen společností Novartis, která práva na jeho uvedení na tamní trh koupila od evropské farmaceutické společnosti Servier.
Přehled Cochrane z roku 2018 zjistil, že bezpečnost užívání antidepresiv proti nespavosti je nejistá a dlouhodobé užívání nepodporuje žádný důkaz.
BenzodiazepinyEdit
Nejčastěji používanou skupinou hypnotik pro léčbu nespavosti jsou benzodiazepiny. 363 Benzodiazepiny nejsou pro léčbu nespavosti výrazně lepší než antidepresiva. Chroničtí uživatelé hypnotik na nespavost nemají lepší spánek než chroničtí nespavci, kteří léky neužívají. Ve skutečnosti mají chroničtí uživatelé hypnotických léků pravidelnější noční probouzení než nespavci neužívající hypnotické léky. Mnozí dospěli k závěru, že tyto léky způsobují neodůvodněné riziko pro jednotlivce i veřejné zdraví a chybí důkazy o jejich dlouhodobé účinnosti. Je žádoucí předepisovat hypnotika pouze na několik dní v nejnižší účinné dávce a pokud možno se jim zcela vyhnout, zejména u starších osob. Mezi lety 1993 a 2010 se v USA snížilo předepisování benzodiazepinů osobám s poruchami spánku z 24 % na 11 %, což se shoduje s prvním uvedením nebenzodiazepinů na trh.
Benzodiazepinová a nebenzodiazepinová hypnotika mají také řadu vedlejších účinků, jako je denní únava, dopravní nehody a jiné nehody, kognitivní poruchy a pády a zlomeniny. Starší lidé jsou na tyto nežádoucí účinky citlivější. Některé benzodiazepiny prokázaly krátkodobě účinnost při udržování spánku, ale z dlouhodobého hlediska mohou benzodiazepiny vést k toleranci, fyzické závislosti, syndromu z vysazení benzodiazepinů při jejich vysazení a dlouhodobému zhoršení spánku, zejména po soustavném dlouhodobém užívání. Benzodiazepiny sice navozují bezvědomí, ale ve skutečnosti zhoršují spánek, protože – podobně jako alkohol – podporují lehký spánek a zároveň snižují dobu strávenou hlubokým spánkem. Dalším problémem je, že při pravidelném užívání krátkodobě působících prostředků na spaní při nespavosti se může objevit denní odrazová úzkost. Přestože existuje jen málo důkazů o prospěšnosti benzodiazepinů při nespavosti ve srovnání s jinými způsoby léčby a důkazů o velké škodlivosti, jejich předepisování se stále zvyšuje. Důvodem je pravděpodobně jejich návyková povaha, a to jak v důsledku zneužívání, tak i proto, že – díky svému rychlému účinku, toleranci a odvykání mohou nespavce „oklamat“, aby si mysleli, že jim pomáhají se spánkem. Existuje obecné povědomí o tom, že dlouhodobé užívání benzodiazepinů při nespavosti je u většiny lidí nevhodné a že vzhledem k nežádoucím účinkům spojeným s dlouhodobým užíváním benzodiazepinů je obvykle prospěšné postupné vysazování, které se doporučuje, kdykoli je to možné.
Všechny benzodiazepiny se neselektivně vážou na receptor GABAA. Podle některých teorií mají některé benzodiazepiny (hypnotické benzodiazepiny) výrazně vyšší aktivitu na podjednotce α1 receptoru GABAA ve srovnání s jinými benzodiazepiny (například triazolam a temazepam mají výrazně vyšší aktivitu na podjednotce α1 ve srovnání s alprazolamem a diazepamem, alprazolam a diazepam mají zase vyšší aktivitu na podjednotce α2 ve srovnání s triazolamem a temazepamem, což z nich činí lepší anxiolytika). Modulace podjednotky α1 je spojena se sedací, motorickými poruchami, respirační depresí, amnézií, ataxií a posilujícím chováním (chování při vyhledávání drog). Modulace podjednotky α2 je spojena s anxiolytickou aktivitou a disinhibicí. Z tohoto důvodu mohou být některé benzodiazepiny k léčbě nespavosti vhodnější než jiné.
Jiná sedativaUpravit
Léky, které se mohou ukázat jako účinnější a bezpečnější než benzodiazepiny při léčbě nespavosti, jsou oblastí aktivního výzkumu. Nebenzodiazepinová sedativa-hypnotika, jako jsou zolpidem, zaleplon, zopiklon a eszopiklon, jsou skupinou hypnotik, která jsou svým mechanismem účinku podobná benzodiazepinům a jsou indikována k léčbě mírné až středně těžké nespavosti. Jejich účinnost na zlepšení doby usínání je mírná a ve srovnání s benzodiazepiny mají podobný – i když potenciálně méně závažný – profil nežádoucích účinků.
Suvorexant je schválen FDA pro nespavost, která je charakterizována obtížemi s nástupem a/nebo udržením spánku. Předepisování nebenzodiazepinů zaznamenalo od jejich prvního uvedení na americký trh v roce 1992 všeobecný nárůst, a to z 2,3 % v roce 1993 u osob s poruchami spánku na 13,7 % v roce 2010.
Barbituráty, ačkoli se kdysi používaly, se již u nespavosti nedoporučují kvůli riziku vzniku závislosti a dalším nežádoucím účinkům.
AntipsychotikaEdit
Používání antipsychotik při nespavosti je sice běžné, ale nedoporučuje se, protože důkazy neprokazují přínos a riziko nežádoucích účinků je značné. Obavy z nežádoucích účinků jsou větší u starších osob.
Alternativní medicínaEdit
Lze použít bylinky, jako je kozlík lékařský, heřmánek, levandule nebo konopí, ale neexistují klinické důkazy o jejich účinnosti. Není jasné, zda je užitečná akupunktura.