Obrácení vejcovodu versus IVF: Která volba je nejlepší? – ARC Fertility

Od Susan Conway M.D., M.P.H., M.M.Sc.©

Stáhněte si tento článek ve formátu PDF.

Sterilizace je nejčastější antikoncepční metodou využívanou páry ve Spojených státech. Přibližně 27 % plodných žen volí jako metodu antikoncepce tubární sterilizaci. Přibližně polovina těchto zákroků je provedena do 48 hodin po porodu a druhá polovina jako intervalové zákroky vzdálené od těhotenství. Tyto zákroky mají být trvalé a většina žen do tohoto rozhodnutí vstupuje s upřímným záměrem zabránit dalšímu těhotenství.

Život je však plný překvapení. Mění se okolnosti, mění se vztahy a podle toho se mohou měnit i cíle při budování rodiny. Navzdory souhlasu s trvalou sterilizací si až 14,3 % sterilizovaných žen vyžádá do 14 let od zákroku informace o možnostech reprodukce. Jaké možnosti mají páry, které si přejí otěhotnět po tubární sterilizaci?“

Odpověď na tuto otázku je stejně rozmanitá jako páry, které ji kladou. Rozhodovací proces může ovlivnit mnoho faktorů. Obecně lze říci, že kategorickými možnostmi jsou buď chirurgické zvrácení sterilizace (tubální reverze), nebo oplodnění in vitro (IVF). Který z těchto postupů je nejméně nákladný? Který je nejjednodušší a nejméně rizikový? Která je nejlepší volbou s ohledem na věk ženy? A co je nejdůležitější, která z nich s největší pravděpodobností povede k úspěšnému početí?

Vrácení vejcovodů

Ve většině případů se jedná o ambulantní nebo krátkodobý zákrok s použitím malého břišního řezu a mikrochirurgických technik k obnovení spojení mezi přerušenými segmenty vejcovodů. Stejně jako u každého chirurgického zákroku i zde existují rizika, včetně infekce, špatného hojení tkání, dalšího poškození vejcovodů, dělohy nebo vaječníků i dalších okolních tkání a komplikací při anestezii. Dále je třeba vzít v úvahu dobu pooperační rekonvalescence a pracovní volno, které je obvykle relativně minimální, ale může se prodloužit. Tato rizika musí každá pacientka určit se svým chirurgem na základě svých individuálních okolností. Mějte na paměti, že vejcovody budou po jakémkoli typu operace vždy poněkud poškozené a riziko mimoděložního (tubárního) těhotenství je stále přítomné. Pokud je reverzní operace úspěšná, je také třeba znovu zvážit možnosti antikoncepce po porodu.

Ne všechny typy tubární sterilizace jsou reverzibilní. Pokud zbývající segmenty vejcovodů nejsou zdravé v důsledku předchozího poškození nebo jsou segmenty extrémně krátké, úspěšný reverz není proveditelný. Některé typy tubární sterilizace nejsou technicky reverzibilní, například distální fimbriektomie a transcervikálně umístěné proximální coily (Essure). Jiné, jako jsou techniky Irving a Uchida nebo ty, při nichž byly poškozeny nebo odstraněny velmi rozsáhlé tubární segmenty, mohou být technicky reverzibilní, ale pozorovaný počet pooperačních těhotenství je tak žalostně nízký, že většina chirurgů nedoporučuje se o ně pokoušet. Proto je při zvažování operace nesmírně důležité vědět, jaký druh sterilizačního zákroku byl proveden. Pacientky by si měly pořídit kopii operačního záznamu o sterilizaci a patologickou zprávu (pokud byly odstraněny tubární segmenty) k nahlédnutí u svého chirurga. Před operací by měla být vždy provedena analýza spermatu mužského partnera; pokud jsou nálezy výrazně abnormální, je velmi nepravděpodobné, že by zrušení vejcovodů vedlo k úspěšnému početí. Vyloučením významného mužského faktoru se vyhnete zbytečné a nákladné operaci s jejími průvodními riziky.

Cena reverze vejcovodů se značně liší v závislosti na chirurgovi, nemocnici a regionu. Pojišťovny tento zákrok hradí jen velmi zřídka. V některých oblastech náklady na zrušení vejcovodů převyšují náklady na IVF, což pak přímo ovlivňuje dostupnost zákroku. V jiných oblastech chirurgové provádějící zrušení vejcovodů zřídili ambulance s velkým objemem operací, které umožňují snížit náklady na relativní minimum. Mějte na paměti, že pro pravděpodobnost úspěchu je rozhodující zkušenost chirurga. Mikrochirurgie vyžaduje rozsáhlé další vzdělávání nad rámec všeobecné gynekologické nebo chirurgické praxe; hledejte chirurga s takovým vzděláním a zkušenostmi.

IVF

In vitro fertilizace se stala dominantní technikou pro dosažení těhotenství u žen s abnormálními nebo zablokovanými vejcovody. Od svého zavedení koncem 70. let 20. století byla tato technika zdokonalena, výrazně se zlepšila úspěšnost a její použití se nyní uplatňuje u mnoha dalších problémů s plodností, jako je závažný mužský faktor a nevysvětlitelná neplodnost. Technika v podstatě zahrnuje záměrnou hyperstimulaci vaječníků, získání oocytů pomocí jehlové aspirace, jejich spojení se spermiemi v laboratoři a výběr mezi vzniklými embryi pro přenos zpět do dělohy. Děje, které obvykle probíhají ve vejcovodech, se tak odehrávají v laboratoři, což představuje jakýsi obchvat vejcovodů. IVF umožňuje výběr nejzdravějších embryí pro přenos a často i výběr mezi několika embryi. Je méně invazivní než operace a související prostoje po zákroku jsou minimální. Jeho největšími riziky jsou ovariální hyperstimulační syndrom (vyskytuje se u 1-5 % pacientek) a vícečetná těhotenství.

Stejně jako u každého lékařského procesu je nesmírně důležité pečlivě vybírat kliniku IVF. Výsledky jednotlivých klinik se značně liší v závislosti na populaci pacientů, kteří kliniku navštěvují, a také na zkušenostech a technikách používaných lékaři a embryology provádějícími IVF. Náklady se značně liší podle regionu a kliniky. Stejně tak pojistné krytí je notoricky známé a značně kolísá v závislosti na jednotlivých pojistkách, zaměstnavatelích a pojišťovnách.

Úspěšnost

Počet živě narozených dětí po mikrochirurgickém zrušení vejcovodů se v několika uváděných sériích pohybuje mezi 55-81 %. Tyto míry jsou nejvíce ovlivněny věkem pacientky v době reverzu. U žen mladších 35 let bez jiné závažné příčiny neplodnosti byla v jednom přehledu uvedena kumulativní míra těhotenství přibližně 70 % do 18 měsíců od operace. Z pohledu nákladů na jeden cyklus je reverze vejcovodů relativně efektivní. Z pohledu úspěšnosti na jeden cyklus je však míra úspěšnosti po tubární reverzi poměrně nízká: ve většině sérií méně než 5 %. To znamená, že k dosažení úspěchu je často zapotřebí mnoho cyklů. Další problém spočívá v časovém odstupu od operace do početí: s každým rokem neúspěšného početí po operaci se velmi zvyšuje pravděpodobnost, že těhotenství bude mimoděložní, pokud k němu vůbec dojde.

Problém tedy spočívá ve vlivu postupujícího věku na pravděpodobnost úspěšného početí. Vzhledem k tomu, že mnoho párů, které uvažují o těhotenství po zrušení vejcovodů, tak činí v souvislosti s novým manželstvím nebo vztahem po založení první rodiny, je žena často ve věku, kdy se plodnost přirozeně a výrazně snižuje. S přibývajícím věkem se pravděpodobnost úspěchu na jeden cyklus snižuje na stále nižší úroveň. Pokud po zrušení vejcovodů nedojde včas k otěhotnění, je jedinou další možností zvážit IVF. Dilema nastává, pokud se zrušení vejcovodu nepodaří, protože žena ještě více zestárla, což snižuje její šance na úspěch při IVF, a náklady na zákroky se tak kombinují, pokud se pár musí uchýlit k oběma.

Úspěšnost IVF je také hluboce ovlivněna věkem ženy. Ve Spojených státech se celkový počet živě narozených dětí obecně pohybuje v širokém rozmezí mezi 20 a 35 % na cyklus. Většina renomovaných center IVF uvádí míru úspěšnosti na cyklus u žen mladších 35 let nejméně 35-40 % a často je vyšší. Míra úspěšnosti u žen starších 35 let je o něco nižší a prudce klesá ve věku 40-42 let a později. Většina těhotenství po IVF je jednočetná, ale počet vícečetných těhotenství je mnohem vyšší než u spontánních početí: přibližně 30 % všech těhotenství po IVF je vícečetných, přičemž většina z nich jsou dvojčata. Z pohledu nákladů na jeden cyklus může být IVF relativně drahé. Z pohledu úspěšnosti na cyklus je však úspěšnost IVF mnohem vyšší než úspěšnost tubární reverze.

Která volba je lepší: IVF nebo tubární reverze?

Očividně je rozhodování mezi IVF a tubární reverzí obtížné. Kromě nákladů a míry úspěšnosti je třeba zvážit také dlouhodobé plány. Kolik dalších dětí si přejete? Pokud si přejete více dětí a žena je mladá, je možná lepší volbou tubární reverze. Pokud si přejete pouze jedno další dítě a žena je starší než 35 let, je možná nejlepší volbou IVF. Po dosažení věku 42-43 let je pravděpodobnost úspěchu jak u tubárního reversu, tak u IVF velmi nízká a přibližně stejná: ve většině zpráv méně než 1-3 %. V tomto případě se často stává nákladově efektivnější variantou tubární reverze. V retrospektivní belgické studii publikované v roce 2007 byl rozdíl v počtu těhotenství mezi IVF a tubárním reverzem statisticky nevýznamný, dokud nebyl zkoumán podle věku ženy. Ukázalo se, že kumulativní míra těhotenství u žen mladších 37 let byla významně lepší u tubárního reversu; u žen starších 37 let byla lepší u IVF. Nicméně u všech věkových skupin ve všech publikovaných zprávách jsou míry úspěšnosti na cyklus u IVF lepší než u tubárního reversu.

Rozhodování mezi IVF a tubárním reversem je velmi složité a hluboce ovlivněné faktory věku, nákladů a času, stejně jako přítomností dalších potenciálních problémů s neplodností. Každý pár, který stojí před tímto rozhodnutím, je třeba individuálně posoudit a poradit mu, aby byla zajištěna volba pro něj nejvhodnější možnosti léčby.