Odborníci varují před doporučováním složených bioidentických hormonů v menopauze

Dva mezinárodně uznávaní odborníci na ženské zdraví vyjadřují obavy z používání hormonální terapie ze složené lékárny ke zvládání příznaků menopauzy.

Rozhovory s JoAnn E. Mansonovou, MD, DrPH, a Cynthií A. Stuenkelovou, MD

Kombinované bioidentické hormony (cBHT) jsou přinejlepším rizikové a s největší pravděpodobností nebezpečné a měly by být regulovány Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv stejně jako ostatní přípravky pro hormonální léčbu menopauzy,1 podle JoAnn E. Mansonové, MD, DrPH, profesorky medicíny na Harvard Medical School a vedoucí oddělení preventivní medicíny v Brigham and Women’s Hospital, a Cynthie A. Stuenkelové, MD, klinické profesorky medicíny, na University of California San Diego School of Medicine.

Tito dva mezinárodně uznávaní odborníci na ženské zdraví, kteří jsou oba bývalými prezidenty Severoamerické menopauzální společnosti, v komentáři zveřejněném v časopise JAMA Internal Medicine vznesli varování před riziky, která by měli lékaři, včetně endokrinologů, vzít na vědomí, než vypíší další recept na složenou bioidentickou hormonální substituční terapii.1

Dr. Manson a Dr. Stuenkel se již delší dobu snaží upozornit na zvýšené důsledky používání těchto složených hormonálních přípravků a vyjádřit naléhavou potřebu upozornit endokrinology, lékaře primární péče a ženy na obavy, které mají zastavit další předepisování cBHT.

Aby bylo zcela jasno, „nemáme žádné obavy z produktů bioidentické hormonální terapie, které získaly schválení FDA,“ uvedl Dr. Manson pro EndocrineWeb, „jde nám o to, abychom zajistili, že ženy, které chtějí užívat bioidentické hormony, dostanou předpis na hormonální preparát schválený FDA (buď transdermální, nebo perorální), a ne na složený produkt.“

Nebezpečí složených bioidentických hormonů

Tato naléhavost vyplývá z hodnocení, že cBHT, ačkoli jsou oblíbené u žen, které tyto produkty považují za „přirozenější“, představují pro pacientky hledající úlevu od příznaků vyplývajících z přechodu do menopauzy více škody než užitku.

„Směsný bioidentický hormon se vydává v lékárně, případně v maloobchodní lékárně.“ Tyto přípravky však nebyly schváleny Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), zatímco k bioidentickým hormonálním přípravkům, které mají schválení FDA, bude přiložen příbalový leták s popisem rizik a přínosů.

Již v roce 2012 podobný alarm ohledně doplňků stravy vznesl doktor Pieter A. Cohen, docent medicíny na Harvard Clinical and Translational Science Center, v komentáři zveřejněném v časopise New England Journal of Medicine2.

Parametry zákona o zdraví a vzdělávání v oblasti doplňků stravy z roku 1994 chrání výrobce před splněním stejně přísných předpisů týkajících se bezpečnosti a účinnosti před uvedením těchto populárních volně prodejných, výživových a bylinných produktů na trh.2

Doktoři Stuenkel a Manson identifikovali šest problémů s vlastními. složenými bioidentickými hormony při zdůvodňování toho, proč doporučují pacientům, aby se vyhnuli těmto přípravkům navrženým v lékárně namísto tradiční hormonální substituční terapie.1

Jejich obavy – podobné varováním vzneseným u doplňků stravy – jsou následující:

• Nedostatek důkazů o účinnosti a bezpečnosti
• Nedostatek jednotného dávkování výrobku
• Nejednotné normy pro výrobu
• Nedostatečný federální a státní regulační dohled
• Nedostatek příbalového letáku s podrobným popisem možných rizik při užívání
• Možnost kontaminace nebo znečištění výrobku nebo obojího

Na složené bioidentické hormony se toto nařízení vztahuje, a stává se stále častěji předmětem zájmu mnoha odborných lékařských organizací, přičemž prakticky každá lékařská společnost vydává pokyny pro lékaře doporučující nepředepisovat cBHT,3,4 uvádějí autoři.

Když užívání cBHT roste, rostou i obavy

Doktoři Manson a Stuenkel zjistili nové údaje o cBHT, které ukazují, že jejich užívání je rozšířené, v některých věkových skupinách se vyrovná užívání tradiční, FDA regulované hormonální terapie, a že ženy si nejsou vědomy rizik.1

„Je to výzva k akci, abychom ženám řekli pravdu,“ říká Dr. Manson pro Endocrine Web. „Ženám se nedostává informací o rizicích,“ říká. „V současné době neexistuje požadavek na poskytování informací o rizicích, takže ženy jsou vedeny k přesvědčení, že složené hormony jsou stejně bezpečné nebo bezpečnější a přirozenější než standardní bioidentická hormonální substituční terapie.“

Když ženy užívají hormonální terapii regulovanou FDA, dostávají podle ní příbalový leták s varováním na černém rámečku, kde jsou podrobně uvedena rizika srdečních onemocnění, infarktu, mrtvice a rakoviny prsu. U složených přípravků tomu tak není.

Důležité a málo známé je také to, že existuje celá řada systémových přípravků s menopauzálními hormony, ale ne všechny jsou schváleny FDA (pokud není uvedeno jinak), mj: 1

Estrogenní přípravky:

Progesteronový přípravek:

• Mikronizovaný progesteron v perorálních kapslích*

Kombinované přípravky:

• Estradiol a progesteron
• Estriol a progesteron
• Bi-estrogen a progesteron
• Tri-estrogen a progesteron

Testosteron

*Pouze tyto obdržely FDA-.schválení

Popularita nahradila bezpečnost

Trendem v hormonální substituční terapii (HRT) je neustálý nárůst popularity složených bioidentických hormonů od zveřejnění výsledků studie Women’s Health Initiative, která zjistila, že po pěti letech každodenního perorálního užívání konjugovaného koňského estrogenu v kombinaci s medroxyprogesteronem u žen ve věku 50 až 79 let, škodlivost převýšila očekávaný přínos v prevenci chronických onemocnění.5

Podpory celebrit z řad známých herců, jako jsou Angelina Jolie, Susan Sarandon, Samatha Jones, Whoopi Goldberg, Rose O’Donnell, podpořily touhu po bioidentické hormonální terapii a její přijetí za účelem zvládnutí běžných obtíží spojených s menopauzou.

Nové klima a konečně vnímavé ucho

V souvisejících zprávách se dr. Mansonová, hlavní řešitelka iniciativy Women’s Health Initiative, která je spoluautorkou nedávné analýzy časopisu JAMA po dlouhodobém sledování trvajícím více než 18 let, uvedla, že užívání HRT po dobu pěti až sedmi let nebylo spojeno s rizikem úmrtí ze všech příčin, kardiovaskulárních nebo nádorových onemocnění6.

Úsilí doktorů Stuenkela a Mansona o zveřejnění této “výzvy k akci“ začalo před více než pěti lety.

Autoři sdělili serveru EndocrineWeb, že „ani některé z předních časopisů se v této oblasti nevyznaly; říkaly: ‚Kde je výzkum?“. Až dosud.

Aby podpořili to, co již věděli, a získali další důkazy pro své obavy, shromáždili podle Dr. Stuenkelové a Dr. Mansona několik průzkumů. Mezi jejich zjištění patří:1

• Za 3 725 dotázaných žen užívalo hormonální terapii 9 % žen, přičemž jedna třetina z nich užívala složený bioidentický hormonální preparát.
• Jinými slovy, asi 1 až 2 % žen užívalo hormonální terapii.5 milionů žen v USA, které jsou starší 40 let, užívalo cBHT.
• Polovina žen užívajících cBHT se mylně domnívala, že přípravek je schválen FDA.

„Průzkumy sice neobsahovaly další cenné informace,“ uvedl dr. Stuenkelová, „například jak dlouho ženy bioidentickou terapii užívaly, mohou tyto informace pomoci informovat lékaře.“

Čas na změnu směru před předepisováním

Vyžadování označení na obalu by podle nich bylo dobrým začátkem.

„Myslíme si, že každý výdej hormonální terapie by měl být doprovázen označením na obalu,“ uvedla Dr. Stuenkelová. V článku v časopise JAMA Internal Medicine to označili za “nejjednodušší nedostatek, který lze napravit“

Autoři dále uvedli, že v roce 2003 úřad FDA stanovil, že “při absenci důkazů o opaku by se mělo mít za to, že všechny schválené přípravky pro hormonální léčbu menopauzy mají stejná rizika jako ty, které byly hodnoceny v rámci WHI, a měly by obsahovat stejná varování v krabičkách (class labeling).“3

To samozřejmě znamená, že i vaginální terapie nízkými dávkami estrogenů s malou, pokud vůbec nějakou systémovou absorpcí, by měla obsahovat stejná varování před infarktem, mrtvicí, krevními sraženinami, rakovinou prsu, rakovinou endometria a demencí.

Lékaři navrhují, aby výrobky s cBHT byly označeny tak, že nejsou schváleny FDA a že rizika používání těchto výrobků nejsou známa (nebo mohou být stejná jako u terapií schválených FDA).

Akční kroky pro předepisující lékaře a zákonodárce v oblasti zdraví žen

Co by měli endokrinologové a praktičtí lékaři v budoucnu dělat?

Podle doktorů Stuenkela a Mansona:

• Buďte opatrní při předepisování cBHT. V případě předepsání těchto přípravků pacienty plně informujte.
• Podílejte se na výzvě k akci tím, že se obrátíte na lékárenské rady svých států, které především regulují lékárny vyrábějící směsné přípravky, přičemž dohled nad nimi vykonává FDA. Požádejte je, aby trvaly na tom, aby lékárny poskytovaly pacientům příbalový leták.
• Požádejte zákonodárce jednotlivých států, aby přijali zákony, které by nařizovaly poskytování těchto informací pacientům.

Kongres by také mohl poskytnout FDA plnou zákonnou pravomoc nad odvětvím kombinované hormonální terapie.

Autoři neuvedli žádný střet zájmů.

Zdroje

1. Stuenkel, CA. a Manson, JE: Compounded Bioidentical Hormone Therapy: Harm Women: Does the Regulatory Double Standard Harm Women? JAMA Internal Medicine. Zveřejněno online 9. října 2017. Dostupné na: JAMAL JAMAL, 2017: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2656887 Dostupné 10. října 2017.
2. Cohen PA. Posuzování bezpečnosti doplňků stravy – kontroverzní návrh FDA. N Engl J Med. 2012;366:389-391.
3. US Food and Drug Administration. Terapie estrogenem a estrogenem s progestinem pro ženy po menopauze. Dostupné na: www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm135318.htm. Dostupné 13. října 2017.
4. Goodman NF, Cobin RH, Ginzburg SB, Katz IA, Woode DE. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and treatment of menopause (Lékařské pokyny pro klinickou praxi Americké asociace klinických endokrinologů pro diagnostiku a léčbu menopauzy). Endocrine Practice. 2011;17(Suppl6):1-25.
5. Cobin RH, Goodman NF. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Position Statement on Menopause-2017 update. Endocrine Practice. 2017;23(7):869-880.
6. Manson, JE et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-Term All-Cause and Cause-Specific Mortality (Hormonální terapie v menopauze a dlouhodobá mortalita ze všech příčin a specifických příčin). JAMA. September 12, 2017. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2653735 Přístup 12. října 2017.

.