Oncology Letters

Úvod

Vzrůstající počet operací hepatobiliárního a pankreatického karcinomu, anatomické varianty celiakální osy (v literatuře nazývané také celiakální kmen nebo celiakální tepna (CAT)) a jaterních tepen má v hepatobiliární a pankreatobiliární chirurgii (HPB) zásadní význam. V literatuře se cévní anomálie v peripankreatické oblasti rozdělují na anomálie horní mezenterické oblasti, celiakálního kmene a jaterní tepny. Informace o břišní arteriální anatomiijsou čerpány z radiologické a anatomické literatury. Typickyceliakální kmen vzniká anteriorně z břišní aorty na úrovni dvanáctého hrudního obratle, právě aorta vstupuje do břicha. poté probíhá anteriorně nebo mírně anterolaterálně v menším vaku a na horní hranici pankreatu se dělí na tři větve: Levá žaludeční tepna (LGA), slezinná tepna (SA) a společná jaterní tepna (CHA) (1). Normální anatomieCAT byla zjištěna u 89,1 % pacientů (1). Délka os coeliacus od jejího počátku po místo, kde se z ní oddělují hlavní větve, je 1,5-2 cm. Průměry SA, CHA a LGA jsou 5, 6 a 4 mm(2).

Schémata anatomie jaterních tepen nejsou konstantní. Normální anatomie jaterní tepny je CHA vycházející z os coeliacus a probíhající do místa, kde vzniká gastroduodenální tepna (GDA), za níž se stává pravou jaterní tepnou (PHA). CHA obvykle prochází krátkou vzdálenost dopředu v retroperitoneu a poté vystupuje na horní hranici pankreatu a levé straně společného jaterního vývodu. Po vyústění z CAT se CHA stáčí vzhůru a probíhá laterálně a přiléhá ke společnému žlučovodu. GDA je první větvíCHA, která zásobuje proximální duodenum a pankreas. Krátce poté odstupuje pravážaludeční tepna a pokračuje uvnitř menšího omenta podél menšího zakřivení žaludku. Na tomto místě se CHA označuje jako PHA, která probíhá směrem k hilua brzy se dělí na LHA a RHA. V 80 % případů probíhá RHA před vstupem do jaterního parenchymu před společným jaterním vývodem; ve 20 % případů může RHA ležet před společným jaterním vývodem (3). Tato normální anatomie CHApředstavuje 25 až 75 % případů (1,4,5). Anomálie během embryogeneze však mohou vést k různým anatomickým variantám a nejčastějšími variantami jsou: Z aorty: 0,5-2 %; ze SMA: 1,5-3,5 % (1,4,5). Na základě literárních údajů lze rozlišit dvě hlavnícesty CHA. Tyto dvě varianty mohou mít významný vliv na chirurgický řez: V tomto případě není disekce této tepny z pankreatu bez poranění hlavy pankreatu obtížná. i) Mimopankreatická cesta (mimo hlavu pankreatu) – CHA vychází ze SMA a přechází do jater na zadní ploše hlavy pankreatu; ii) intraparenchymová cesta (v hlavě pankreatu)-CHA vychází z horní mezenterické tepny a jde do jaterního hilu přes parenchym hlavy; v tomto případě může být obtížné zachránit intraparenchymovou část CHA (pokud záchrana CHA není možná, je nutné ji rekonstruovat z důvodu provedení end to end anastomózy s gastro-duodenální tepnou).

Uvádíme dva případy spojené CAT a CHAanomálie s jejich klinickým významem. Tento článek jetrospektivně zpracovanou analýzou a přehledem literaturyna základě dvou nezávislých vzácných případů spojených spankreatiko-bilární operací. Předkládané téma je vysoce v oblasti zájmu Kliniky chirurgické onkologie Lékařské univerzity v Lublinu, která se zaměřuje především na chirurgii nádorů trávicího traktu; navíc je katedra akademickým pracovištěm a je zaměřena na vzdělávání v chirurgické onkologii. Popisuje anatomické varianty jaterních tepen: kde jaterní arteriální systém (HAS) vychází přímo z SMA a směřuje dozadu k hlavě pankreatu a vena porta. Diskutujeme o významu těchto arteriálních variant a důsledcích chirurgické léčby.

Případy

Případ 1

(CHA vycházející z SMA, hepatomesenterický kmen). U 44letého muže se objevil nádor hlavy slinivky břišní. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) odhalila společnou strukturu biledi a atypické buňky a byl zaveden stent. CT scandemonstrovalo CHA vycházející přímo z SMA (obr. 1). Intraoperačně byla nalezena hmatná masa3×4 cm v hlavě pankreatu a podezření na anomáliejaterní tepny bylo potvrzeno po rozšířeném Kocherově manévru a pečlivé disekci peripankreatického a retroperitoneálního prostoru tzv. přístupem „artery first“. Byla provedena „radikální“ pankreatoduodenektomie zachovávající pylorus s kurativním záměrem. Nebyly pozorovány žádné pooperační komplikace a pacient byl propuštěn z nemocnice 10. pooperační den.Patologické hodnocení odhalilo tubulárníadenokarcinom pankreatu T4N0M0 resekovaný s pozitivním retroperitoneálním okrajem (R1).Regionální lymfadenektomie umožnila patologické vyšetření 27lymfatických uzlin bez metastáz. Devatenáctý pooperační den byl pacient znovu přijat k hospitalizaci z důvodu pankreatické fistulatypu B. Komplikace byla účinně řešena konzervativně po dobu16 dnů. Třicet pět dní po operaci byl pacient naplánován ksystémové adjuvantní chemoterapii.

Případ 2

(CHA vycházela z SMA, hepatomesenterického kmene). Šestasedmdesátiletý muž se dostavil s karcinomem hlavy pankreatu. CT scandemonstrovalo ložiskový nádor v hlavě pankreatu. CTarteriografie prokázala CHA vycházející z SMA a putujícíposteriorně k hlavě pankreatu i posteriorně k venaPorta (obr. 2). Po rozdělení krčku slinivky břišní před horní mezenterickou žílou byla mobilizací hlavy slinivky břišní a uncinátního výběžku odhalenaCHA a GDA. Provedli jsme pylorus zachovávající pankreatoduodenektomiip. Traverso-Longmire a cholecystektomii. Pooperačníhospitalizace pacienta trvala 10 dní. Pooperačně se mu dařilo dobře apatologické vyšetření potvrdilo adenokarcinom tubulare etpapillare partim gelatinosum (G1), pT2N1M0 s negativními okraji. dále patolog vyšetřil 44 lymfatických uzlin a ve 3 nalezl složku nádorových buněk. Pacient byl kvalifikován k systémovéchemoterapii.

Diskuse

V dnešní době dochází k mnoha zlepšením a vývoji břišních chirurgických technik: horní břišnívideolaparoskopické operace, transplantace jater a radiologicképrocedury (6,7). Všechny invazivní zákroky v oblasti břichavyžadují odborné a široké znalosti anatomie KAT,HAS a jejich hlavních variant. Frekvence neúmyslného oriatrogenního poranění jaterních cév se zvyšuje v případěaberantní anatomie a variací. Znalost anatomických variant jaterních cév je klíčová pro snížení operační a pooperační morbidity a mortality při provádění jaterních a pankreatických operací (7-9). naštěstí spolu s rozvojem chirurgických technik přichází i zdokonalení radiologické vizualizace. Předoperační zobrazování dokáže odhalit až 60-80 % všech anomálií tepen(8). Zlatým standardem pro vizualizaci arteriálního zásobení zůstává angiografie, nicméně je třeba zmínit obrovskývliv multidetektorové počítačové tomografie (CT) a moderních rekonstrukčních programů. Využití projekce maximální intenzity a trojrozměrného objemového vykreslovánítechniky umožňuje neinvazivní vizualizaci malých tepen v multidetektorové CT angiografii (10).

Arteriální vaskularizaci gastrointestinálního traktu zajišťují přední větve na třech různých úrovních břišní aorty (coeliakální kmen, horní a dolní mezenterické tepny). Haller (1756) popsal CAT jako rozvětvení, které vychází z LGA, SA a CHA (6,11). Od té doby bylo popsáno mnoho variant a anomálií (7). Normální anatomie CAT a jejích větví je pozorována v 60-89,1 % případů, zatímco normální jaterní arteriální zásobení lze pozorovat v 52-80,3 % případů (10). Většina anatomických odchylek pochází z fetálních vývojových změn ventrálních segmentálních tepen. tandler (1904) podal embryologické vysvětlení anatomických odchylek CAT (11), když vysvětlil, že ventrální větve se zpočátku vyvíjejí z abdominální aorty jako párové cévy, které tvoří čtyři kořeny spojené ventrální podélnou anastomózou. LGA je obvykle tvořena prvním kořenem, druhý kořen dává počátek SA a třetí kořen vytváří CHA; SMA se vyvíjí z posledního kořene, který migruje kaudálně se střevem (6,11). CitujemeMoritu, zánik primitivních ventrálních splanchnických tepen a podélné anastomózy je příčinou četných anomálií CAT, jak bylo schematicky znázorněno na obr. 3 (11).

V článku jsme se snažili na základě popisu vzácných klinických případů ilustrovat několik typůanatomických variací celiakálního kmene, jaterní tepny a jejích hlavních větví. Popsali jsme dva nezávislé případy těchto vzácných anomálií. Kromě toho jsme se zaměřili také na chirurgické důsledky a stanovení praktických tipů pro chirurgy při břišní chirurgii, zejména při operacích HPB.

V literatuře je uváděn klasický průběh CATs frekvencí 72-90 % (6,12).Podle Uflackerovy klasifikace (6,13) jsou nejčastěji pozorovanými variantami CAT: Nejčastěji se vyskytuje hepatosplenický kmen (3 %případů), splenogastrický kmen (4 %), hepatogastrický kmen (1 %),hepatomesenterický kmen (<1 %), nejvzácnější je absence CAT (0,1-4,0 %) (6,10). Mezi cévní anomálie lze zařadit i „akcesorní „a „nahrazené“ cévy, jejichž příkladem je nahrazená pravá jaterní tepna (11-21 % případů) a nahrazená levá jaterní tepna (3,8-10 %) (8). V literatuře se uvádí bifurkace celiakálního kmene asi ve 12 % (12).

Většinou zvolené klasifikace pro popisanatomických nálezů a možných chirurgických důsledků CATvariant jsou uvedeny v tabulce I. Pokud jde o zásobení jaterních tepen, je popisováno jako „normálníanatomie“, kdy CHA vychází z PHA po vznikuGDA; dále se PHA rozděluje na pravou a levou jaterní tepnuv hepatoduodenálním vazu. Znalost zásobení jaterních tepen je zásadní pro předcházení iatrogenním komplikacím při HPBchirurgii; v případě anatomických odchylek může náhodná ligace, vyvolávající jaterní nekrózu, ischemické poškození žlučových cest a anastomotickou píštěl komplikovat peri- a pooperační průběh (14). S rostoucím počtem transplantací jater se význam anatomie jaterních tepen stává klíčovým a mnoho autorů navrhlo klasifikace popisující jaterní cévní variace na základě jejich studií (7). Nejčastěji popisované anatomické odchylky jaterní tepny jsou: i) anomální RHA od SMA (10-21 %); ii) posunutá LHA od LGA (4-10 %); iii) posunutá RHA a LHA; iv) akcesorní RHA a/nebo LHA (1-8 %); v) posunutá CHA od SMA nebo aorty (0,4-4,5 %); nebo vi) kvadrifurkace jaterní tepny (14). V naší studiijsme popsali dva nezávislé případy anatomickýchvariant jaterních tepen, kdy HAS vznikla přímo ze SMA a cestovalaposteriorně k hlavě pankreatu a vena porta. Nazýváme ji hepatomesenterický kmen a jedná se o druhou nejčastější variantuHA (2-3 %) (14). Popsané případypatří podle Hiattovy klasifikace k typu V (tabulka II).

Příspěvek ilustruje několik typů anatomickýchvariant celiakálního kmene, jaterní tepny a jejích hlavních větví,na základě popisu dvou takových nálezů ve vlastní klinicképraxi. V uplynulém desetiletí se však objevilo několik cenných kazuistik a prací (zejména z center pro transplantaci jater), kterésdílejí správný přístup k tématu jaterních arteriálníchvariant. První publikace, která se zmiňuje o průchodu CHA pankreatickým parenchymem, pochází od Michelse (1951), ale stále zůstává nejasné, proč CHA proniká do pankreatu (je možné, že se CHA vyvíjí před splynutím dorzálního a ventrálního pankreatu)(15). Rammohan et al(8), zdůrazňují, že hepatomezenterickýkmen, který prochází pankreatickým parenchymem, může být ušetřen rozdělením pankreatu, ale vždy existuje riziko, že nebude dosaženo okrajů bez nádoru, což je v onkochirurgii zásadní. Pokud hepatomezenterický kmen probíhá ventrálně od pankreatu, lze jej posunout a oddělit od povrchu pankreatu a provést standardní pankreatoduodenektomii. Pokud má hepatomesenterický kmen anastomotické spojení s LGA nebo jinou akcesorní tepnou, podvázání nevede k ohrožení krevního zásobení. V případech, kdy je CHA rozdělena buď neúmyslně, nebo z onkologických důvodů, by měla být rekonstruována pomocí autologního cévního štěpu, jako je GDA nebo saphenová žíla (8,16). Znalost anatomických anomáliíje při chirurgických zákrocích velmi cenná. Tato problematika je klíčová pro, transplantaci a resekci jater, jaterní arterioterapii, gastrektomii, biliární rekonstrukci a zejména pro pankreatoduodenektomii (17,18). podle Pallisera et al (14) jsou problémy spojené s anatomickými variacemi jaterní tepny a stenózou celiakální osy nejčastějšími arteriálními komplikacemi při operacích HPB. Zdůrazňuje se, že intraoperační arteriální komplikace generují delší operační čas, vyšší počet transfuzí a více pooperačních komplikací (19).

Existuje několik klíčových rad, jejichž znalost a aplikace v klinické praxi může být užitečná pro operace HPB, aby se zabránilo zbytečným komplikacím. V první řadě je třeba provést multidetektorovou CT s multidimenzionální rekonstrukcí v rámci předoperačního managementu (14). Dále by měla být provedena úplná kocherizace a otevření dutiny, porta hepatiss by měla být palpována, aby se určila lokalizace arteriálnípulzace (8). Potéjerozhodnutí o operačním přístupu a intraoperačním postupu závislé na zjištěných arteriálních anatomických odchylkách. Nejdůležitější anatomické odchylky jaterní tepny, které musí chirurg při pankreatoduodenektomii vzít v úvahu, jsou:akcesorní RHA, akcesorní nebo posunutá CHA, obě vycházející zSMA. Pokud se setkáme s anomálií jaterní tepny, jsou možnými způsoby intraoperačního řešení ligace, disekce a odtažení z místa disekce, rozdělení a anastomóza(14). Během operace existuje řadaobtíží a pooperačních komplikací, které se mohou vyskytnout, pokud jsou identifikovány arteriální anomálie: i) Částečná jaterníischemie a nekróza – hlavní problém při ligatuře dislokované RHA a nahrazené CHA. Při pankreatoduodenektomii by měla být ligace GDA odložena do doby, než bude dokončena retropankreatickádisekce a správná identifikace tepny;žádoucí je předoperační svoření tepen, které budou ligaturovány, a kontrola krevního průtoku po ligaci (8,14); ii)modifikace resekční plochy a riziko nedosažení okrajů bez nádoru – těžký onkologický kompromis mezi bezpečností zákroku a radikálním odstraněním nádoru (8); iii) pankreatická nebo biliární anastomóza – je možná pooperační elevace jaterních enzymů (8); iv) neočekávané krvácení -iatrogenní pooperační nebo intraoperační ztráta krve (6).

Shrnem jsme popsali dva vzácné případy aCHA vycházející ze SMA v kombinaci s topografií. tato anatomická varianta je však velmi vzácná (s frekvencí 1-3 %)měla by být chirurgickému onkologovi známa. Podle našeho názoru je tato prácevelmi cenná pro chirurgy v období jejich školení i pro odborníky. Vícečetné arteriální anomálie u jedné osoby se vyskytují vzácně. Při operacích v oblasti slinivky břišní je nutné mít znalosti anatomie včetně těchvzorů, které byly vzácně pozorovány. The awareness of thepossible extra- or intra-parenchymal path of CHA has a huge effecton decisions connected with next steps of surgery, achievingtumor-free margins, complications, patient’s quality of life andcosts of hospitalization. Careful review of preoperative imagingespecially during multidisciplinary meeting may prevent injury tothese vascular structures and later complications.

Glossary

Abbreviations

Abbreviations:

CT	computer tomography
CAT	celiac artery trunk
CHA	common hepatic artery
ERCP	cholangiopancreatography
GDA	gastroduodenal artery
HAS	hepatic arterial system
HPB	hepato-pancreatico-billary
LGA	left gastric artery
LHA	left hepatic artery
SA	splenic artery
SMA	superior mesenteric artery
PHA	propia hepatic artery
RHA	right hepatic artery

	Song SY, Chung JW, Yin YH, Jae HJ, Kim HC,Jeon UB, Cho BH, So YH and Park JH: Celiac axis and common hepaticartery variations in 5002 patients: Systematic analysis with spiralCT and DSA. Radiology. 255:278–288. 2010. Zobrazit článek : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Standring S: Gray’s Anatomy: TheAnatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier; ChurchillLivingstone: 2005
	Bhart S: Srb’s Surgical Operations. TextAtlas: Jaypee Brothers Medical Pub; 2014
	Hiatt JR, Gabbay J and Busuttil RW:Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg.220:50–52. 1994. Zobrazit článek : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Michels NA: Newer anatomy of the liver andits variant blood supply and collateral circulation. Am J Surg.112:337–347. 1966. Zobrazit článek : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Torres K, Staśkiewicz G, Denisow M,Pietrzyk Ł, Torres A, Szukała M, Czekajska-Chehab E and Drop A:Anatomical variations of the coeliac trunk in the homogeneousPolish population. Folia Morphol (Warsz). 74:1–99. 2015.PubMed/NCBI
	Maslarski I: Anatomical variant of theliver blood supply. Clujul Med. 88:420–423. 2015. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Rammohan A, Sathyanesan J, Palaniappan Rand Govindan M: Transpancreatic hepatomesenteric trunk complicatingpancreaticoduodenectomy. JOP. 14:649-652. 2013.PubMed/NCBI
	Rela M, McCall JL, Karani J a Heaton ND:Accessory right hepatic artery arising from the left: Důsledky pro dělenou transplantaci jater. Transplantace. 66:792-794. 1998.Zobrazit článek : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Araujo Neto SA, de Mello Júnior CF, FrancaHA, Duarte CM, Borges RF and de Magalhães AG: Multidetectorcomputed tomography angiography of the celiac trunk and hepaticarterial system: Normální anatomie a hlavní varianty. Radiol Bras.49:49-52. 2016. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Kardile PB, Ughade JM, Ughade MN, Dhende Aand Ali SS: Anomalous origin of the hepatic artery from thehepatomesenteric trunk. J Clin Diagn Res. 7:386–388.2013.PubMed/NCBI
	Ugurel MS, Battal B, Bozlar U, Nural MS,Tasar M, Ors F, Saglam M and Karademir I: Anatomical variations ofhepatic arterial system, coeliac trunk and renal arteries: Ananalysis with multidetector CT angiography. Br J Radiol.83:661–667. 2010. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Uflacker R: Atlas of Vascular Anatomy: AnAngiographic Approach. Lippincott Williams & Wilkins;Baltimore, MD: 1997
	Pallisera A, Morales R a Ramia JM:Tricks and tips in pancreatoduodenectomy. World J GastrointestOncol. 6:344-350. 2014. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Nakamura Y, Miyaki T, Hayashi S, Iimura Aand Itoh M: Three cases of the gastrosplenic and thehepatomesenteric trunks. Okajimas Folia Anat Jpn. 80:1-76. 2003.Zobrazit článek : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Hosokawa I, Shimizu H, Nakajima M,Yoshidome H, Ohtsuka M, Kato A, Yoshitomi H, Furukawa K, TakeuchiD, Takayashiki T, et al: Případ pankreatoduodenektomie pro karcinom dvanáctníku s nahrazenou společnou jaterní tepnou procházející pankreatickým parenchymem. Gan To Kagaku Ryoho.39:1963-1965. 2012.(Japonsky). PubMed/NCBI
	Skórzewska M, Romanowicz T, Mielko J,Kurylcio A, Pertkiewicz J, Zymon R a Polkowski WP: Freyova operacepro chronickou pankreatitidu spojenou s divizí pankreatu: Případová zpráva a přehled literatury. Prz Gastroenterol. 9:175-178.2014.PubMed/NCBI
	Mielko J, Kurylcio A, Skórzewska M, CisełB, Polkowska B, Rawicz-Pruszyński K, Sierocińska-Sawa J andPolkowski WP: Duodenální obstrukce způsobená prstencovitým pankreasemspojená s karcinomem duodena. Prz Gastroenterol.11:139-142. 2016.PubMed/NCBI
	Kim AW, McCarthy WJ III, Maxhimer JB,Quiros RM, Hollinger EF, Doolas A, Millikan KW, Deziel DJ, GodellasCV and Prinz RA: Vascular complications associated withpancreaticoduodenectomy adversely affect clinical outcome. Surgery.132:738-747. 2002. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI