Osm klíčových prvků péče o pacienty po otřesu mozku

Zvýšené povědomí o otřesu mozku, jeho rozpoznávání a diagnostika v posledních letech vyústily ve vnímání otřesu mozku jako epidemie. Zatímco naprostá většina pacientů s otřesem mozku se poměrně rychle spontánně zotaví, u pacientů s přetrvávajícími příznaky přetrvávají nejasnosti ohledně vhodných strategií léčby. Pacienti a lékaři se musí orientovat v přemíře informací o otřesu mozku a související léčbě, z nichž mnohé nejsou založeny na důkazech. Navíc často není jasné, které léčebné postupy jsou pro danou konstelaci příznaků otřesu mozku nejvhodnější. Je tedy zapotřebí vzdělávání založené na důkazech, stejně jako možnosti léčby a managementu, které usnadní zotavení.

Otřesům mozku se dostalo značné mediální pozornosti zejména v souvislosti se sportem. Množící se informace, podložené i nepodložené, umocnily úzkost a obavy pacientů a jejich rodin. Navíc ne všechny informace, které média a jiné zdroje poskytují veřejnosti a pacientům, odrážejí nejaktuálnější diagnostické a léčebné údaje (např. prodloužená doba klidu).

Nadace Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) na základě přísné metodiky přezkoumala, vyhodnotila a syntetizovala důkazy o otřesech mozku do pokynů pro klinickou praxi pro dětskou i dospělou populaci.1 Na základě procesu vytváření konsenzu s širokým spektrem zúčastněných stran (lékaři, pacienti, rodiny a odborníci na politiku) vypracovala ONF standardy pro péči po otřesu mozku (http://concussionsontario.org/standards/purpose-and-target/).

Přestože u většiny pacientů nedochází k dlouhodobému zotavení po otřesu mozku, mnoho lidí zná nebo slyšelo o někom, kdo utrpěl významné dlouhodobější následky související buď s přímými, nebo sekundárními účinky otřesu mozku. Je důležité, aby pacienti a jejich rodiny dostali jasné a přesné informace od důvěryhodných lékařů a lékařek se zkušenostmi a školením v péči o otřes mozku. Pacientům a jejich pečovatelům/rodinám by měly být poskytnuty informace o diagnóze, péči po úrazu v rané i pozdější fázi zotavení a o užitečných zdrojích, které podporují zotavení a poskytují uklidnění.

Akutní fáze

V akutní fázi musí být každý pacient, u kterého je podezření na otřes mozku, posouzen kvalifikovanými lékaři s licencí k poskytování této klinické diagnózy. Otřes mozku je lehké traumatické poškození mozku. Tuto diagnózu mohou stanovit pouze osoby s příslušnou kvalifikací a licencí; ostatní poskytovatelé zdravotní péče mohou mít podezření na otřes mozku, ale nemohou jej diagnostikovat. Po lékařském vyloučení jsou neuropsychologové rovněž schopni posoudit a diagnostikovat otřes mozku, zejména u pacientů s přetrvávajícími příznaky.

Je důležité, aby došlo k prvotnímu lékařskému posouzení, které vyloučí závažnější formy traumatického poranění mozku a páteře nebo jiné zdravotní a neurologické stavy, které se mohou projevovat příznaky podobnými otřesu mozku. Diagnózu otřesu mozku lze stanovit (nebo vyloučit) po provedení komplexního vyšetření pacienta s podezřením na otřes mozku. Toto lékařské posouzení zahrnuje:

– Klinickou anamnézu

– Identifikaci potenciálních rizikových faktorů, které mohou ovlivnit délku zotavení

– Přehled aktuálních příznaků

– Fyzikální vyšetření s prokazatelným použitím doplňkových diagnostických testů podle indikace (např. CT vyšetření, magnetická rezonance)

Velká změna v praxi

Většina osob, které utrpí otřes mozku, se plně zotaví a je schopna se vrátit k příslušným každodenním činnostem do 3 až 4 týdnů. Nedávný výzkum zjistil, že po otřesu mozku by pacienti neměli zůstávat v zatemněné místnosti bez jakékoliv stimulace, dokud se nebudou cítit lépe, protože to zotavení neusnadňuje. To je změna oproti dosud uznávané praxi. Po otřesu mozku je důležitý relativní klid během prvních 24 až 72 hodin, po kterém následuje postupné obnovování fyzické a kognitivní aktivity na úrovni, kterou pacient snáší. V závislosti na závažnosti a příznacích budou pacienti postupovat různou rychlostí. To platí pro běžné denní aktivity, školu/práci a cvičení na podprahové úrovni.

Být aktivní a mít určitou stimulaci je součástí procesu uzdravování. Ten by neměl zahrnovat návrat ke kontaktním sportům nebo jiným aktivitám, při kterých existuje vysoké riziko opětovného zranění. Obnovení takových aktivit by mělo být provedeno po konzultaci s odborníkem, který stanovil diagnózu, a interdisciplinárním pečovatelským týmem. Důkazy ukazují, že fyzické a kognitivní aktivity by měly být zahájeny na úrovni nižší, než která by vyvolala příznaky (podprahové).

Rizikové faktory

Je důležité posoudit rizikové faktory pacienta pro prodloužení rekonvalescence, po otřesu mozku. Přítomnost jednoho nebo více rizikových faktorů by měla být uvedena v plánech péče a doporučeních. Mezi tyto rizikové faktory patří např:

– Vysoké skóre buď na stupnici symptomů po otřesu mozku (PCSS; > 40) nebo dotazníku Rivermead Post-Concussion Questionnaire2-4

– Předchozí anamnéza otřesu mozku5-8

– Přetrvávající posttraumatická bolest hlavy a migréna7,9

– Deprese/úzkost7,8,10-14

– Příznaky/známky vestibulo-okulárních abnormalit (problémy s udržením zrakové stability při pohybu hlavy) a kognitivních obtíží (problémy s vnímáním, pamětí, úsudkem a uvažováním)5,6,14-17

– Poruchy spánku v anamnéze před úrazem a/nebo změny spánkového režimu po úrazu, potíže se spánkem10,18,19

– Zvýšené příznaky při návratu do školy, do práce nebo na cvičení16

– Návrat ke kontaktní/rizikové sportovní aktivitě12,20

Zdá se, že u pacientů s otřesem mozku ženského pohlaví je vyšší riziko prodloužení rekonvalescence, což by mělo být zváženo spolu s ostatními rizikovými faktory při určování, zda je nutná multidisciplinární péče.3,9,10

Následné posouzení

Jeden až dva týdny po otřesu mozku je třeba provést následné posouzení u poskytovatele primární péče nebo lékaře, který má zkušenosti s léčbou otřesu mozku, které zahrnuje:

– Potvrzení diagnózy otřesu mozku a/nebo přehodnocení na základě pozorovaných příznaků

– Identifikace přetrvávajících příznaků, které mohou vyžadovat intervenci, pokud přetrvávají déle než 3 až 4 týdny, nebo identifikace rizikových faktorů pro prodloužení rekonvalescence (tj. vysoké skóre příznaků po otřesu mozku, předchozí otřes mozku v anamnéze, migréna nebo náladové příznaky)

– Zvážení diagnostických zobrazovacích metod a doporučení na další lékařské a klinické konzultace

– Další vzdělávací zdroje, jako jsou písemné informace nebo videonávody týkající se strategií zvládání příznaků a uklidnění

Interdisciplinární péče

Někteří pacienti budou potřebovat interdisciplinární péči, která jim pomůže zvládnout péči po otřesu mozku. Péče po otřesu mozku vyžaduje integraci mezioborové péče, aby bylo možné poskytnout služby pro konstelaci symptomů, které se mohou objevit (fyzické, kognitivní a/nebo emocionální). Pacienti, u nichž přetrvávají příznaky, a také pacienti, u nichž hrozí riziko opožděného zotavení, mohou mít prospěch z doporučení na kliniku pro otřes mozku, která má přístup k lékařským a klinickým odborníkům s licencovaným vzděláním v oblasti poranění mozku (např. sportovní medicína, neuropsychologie, fyzioterapie, ergoterapie, atletická terapie, logopedie, neurologie, neurochirurgie a rehabilitační medicína). Pacienti potřebují přístup k včasné koordinované mezioborové péči, která zahrnuje i poskytovatele primární péče.

Kliniku pro otřesy mozku

Kliniku pro otřesy mozku tvoří mezioborový tým složený ze tří nebo více různých regulovaných oborů poskytovatelů zdravotní péče. Žádný poskytovatel nebo obor nemůže zvládnout a léčit všechny přetrvávající příznaky otřesu mozku. Mezi základní funkce potřebné pro zvládnutí příznaků po otřesu mozku patří:

– Diagnostika a přístup k lékařským službám

– Možnosti fyzické léčby

– Hodnocení a léčba kognitivních funkcí

– Hodnocení a léčba emočních stavů

– Funkční integrace

– Vzdělávání

– Koordinace péče

Klinický výzkum

Pro vytíženého lékaře může být obtížné udržet si přehled o klinickém výzkumu a vyhodnotit důvěryhodnost nových výzkumů. Protože se poznatky neustále mění, je důležité držet krok s dobou, což lze zajistit pomocí pokynů pro klinickou praxi. Dva příklady aktuálních pokynů naleznete na stránkách concussionsontario.org: Pokyny pro otřes mozku u dětí a druhé vydání pokynů pro otřes mozku/lehké poranění mozku a přetrvávající příznaky; třetí vydání bude vydáno na podzim 2017).

Poděkování – Dr. Marshall je vděčný Judith Gargaro, BSc, MEd, Ontario Neurotrauma Foundation; Dianě Velikonja, PhD, CPsych, Hamilton Health Sciences and McMaster University; Deanně Quon, MD, FRPC, Ottawa Hospital Rehabilitation Centre; Ruth Wilcock, Ontario Brain Injury Association; Corinne Kagan, BPS Cert, Ontario Neurotrauma Foundation, a členům pracovních skupin Concussion Standards.

Další literatura

1. Pokyny pro klinickou praxi VA/DoD: Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury (mTBI); 2016. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/rehab/mtbi/. Dostupné 3. října 2017.

2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus Statement on Concussion in Sport: 5th International Conference on Concussion in Sport. Berlín, Německo: Říjen 2016. Br J Sports Med. 2017. http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/04/28/bjsports-2017-097699. Přístup 28. září 2017.

3. Padák. Kanadské směrnice o otřesech mozku při sportu; 2017. http://www.parachutecanada.org/injury-topics/item/canadian-guideline-on-concussion-in-sport . Dostupné 28. září 2017.