Páteřní chirurg zkoumá nízkoúrovňovou laserovou terapii

Poznámka redakce: Toto je první část dvoudílného seriálu o využití nízkoúrovňové laserové terapie při bolestech pohybového aparátu. Druhý díl je rovněž k dispozici online a vyjde v říjnovém čísle časopisu AAOS Now.

V červenci Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) povolil přístroj Erchonia FX 635, nízkoúrovňovou laserovou terapii (LLLT), pro léčbu bolesti „celého těla“. Jako páteřní chirurg jsem věděl, že se tato technika používá u některých pacientů s chronickou bolestí dolní části zad, ale vždy jsem byl skeptický k tvrzením zahrnujícím lasery a difuzní bolest. Pravda: moc jsem toho o ní nevěděl. Vzhledem k pravděpodobnosti širšího využití jsem LLLT prozkoumal.

Laser primer

O LLLT existuje několik dobrých základních informací, včetně přehledu od Cotlera a kol. a řady webových stránek. Průmyslové stránky a prodejce laserů ColdLasers.org nabízejí vynikající praktické a taxonomické informace o LLLT. Uvádí, že lasery stojí 2 000 až 15 000 dolarů a řada výrobců prodává různá zařízení. Pěkné shrnutí technologie, která stojí za nedávným schválením FDA, lze nalézt na webových stránkách ClinicalTrials.gov Národního institutu zdraví.

Cotler a jeho kolegové uvádějí historii LLLT sahající až k Nobelově ceně za medicínu z roku 1903, která byla udělena Dr. Nielsu Finsenovi za jeho práci využívající koncentrované světelné záření při lupus vulgaris. Lasery poprvé popsal Gordon Gould a kolem roku 1960 je sestrojil Theodore Maiman. (Poznámka redakce: Vynález zůstával po desetiletí kontroverzní; moji rodiče byli přáteli pana Goulda). Koncem 60. let 20. století bylo první lékařské využití laserů popsáno termínem „laserová biostimulace“. Dnes se používá termín fotobiomodulace (PBM). Někteří autoři mezi ně řadí i terapie pomocí LED diod, jiní trvají na tom, že pouze lasery díky tomu, že nabízejí úzkou vlnovou délku, přinášejí potřebné účinky.

LaserSafetyFacts.com uvádí, že přístroje jsou klasifikovány podle výkonu, a tedy i podle rizik, která představují. Stránky nabízejí vynikající tabulky pojednávající o manipulaci a nebezpečí a také příklady zařízení v jednotlivých třídách. Lasery třídy I, jako jsou například lasery v přehrávačích CD, nepředstavují významné riziko. Zařízení třídy II, jako jsou mnohá laserová ukazovátka, vyzařují méně než 1 miliwatt (mW) energie a jsou obecně považována za bezpečná, pokud nemíří přímo do očí. Většina zařízení LLLT patří do třídy III a vyzařují až 500 mW. Široký rozsah výkonu s sebou přináší i podobně širokou škálu potenciálních rizik. Přístroje třídy IV, někdy označované jako „horké lasery“, vyzařují více než 500 mW a používají se při operacích ke kauterizaci tkáně. Taková zařízení představují riziko pro oči a kůži jak z přímých, tak z odražených paprsků.

K relativní bezpečnosti LLLT patří také absence kolimace nebo fokusace paprsku. Ve skutečnosti lasery ve vyšších výkonových řadách třídy III záměrně rozostřují paprsky přibližně na 30 stupňů, aby umožnily širší oblasti ošetření a snížily rizika fokusované laserové energie. ColdLasers.org uvádí, že 250 W (nikoli mW) tepelné lampy používané většinou lékařů mají větší tendenci popálit pokožku pacientů. Při tom všem odborníci na tato ošetření upozorňují, že výkon, vlnová délka laserového světla a přítomnost či nepřítomnost pulzací mohou ovlivnit účinnost zařízení – s obrovským rozsahem přístrojů, od malých ručních systémů dostupných pro domácí použití až po větší a výkonnější jednotky, které si pořizují poskytovatelé zdravotní péče. ColdLasers.org uvádí, že jsou k dispozici zařízení vyzařující vlnové délky od 1 350 nanometrů (nm) do 400 nm (v modrém spektru). Pro použití v muskuloskeletální oblasti se obvykle doporučují zařízení s vlnovou délkou 800 nm až 860 nm.

Po vlnové délce je dalším problémem dávka. Tunér a Hode ve své studii z roku 1998 tvrdí, že při přezkoumání 1 200 prací o LLLT nalezli 85 pozitivních a 35 negativních dvojitě zaslepených studií. Mezi negativními studiemi však každá využívala suboptimální dávku laserové energie, a proto by se nedaly očekávat pozitivní výsledky. V zásadě by se dávka měla zvyšovat s hloubkou a velikostí dané ošetřované oblasti.

Na internetu i v literatuře jsou popsány dvě hlavní aplikace LLLT. V pracích popisujících její použití u malých cílů, 2 mm2 až 20 mm2, se uvádí, že ovlivňuje vzdálená místa podél tělesných meridiánů, spoušťových bodů, akupunkturních bodů nebo lymfatického systému, které „ovládají problematickou oblast“. V muskuloskeletální praxi jsou typičtější terče o velikosti 60 mm2 až 250 mm2 , které přímo odrážejí samotnou postiženou tkáň.

Vzhledem k hloubce mnoha perispinálních tkání je rozumná otázka, jak hluboko laser pronikne? V hloubce 2 cm je absorbováno 84 % energie laseru. Při daném spektru nedosahují výkonnější lasery velké hloubky průniku, ale při přenosu většího množství energie na pacienta mohou rychleji dosáhnout požadovaných dávek, obvykle 4 jouly/cm2 až 12 joulů/cm2.