Případ chronické intoxikace ethylenglykolem bez klasických metabolických poruch
Abstrakt
Akutní požití ethylenglykolu se klasicky projevuje acidózou s vysokou aniontovou mezerou, zvýšenou osmolární mezerou, změněným mentálním stavem a akutním selháním ledvin. Chronické požití ethylenglykolu je však náročnou diagnózou, která se může projevit jako akutní poškození ledvin s nenápadným fyzikálním nálezem a bez klasického metabolického rozvratu. Předkládáme případ chronického požití ethylenglykolu u pacienta, který se prezentoval akutním poškozením ledvin a opakovaným popíráním expozice v anamnéze. Biopsie ledviny byla rozhodující pro objasnění příčiny jeho zhoršujících se renálních funkcí.
1. Úvod
Etylenglykol je bezbarvá chemická látka bez zápachu a nasládlé chuti, která se vyskytuje ve výrobcích, jako je nemrznoucí směs do automobilů, kapalina do stěračů, rozpouštědla, čisticí prostředky a další průmyslové výrobky. Požití může vést k depresi centrálního nervového systému, orgánové dysfunkci a nakonec ke smrti, pokud se neléčí .
V akutním případě požití etylenglykolu je diagnóza u intoxikovaného jedince potvrzena hlubokou metabolickou acidózou s aniontovou mezerou, zvýšenou osmolární mezerou a zvýšenou hladinou etylenglykolu. Chronické požití malého množství ethylenglykolu však představuje diagnostický hlavolam, protože laboratorní odchylky často chybí a fyzické příznaky mohou být mírné. K dnešnímu dni existuje jen velmi málo kazuistik popisujících chronické požití etylenglykolu.
Přehled literatury ukazuje společná témata chronického požití etylenglykolu. U pacientů se vyskytuje akutní poškození ledvin a mírně zvýšená aniontová mezera, které ustupují s minimální intervencí . Popisují břišní potíže, které se pohybují od nevolnosti, zvracení a průjmu až po křeče v břiše . Případy se vyznačují také předchozí anamnézou zneužívání návykových látek nebo anamnézou deprese .
Představujeme případ chronického požití etylenglykolu u pacienta, který se prezentoval nevysvětlitelným akutním poškozením ledvin, břišními obtížemi a acidózou aniontové mezery, která rychle ustoupila při podpůrné léčbě. Biopsie ledviny byla nakonec zásadní pro odhalení etiologie jeho zhoršujících se renálních funkcí. Tento případ ilustruje nutnost vysokého indexu podezření na intoxikaci navzdory chybějící anamnéze, minimálním příznakům a absenci klasických laboratorních abnormalit.
2. Prezentace případu
Na oddělení urgentního příjmu se dostavil 41letý muž s anamnézou hypertenze, migrény, mozkové příhody a deprese, který si stěžoval na pět dní trvající bolesti břicha, nevolnost a zvracení. Počáteční vyšetření na pohotovosti odhalilo zvýšení kreatininu na 696 μmol/l (7,9 mg/dl) z výchozí hodnoty 80 μmol/l (0,9 mg/dl) před šesti týdny. Jeho aniontová mezera byla zvýšena na 19, ale jinak nebyly zjištěny žádné elektrolytové abnormality. Jeho ABG ukazovaly na kombinovanou metabolickou acidózu a mírnou respirační acidózu. Hodnota pH byla 7,28, HCO3 14,7 mmol/l (mEq/l) a PCO2 32 mmHg. Pacient v té době nebyl hypoxický. Hladina Ca pacienta v den přijetí byla 9,2 mg/dl, s ionizovaným vápníkem 4,6 mg/dl. Během hospitalizace byla hladina vápníku kontrolována denně a vždy byla v normálním rozmezí. Jeho fyzikální vyšetření bylo bez pozoruhodností a jeho vitální funkce byly stabilní. Uvedl, že užívá atenolol na hypertenzi, topiramát na migrény a klopidogrel a simvastatin kvůli prodělané cévní mozkové příhodě. Popřel jakékoli užívání tabáku, alkoholu nebo nelegálních drog a popřel rodinnou anamnézu onemocnění ledvin.
Při přijetí byl pacient oligurický a byl mu podán normální fyziologický roztok v dávce 200 ml/hod. Během 24 hodin se jeho výdej moči zvýšil na >100 cm3/hod a aniontová mezera se normalizovala. Navzdory tomuto zlepšení se jeho kreatinin nadále zvyšoval a dosáhl maximální hodnoty 1 370,2 μmol/l (15,5 mg/dl). Močový sediment vykazoval nepigmentované granulární odlitky bez buněčných odlitků nebo krystalů. Ultrazvuk ledvin odhalil ledviny normální velikosti bez hydronefrózy nebo nefrolitiázy. Angiogram magnetické rezonance ledvin byl nápadný ztrátou renální kortikomedulární diferenciace, ale jinak byl bez pozoruhodností. Hladiny komplementu byly normální a sérologické testy na ANA, anti-GBM, ANCA, HIV a hepatitidu A, B a C byly negativní. Imunofixace séra a moči byla rovněž bez pozoruhodností.
Během hospitalizace si pacient nadále stěžoval na bolesti břicha. Byla provedena počítačová tomografie břicha, která však neprokázala nitrobřišní proces vysvětlující jeho přetrvávající bolesti. Ve snaze dále rozpracovat jeho akutní poškození ledvin podstoupil pacient biopsii ledviny.
Vzorek jádra předložený k mikroskopickému vyšetření odhalil mnohočetné tubuly naplněné dvojlomnými krystaly oxalátu (obr. 1(a) a 1(b)). V tubulech byly zjištěny degenerativní změny epitelu charakterizované distenzí lumen, nízkou kuboidní výstelkou epitelu a vakuolizací cytoplazmy. Intersticium vykazovalo mírný fokální zánět s infiltráty složenými převážně z mononukleárních elementů. Nebyly zjištěny známky aktivní glomerulitidy a tloušťka bazálních membrán se zdála být normální. Při imunofluorescenci nebylo zjištěno žádné glomerulární ani tubulointersticiální barvení na imunoglobuliny A (IgA), G (IgG) a M (IgM), C1q, C3, albumin, antigeny související s fibrinem nebo a lehké řetězce. Při elektronové mikroskopii jsou v izolovaných kapilárách v subendotelu pozorovány vzácné nepravidelné elektronové hustoty, o nichž se předpokládá, že představují spíše zachycení makromolekul než imunitních komplexů.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Tubules packed with oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification. (b) Birefringent oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification, using polarized light.
A diagnosis of extensive oxalate crystal deposition in the tubules was made with associated signs of acute tubular injury and mild focal interstitial inflammation indicative of a hyperoxaluric state.
The patient was confronted about ingestion of ethylene glycol but he adamantly denied any intentional ingestions. With supportive care, the patient’s kidney function gradually improved and the metabolic acidosis resolved. Při propuštění již pacient nebyl oligurický a měl kreatinin 380 μmol/l (4,3 mg/dl).
O týden později byl navštíven na renální klinice a od propuštění udával přetrvávající břišní potíže a nevolnost. Znovu byla nastolena otázka etylenglykolu, ale pacient opět popřel jakékoli úmyslné požití toxických látek. Při kontrole na ledvinách, která proběhla měsíc po jeho hospitalizaci, byla zjištěna normální hodnota kreatininu 106 μmol/l (1,2 mg/dl) a normální aniontové a osmolární mezery. Ambulantní ezofagogastroduodenoskopie pro přetrvávající bolesti břicha neodhalila zdroj jeho přetrvávajících potíží.
Sedm měsíců po prvním přijetí do nemocnice byl pacient přivezen na pohotovost poté, co byl nalezen bez reakce v hotelovém pokoji. Nedávno požil etylenglykol a různé pilulky ve snaze ukončit svůj život. Jeho duševní stav byl změněný. Laboratorní hodnoty odhalily HCO3 5 mmol/l (mEq/l) a kreatinin 159 μmol/l (1,8 mg/dl). Měl aniontovou mezeru 25 a osmolární mezeru 45. Močový sediment odhalil krystaly oxalátu vápenatého a jeho hladina etylenglykolu byla 94 mg/dl (15,2 mmol/l). Pacient byl intubován. Pro toxicitu etylenglykolu byla zahájena urgentní hemodialýza a podávání fomepizolu. Jeho kreatinin dosáhl maximální hodnoty 689,5 μmol/l (7,8 mg/dl). Při extubaci uvedl chronické požití malého množství etylenglykolu v průběhu několika posledních měsíců, včetně období před prvním přijetím do nemocnice. Při propuštění z nemocnice měl kreatinin 353,6 μmol/l (4 mg/dl). Byl propuštěn do psychiatrického zařízení a bohužel se ztratil z ambulantního sledování.
3. Diskuse
V roce 2005 bylo ve Spojených státech nahlášeno do center pro kontrolu otrav 5 400 případů expozice etylenglykolu; 700 z nich bylo úmyslné požití . Stejně jako ostatní alkoholy se ethylenglykol po perorálním požití rychle a zcela vstřebává a dosahuje maximálních sérových koncentrací během jedné až dvou hodin . Během 12-24 hodin je metabolizován na své toxické metabolity, kyselinu glykolovou, kyselinu glyoxylovou a oxalát. V tomto okamžiku přetrvává aniontová mezera kvůli přítomnosti metabolitů, ale osmolární mezera se vyřešila .
Proto může opožděná prezentace vést k absenci osmolární mezery. Podobně se může požití malého množství ethylenglykolu projevit pouze mírnou aniontovou mezerou. Tato pozorování mohou společně vést lékaře od podezření na požití etylenglykolu.
Zatímco otrava etylenglykolem je dobře známá klinická jednotka charakterizovaná neurologickými, plicními a kardiovaskulárními příznaky, chronické požití etylenglykolu je méně časté a nemá klasické klinické nálezy . Při zpětném pohledu se zdá, že příznaky našeho pacienta při přijetí souvisely s chronickým požitím etylenglykolu, což byla diagnóza, která vyšla najevo až po provedení biopsie ledviny a jeho následném pokusu o sebevraždu. Při přehledu literatury jsme zaznamenali několik společných příznaků, které mohou klinikovi pomoci při stanovení předpokládané diagnózy chronického požití etylenglykolu, pokud jsou laboratorní nálezy neprůkazné a biopsie není bezprostředně indikována.
Pacienti obvykle popisují břišní potíže, které se pohybují od nevolnosti, zvracení a průjmu až po křeče v břiše . Kromě toho může být v anamnéze nápadné zneužívání návykových látek nebo poruchy nálady . Počáteční laboratorní výsledky mohou být nápadné akutním poškozením ledvin a metabolickou acidózou s aniontovou mezerou, která ustupuje s minimálním lékařským zásahem . Osmolární mezera nemusí být vždy přítomna, zejména pokud je požití ethylenglykolu minimální a předvedení do zdravotnického zařízení je opožděné . Analýza moči může být rovněž bez pozoruhodností .
Shrnem lze říci, že diagnostika chronického požití ethylenglykolu není jednoduchá. Náš pacient se prezentoval nejasnými břišními obtížemi, akutním poškozením ledvin a metabolickou acidózou s aniontovým odstupem, které se rychle zlepšily a byly připsány objemové depleci a akutnímu poškození ledvin. Pro stanovení diagnózy byla nakonec rozhodující renální biopsie, která odhalila ukládání krystalů oxalátů. Navzdory výsledkům biopsie náš pacient nadále popíral úmyslné požití ethylenglykolu a teprve po pokusu o sebevraždu přiznal opakované požití malých množství. Tento případ podtrhuje důležitost zachování vysoké úrovně klinického podezření na chronické požití etylenglykolu navzdory chybějící anamnéze expozice a významným laboratorním mezerám, zejména u vysoce rizikových pacientů s anamnézou deprese, bolesti břicha a nevysvětlitelného akutního poškození ledvin.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.