Přední krční diskektomie a fúze

admin

Přední krční diskektomie a fúze

K krční diskektomii lze přistoupit, pokud vyhřezlá ploténka utlačuje nerv v krku a nechirurgická léčba nepřinesla dostatečnou úlevu. Primárními příznaky herniace krční ploténky jsou obvykle necitlivost, slabost a/nebo bolest ruky a/nebo bolest krku. Cílem krční diskektomie je odstranit ploténku, která utlačuje nerv, a odstranit tak příčinu bolesti a necitlivosti.
Chirurgický přístup je veden přes přední část krku, což umožňuje odhalení od druhého krčního obratle až po místo, kde se krční páteř stýká s hrudní páteří.

Diskektomie se běžně provádí ve spojení s přední krční fúzí, která spočívá v umístění kostního štěpu/intervertebrálního mezikruží do prostoru mezi obratli. Kostní štěp pomáhá obratlům nad ním a pod ním srůst v jeden celek. Tato „fúze“ zabraňuje lokální deformaci (kyfóze) a pomáhá zabránit kolapsu prostoru mezi ploténkami, čímž poskytuje dostatečný prostor pro nervové kořeny a míchu.

Většina krčních fúzí se provádí mezi úrovněmi C5-C6 nebo C6-C7. Fúzní operace jsou nejúčinnější, pokud se týkají pouze jednoho obratlového segmentu. Vzhledem k tomu, že k zastavení pohybu je třeba spojit dva obratlové segmenty, jednalo by se v případě fúze C5-C6 o fúzi jedné úrovně. Víceúrovňová fúze může být nutná v případě závažné nestability/nebo víceúrovňové spinální stenózy, ale většina případů vyžaduje pouze jednoúrovňovou nebo dvouúrovňovou fúzi.

Indikace pro přední krční diskektomii

O operaci se obecně uvažuje u pacientů, kteří nereagovali na šest až dvanáct týdnů nechirurgické léčby (např. léky, fyzikální terapie), nebo akutně u těch pacientů, kteří mají silné bolesti ramene. Obecně platí, že pokud bolest začne během této doby ustupovat, je vhodné pokračovat v nechirurgické léčbě. Chirurgický zákrok je určen spíše pro bolest paže než pro její znecitlivění/slabost. Bolest je důsledkem skřípnutí nebo skřípnutí nervu, a pokud bolest ustoupí, lze předpokládat, že nerv je v dobré hojivé poloze a časem se zahojí, což povede k částečnému nebo úplnému vymizení necitlivosti/slabosti.

Počet úspěšných pacientů

Všechny zprávy ukazují výrazné zlepšení příznaků u většiny pacientů, kteří podstoupí přední krční dekompresi a fúzi. Například u 95-98 % pacientů dojde k výraznému zmírnění bolesti paže. Úleva od bolesti krku není tak spolehlivá. Omezené množství svalové disekce pomáhá omezit pooperační bolest. Po této operaci je malá pravděpodobnost, že se hernie disku bude opakovat, protože většina disku je během operace odstraněna.

Operace je mnohem spolehlivější pro zmírnění bolesti ramene nebo bolesti ramene v kombinaci s jinými příznaky než pro zmírnění samotné bolesti krku (například bolesti krku při degenerativním onemocnění disku).

Přední krční diskektomie je poměrně běžná operace, která se provádí podle zavedeného postupu při odstraňování postižené ploténky.
Krční diskektomie

  • Kožní řez je asi jeden centimetr, je vodorovný a může být proveden na levé nebo pravé straně přední části krku, aby se vytvořila cesta k ploténce.
  • Disk způsobující bolest se poté identifikuje zavedením jehly do prostoru disku a provedením rentgenového snímku, který potvrdí, že chirurg je na správné úrovni páteře.
  • Disk se odstraní tak, že se nejprve odřízne vnější anulární fibróza (vláknitý prstenec kolem disku) a poté se odstraní nucleus pulposus (měkké vnitřní jádro disku).
  • Nervový kořen je pak přímo dekomprimován odstraněním veškerého materiálu disku nebo kostních ostruh.

Spojení

  • Ze stejného řezu je pak do prostoru mezi obratlovými těly, kde se dříve nacházel disk, vložen kostní štěp nebo meziobratlová rozpěrka. V průběhu několika měsíců (3 až 18 měsíců) do kostního štěpu/meziobratlového distančního tělesa a kolem něj doroste pacientova vlastní kost a včlení štěp jako svůj vlastní. Tímto procesem vznikne mezi oběma obratli jeden souvislý kostní povrch.
  • V mnoha případech se k další stabilizaci používá přední krční destička. Jedná se o malou, tenkou destičku, která se aplikuje na přední část obratlových těl nad a pod štěp. Desku drží na každém z obratlových těl dva šrouby.

Existuje několik možností kostního štěpu pro fúzi:

  • Autotransplantát kosti. Kost se odebírá z kyčelního kloubu pacienta, ale nutný dodatečný řez může způsobit pooperační bolest a zvýšit počet operačních komplikací.
  • Alograftová kost. Není nutný žádný dodatečný řez, ale fúze se obecně nastavují pomaleji než s autograftovou kostí. Nakonec přinášejí míru úspěšnosti odpovídající autograftové kosti u jednoúrovňových fúzí. Pro zvýšení rychlosti hojení – zejména v případě fúze více než jedné úrovně – lze alograft kombinovat s předním plátováním páteře, které přináší úspěšnost fúze rovnocennou autograftové kosti.
  • Kostní náhrady a podpůrné instrumentárium. Ačkoli syntetické kostní produkty nejsou schváleny FDA speciálně pro přední krční mezitělní fúzi, existují produkty, které napodobují strukturu kosti a jsou obzvláště účinné v kombinaci s aspirátem kostní dřeně odebraným jehlou z hřebene kyčelního kloubu.

Možná rizika a komplikace

Přední krční diskektomie může mít za následek následující možné komplikace:

  • Dočasné potíže s polykáním (časté, ale obvykle ne závažné)
  • Dočasný chrapot (1 %)
  • Krvácení nebo infekce (velmi vzácné)
  • Poškození průdušnice/ jícnu (velmi vzácné)
  • Přetrvávající bolest
  • Poškození nervových kořenů (asi 1 z 10,000 pravděpodobnost)
  • Poškození míchy (pravděpodobnost asi 1 ku 10 000)

Přední krční fúze může mít za následek přetrvávající bolest, pokud se fúze úplně nespojí, což vyžaduje operaci za účelem opětovného spojení segmentu. Mezi další komplikace patří:

  • Vysunutí nebo vytlačení kostního štěpu, pokud není použito instrumentárium (1 – 2 %)
  • Mírné riziko nebo infekce, pokud je pro fúzi použit alograft (kadaverózní kost)

Pooperační péče

Po operaci fúze může trvat tři až šest měsíců (a někdy až 18 měsíců), než se fúze úspěšně nastaví. Během prvních týdnů až měsíců mohou být aktivity pacientů omezeny, aby nedošlo k ohrožení kostního štěpu. Po počáteční zralosti fúze se omezení zmírní a trvalé omezení obecně není nutné ani vhodné, protože kostní štěp se při určité míře zátěže zpevní. Použití krčních ortéz po operaci je variabilní a závisí především na doporučení konkrétního chirurga. Po počáteční zralosti fúze je zřejmé, že omezení budou uvolněna a trvalá omezení obecně nejsou potřebná ani vhodná, protože kostní štěp s určitou mírou zátěže zesílí. Použití krčních ortéz po operaci je variabilní a závisí především na doporučení konkrétního chirurga.