Při nedostatku ventilátorů lékaři tvrdí, že přístroje pro Covid-19 jsou nadužívány
I když nemocnice a guvernéři bijí na poplach kvůli nedostatku ventilátorů, někteří lékaři z oddělení intenzivní péče zpochybňují rozsáhlé používání dýchacích přístrojů pro pacienty s Covidem-19 a tvrdí, že velké množství pacientů by mohlo být místo toho léčeno méně intenzivní dechovou podporou.
Pokud mají obrazoborci pravdu, mohlo by být napojení pacientů s koronavirem na ventilátory pro mnohé z nich jen málo přínosné a pro některé dokonce škodlivé.
Podnětem k tomuto přehodnocení je matoucí zjištění týkající se přípravku Covid-19: Mnoho pacientů má tak nízkou hladinu kyslíku v krvi, že by měli být mrtví. Ale nelapají po dechu, jejich srdce neběží jako o závod a jejich mozek nevykazuje žádné známky toho, že by z nedostatku kyslíku blikal.
reklama
To vzbuzuje u lékařů v intenzivní péči podezření, že hladina kyslíku v krvi, která po desetiletí určovala rozhodování o podpoře dýchání u pacientů se zápalem plic a akutní dechovou tísní, je možná klame v tom, jak o pacienty s přípravkem Covid-19 pečovat. Zejména se stále více obávají používání intubace a mechanických ventilátorů. Tvrdí, že více pacientů by mohlo dostávat jednodušší, neinvazivní podporu dýchání, například dýchací masky používané při spánkové apnoe, alespoň pro začátek a možná i po dobu trvání nemoci.
„Myslím, že bychom skutečně mohli být schopni podporovat část těchto pacientů“ méně invazivní podporou dýchání, řekl Sohan Japa, internista z bostonské Brigham and Women’s Hospital. „Myslím, že musíme více rozlišovat, koho budeme intubovat.“
reklama
To by pomohlo zmírnit nedostatek ventilátorů, který je tak kritický, že se státy předhánějí v jejich pořizování a některé nemocnice přistupují k bezprecedentnímu (a z velké části nevyzkoušenému) kroku, kdy používají jeden ventilátor pro více než jednoho pacienta. A znamenalo by to, že méně pacientů, zejména starších, by bylo ohroženo dlouhodobými kognitivními a fyzickými účinky sedace a intubace, zatímco by byli připojeni na ventilátor.
Nic z toho neznamená, že ventilátory nejsou v krizi s Covidem-19 nezbytné nebo že se nemocnice obávají jejich nedostatku neprávem. Ale až se lékaři dozvědí více o léčbě Covid-19 a zpochybní stará dogmata o kyslíku v krvi a potřebě ventilátorů, budou možná schopni nahradit je jednoduššími a dostupnějšími přístroji.
Saturace kyslíkem pod 93 % (normální hodnota je 95 až 100 %) byla dlouho považována za známku možné hypoxie a hrozícího poškození orgánů. Před společností Covid-19, když hladina kyslíku klesla pod tuto hranici, podporovali lékaři dýchání svých pacientů neinvazivními přístroji, jako je kontinuální přetlak v dýchacích cestách (CPAP, přístroj pro léčbu spánkové apnoe) a ventilátory s dvojúrovňovým přetlakem v dýchacích cestách (BiPAP). Oba fungují prostřednictvím hadičky do obličejové masky.
Při těžkém zápalu plic nebo akutní dechové tísni nesouvisející s Covid-19, nebo pokud neinvazivní přístroje dostatečně nezvyšují hladinu kyslíku, přistupují lékaři v intenzivní péči k mechanickým ventilátorům, které tlačí kyslík do plic nastavenou rychlostí a silou: Lékař zavede pacientovi do krku a do plic deseticentimetrovou plastovou trubičku, připojí ji k ventilátoru a podá mu silné a dlouhotrvající sedativa, aby se pacient nemohl bránit pocitu, že nemůže dýchat sám.
Protože však u některých pacientů s Covidem-19 klesá hladina kyslíku v krvi na sotva vídané hodnoty, na 70. a ještě nižší, lékaři je intubují dříve. „Údaje z Číny naznačují, že včasná intubace zabrání selhání srdce, jater a ledvin pacientů s Covidem-19 v důsledku hypoxie,“ řekl zkušený lékař urgentní medicíny. „Od toho se odvíjelo celé rozhodování o podpoře dýchání:
Pro jistotu, mnoho lékařů začíná jednoduše. „Většina nemocnic, včetně té naší, používá nejprve jednodušší, neinvazivní strategie,“ včetně apnoických přístrojů a dokonce i nosních kanyl, řekl Greg Martin, lékař kritické péče na Emory University School of Medicine a zvolený prezident Společnosti lékařů kritické péče. (Nosní kanyly jsou trubice, jejichž dva hroty, držené pod nosními dírkami pomocí gumy, přivádějí vzduch do nosu.) „Nevyžaduje to sedaci a pacient se může podílet na své péči. Pokud je však saturace kyslíkem příliš nízká, můžete dosáhnout větší dodávky kyslíku pomocí mechanického ventilátoru.“
Otázkou je, zda lékaři na jednotkách intenzivní péče nepřesouvají pacienty na mechanické ventilátory příliš rychle. „Téměř celý rozhodovací strom se řídí úrovní saturace kyslíku,“ řekl lékař urgentní medicíny, který si nepřál být jmenován, aby to nevypadalo, že kritizuje kolegy.
To není bezdůvodné. U pacientů, kteří jsou na umělé plicní ventilaci kvůli pneumonii jiné než typu Kovid-19 nebo akutní dechové tísni, může hladina kyslíku v krvi na úrovni 80 % znamenat blížící se smrt, přičemž není prostor dát neinvazivní podpoře dýchání více času na práci. Lékaři využívají své zkušenosti s ventilátory v těchto situacích k tomu, aby se řídili péčí o pacienty s přípravkem Covid-19. Problém, jak řekl tento týden pro Medscape lékař pro intenzivní péči Cameron Kyle-Sidell, spočívá v tom, že vzhledem k tomu, že se američtí lékaři s přípravkem Covid-19 před únorem nikdy nesetkali, vycházejí při klinických rozhodnutích z podmínek, které nemusí být dobrým vodítkem.
„Je těžké přehodit výhybku, když vlak jede milion mil za hodinu,“ řekl Kyle-Sidell, který pracuje v jedné z newyorských nemocnic. „Může se jednat o zcela nové onemocnění,“ takže ventilační protokoly vyvinuté pro jiná onemocnění nejsou ideální.
Jak se však lékaři o tomto onemocnění dozvídají více, zkušenosti z první linie i několik malých studií vedou jeho i další k tomu, že se ptají, jak a jak často se mechanické ventilátory u Covid-19 používají.
První várka důkazů se týká toho, jak často přístroje nepomáhají. „Na rozdíl od dojmu, že pokud jsou extrémně nemocní pacienti s Covidem-19 léčeni pomocí ventilátorů, budou žít, a pokud ne, zemřou, je skutečnost daleko jiná,“ uvedla lékařka Muriel Gillicková z Harvard Medical School, která se zabývá geriatrickou a paliativní péčí.
Výzkumníci ve Wuhanu například uvedli, že z 37 kriticky nemocných pacientů s Covidem-19, kteří byli napojeni na mechanické ventilátory, jich 30 do měsíce zemřelo. V americké studii pacientů v Seattlu přežil pouze jeden ze sedmi pacientů starších 70 let, kteří byli napojeni na ventilátor; u pacientů mladších 70 let to bylo jen 36 %. A ve studii, kterou v pondělí zveřejnil časopis JAMA, lékaři v Itálii uvedli, že téměř 90 % z 1 300 kriticky nemocných pacientů s Covid-19 bylo intubováno a připojeno na ventilátor; pouze 11 % pacientů bylo ventilováno neinvazivně. Čtvrtina z nich zemřela na jednotce intenzivní péče, 58 % bylo stále na jednotce intenzivní péče a 16 % bylo propuštěno.
Starším pacientům, kteří přežili, hrozí trvalé poškození kognitivních funkcí a dýchání v důsledku mnohadenní, ne-li několikatýdenní silné sedace a intubace, uvedl Gillick.
Je jisté, že samotná potřeba ventilátorů u pacientů s Covidem-19 naznačuje, že mnozí pacienti ve studiích byli tak kriticky nemocní, že jejich šance na přežití byly malé bez ohledu na to, jakou péči dostali.
Jeden z nejzávažnějších důsledků Covidu-19 však naznačuje další důvod, proč nejsou ventilátory prospěšnější. Při syndromu akutní respirační tísně, který vzniká v důsledku devastace plic imunitními buňkami a zabíjí mnoho pacientů s přípravkem Covid-19, se plicní vzdušné vaky naplní gumovitou žlutou tekutinou. „To omezuje přenos kyslíku z plic do krve, i když přístroj pumpuje kyslík,“ řekla Gillicková.
Když se stav pacientů zhoršuje, protokoly vyvinuté pro jiné respirační stavy vyžadují zvýšení síly, s jakou ventilátor dodává kyslík, množství kyslíku nebo rychlost dodávky, vysvětlila. Pokud však kyslík nemůže z plic do krve vůbec přejít, mohou se tato opatření, zejména větší síla, ukázat jako škodlivá. Vysoké množství kyslíku poškozuje plicní vzduchové vaky, zatímco vysoký tlak, který má vnutit více kyslíku, plíce poškozuje.
V dopise, který minulý týden vyšel v časopise American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vědci z Německa a Itálie uvedli, že jejich pacienti s Covid-19 byli jiní než ostatní pacienti s akutní dechovou tísní. Jejich plíce jsou relativně pružné („poddajné“), což je známka zdraví „v příkrém rozporu s očekáváním u těžkého ARDS“. Jejich nízká hladina kyslíku v krvi může být důsledkem věcí, které ventilátory nespraví. Takoví pacienti potřebují „co nejnižší a nejšetrnější ventilaci“, uvedli a argumentovali proti zvyšování tlaku, i když hladina kyslíku v krvi zůstává nízká. „Musíme být trpěliví.“
„Musíme se ptát, zda používáme ventilátory způsobem, který má smysl u jiných nemocí, ale ne u této?“ dodali. řekl Gillick. „Místo abychom se ptali, jak rozdělit omezený zdroj, měli bychom se ptát, jak nejlépe léčit tuto nemoc?“
Výzkumníci a lékaři v první linii se snaží. V malé studii, která vyšla minulý týden v časopise Annals of Intensive Care, lékaři, kteří léčili pacienty s Covid-19 ve dvou čínských nemocnicích, zjistili, že většina pacientů nepotřebuje víc než nosní kanylu. Ze 41 % pacientů, kteří potřebovali intenzivnější podporu dýchání, nebyl žádný hned připojen na ventilátor. Místo toho dostali neinvazivní přístroje, jako je BiPAP; jejich hladina kyslíku v krvi se „výrazně zlepšila“ po hodině nebo dvou. (Nakonec museli být intubováni dva ze sedmi.) Výzkumníci dospěli k závěru, že pohodlnější nosní kanyla je stejně dobrá jako BiPAP a že střední cesta je pro pacienty s Covid-19 stejně bezpečná jako rychlejší použití ventilátoru.
„Neoficiální zkušenost z Itálie, že byli schopni podpořit řadu lidí pomocí těchto metod,“ řekla Japaová.
Chceme-li být „diferencovanější v tom, koho intubujeme“, jak navrhuje, začínáme zpochybněním významu hladiny saturace kyslíku. Tyto hladiny často „vypadají více než hrozně“, řekl Scott Weingart, lékař kritické péče v New Yorku a moderátor podcastu „EMCrit“. Mnozí z nich však mohou mluvit plnými větami, nehlásí dušnost a nemají žádné známky srdečních nebo jiných orgánových abnormalit, které hypoxie může způsobit.
„Pacienti, které mám před sebou, se nepodobají žádným, které jsem kdy viděl,“ řekl Kyle-Sidell pro Medscape o těch, o které se staral v těžce postižené brooklynské nemocnici. „Vypadali mnohem víc, jako by měli výškovou nemoc než zápal plic.“
Protože v USA téměř neexistují údaje o léčbě pacientů s Covid-19, zdravotníci při péči o takto zmatené pacienty létají naslepo. Podle anekdot však Weingart uvedl, že „jsme měli řadu lidí, kteří se zlepšili a vysadili CPAP nebo vysoký průtok, kteří by v minulosti 100 ze 100 případů dostali hadičku“. To, co nazývá „reakcí na koleně“, kdy jsou lidé připojeni na ventilátory, pokud jejich hladina kyslíku v krvi zůstává nízká pomocí neinvazivních přístrojů, „je opravdu špatné. … Myslím, že tito pacienti jsou na ventilátoru mnohem, mnohem horší.“
Může to být proto, že ti, kteří jsou intubováni, jsou nejnemocnější, řekl, „ale to není moje zkušenost: Přímým důsledkem intubace je zhoršení stavu.“ Vysoká hladina síly a kyslíku, obojí ve snaze obnovit hladinu nasycení kyslíkem na normální úroveň, může poškodit plíce. „Udělal bych vše, co je v mých silách, abych se intubaci pacientů vyhnul,“ řekl Weingart.
Jedním z důvodů, proč mohou mít pacienti s Covid-19 téměř hypoxickou hladinu kyslíku v krvi bez obvyklého lapání po dechu a dalších příznaků postižení, je to, že jejich hladina oxidu uhličitého v krvi, který difunduje do vzduchu v plicích a následně je vydechován, zůstává nízká. To naznačuje, že plíce stále plní kritickou úlohu odstraňování oxidu uhličitého, i když se snaží absorbovat kyslík. I to připomíná spíše výškovou nemoc než zápal plic.
Neinvazivní přístroje „mohou poskytnout určitou podporu dýchání a okysličování, aniž by bylo nutné použít ventilátor,“ uvedl lékař jednotky intenzivní péče a pneumolog Lakshman Swamy z Bostonského lékařského centra.
Jedním problémem však podle něj je, že CPAP a další přetlakové přístroje představují riziko pro zdravotnický personál. Tyto přístroje vytlačují aerosolové částice virů do vzduchu, kde je může vdechnout každý, kdo vstoupí do pokoje pacienta. Intubace, kterou vyžadují mechanické ventilátory, může také aerosolovat částice viru, ale poté je přístroj uzavřeným systémem.
„Kdybychom měli neomezené zásoby ochranných pomůcek a kdybychom lépe rozuměli tomu, co tento virus vlastně dělá, pokud jde o aerosolování, a kdybychom měli více podtlakových místností, pak bychom byli schopni používat více“ neinvazivních přístrojů pro podporu dýchání, řekl Swamy.