Placenta percreta v gravidní dvouvaječné děloze Unicollis
Abstrakt
Základní informace. Identifikace bikornuátní dělohy může být náročná, zejména jako příčina časného těhotenského krvácení. Při ultrazvukovém vyšetření je obtížné chybně diagnostikovat těhotenství v bikonvexní děloze jako mimoděložní těhotenství z důvodu kontinuity endometria. Rudimentární roh dvourohé dělohy v časném těhotenství může být příležitostně chybně diagnostikován jako mimoděložní těhotenství, zejména pokud se k tomu přidají silné bolesti břicha a podpůrné sonografické důkazy. Myometriální invazivní grading placenty může být nezbytný pro pohotovostní připravenost a souhlas. Hemihysterektomie je život zachraňující, pokud percreta způsobila těžké poporodní krvácení. Prezentace případu. Představujeme 24letou primigravidu, která se dostavila do porodnice se silnými bolestmi břicha ve 35. týdnu. Při klinickém vyšetření byla bledá a hemodynamicky nestabilní. Podstoupila akutní císařský řez s předoperační diagnózou skryté abrupce placenty. Intraoperačně jsme se setkali s dvojcípou dělohou, porodili jsme čerstvé mrtvé dítě a zaznamenali jsme placentu percreta. Byla provedena hemihysterektomie a po transfuzi se zotavila bez komplikací. Závěr. Gravidní roh dvourohé dělohy se může projevit jako mimoděložní těhotenství; je nutné pečlivé posouzení při laparotomii nebo laparoskopii, aby se zabránilo nechtěnému chirurgickému ukončení těhotenství. Invazivní posouzení myometria placenty je důležité pro porodní pohotovost.
1. Východiska
Všeobecně se vrozené Müllerovy anomálie vyskytují u ~1,5 % žen (0,1-3 %) , přičemž dvourohá děloha tvoří 25 % děložních anomálií Müllerovy třídy 4 . Grimbizis et al. uvádí prevalenci 4,3 % u běžné populace, asi 3,5 % u neplodných žen a asi 13 % u žen s opakovanými těhotenskými ztrátami .
Patofyziologie tohoto typu anomálie zahrnuje neúplné splynutí obou děložních rohů během embryogeneze; dvourohá děloha vzniká při neúplném splynutí Müllerových kanálků na úrovni děložního fundu. U této anomálie dochází k úplnému splynutí dolní části dělohy a děložního hrdla, což vede ke vzniku 2 oddělených, ale komunikujících endometriálních dutin, jednokomorového děložního hrdla a pochvy. Přítomna je také svalová nitroděložní přepážka a tento defekt navenek odpovídá prohlubni nebo rýze na fundu. Subklasifikace do úplných nebo částečných kategorií závisí na délce septa. Úplná děložní septa, která zasahují buď do vnitřního, nebo vnějšího os, se označují jako bikornuátní uterus unicollis, respektive bikornuátní uterus bicollis (obrázek 1) .
2. Kazuistika
Prezentujeme vzácný případ mülleriánské dysgeneze P.C., 24leté primigravidy, která se dostavila na porodnickou pohotovost se silnými generalizovanými bolestmi břicha ve 35. týdnu. Při klinickém vyšetření byla bledá a hemodynamicky nestabilní.
Palpace břicha odhalila výšku fundu 35 cm, podélnou polohu a dítě v hlavové prezentaci; její břicho bylo příliš citlivé pro hlubší palpaci; srdeční tóny plodu nebylo možné slyšet při ruční dopplerovské a kardiotokografické auskultaci. Vaginálně nebylo zaznamenáno žádné krvácení při uzavřeném cervikálním os.
Měla subumbilikální jizvu ve střední čáře, která při dalším vyšetřování vznikla v důsledku negativní laparotomie pro předoperační diagnózu mimoděložního těhotenství v 8. týdnu gravidity během současného těhotenství. V té době nebyly při operaci zaznamenány žádné abnormality.
Byla resuscitována dvěma litry fyziologického roztoku a šesti jednotkami skupinové a zkřížené krve. Byl proveden akutní císařský řez s předběžnou předoperační diagnózou skryté abruptio placentae.
Břišní vstup byl proveden subumbilikálním středočárovým řezem; byly zjištěny dva litry hemoperitonea a tortuózní cévy nad gravidní dělohou; při další exploraci byla intraoperačně zaznamenána bikorunátní děloha (obr. 2).
Byl proveden tradiční Kerrův řez dělohy a porod dítěte (čerstvé mrtvé plody). Placentární tkáň byla přirostlá k celému myometriu až k seróze, s oblastmi aktivního krvácení v místě přiložení. Při pokusu o odstranění zůstal velký defekt, který aktivně krvácel (obrázek 3).
Po dalším vyhodnocení bylo rozhodnuto o provedení jednostranné císařského řezu s hemihysterektomií z důvodu aktivního pokračujícího krvácení v místě přiložení placenty.
Úspěšně bylo provedeno oboustranné zachování vaječníků; děložní cévy na ipsilaterální straně byly skeletizovány a podvázány s dosažením hemostázy. Močovody byly identifikovány od úrovně pánevního okraje a sledovány po celé své délce až k močovému měchýři, aby se vyloučily případné abnormality močových cest, které občas koexistují s Müllerovými anomáliemi.
Byla provedena laváž a břicho uzavřeno po vrstvách. Dostala 4 jednotky plné krve a zotavila se bez komplikací.
3. Diskuse
Tento vzácný případ je prezentován většinou možných akutních náhlých příhod v porodnictví hned od raného těhotenství až po porod. Dvourohá děloha nemusí být nejběžnější diferenciální diagnózou, kterou bychom hledali v gynekologické ambulanci, zejména pokud nebyla v anamnéze žádná předchozí neplodnost, potrat, nepravidelná menstruace nebo abnormální děložní krvácení jako v našem případě.
Dvourohá děloha může být přítomna s menstruačními abnormalitami nebo potraty nebo může být asymptomatická, aby byla diagnostikována až zpětně. Může to být při řešení potratů, porodu císařským řezem nebo hysteroskopii nebo po hysterosalpingografii za účelem vyšetření plodnosti . Vzácně může být chybně diagnostikována jako mimoděložní těhotenství, protože těhotenský roh může sonograficky připomínat mimoděložní s doprovodnou netěhotnou dělohou. Při chirurgickém zákroku při podezření na mimoděložní těhotenství je nutný uvážlivý přístup při laparotomii a laparoskopii. Možná rizika při chirurgickém zákroku mohou zahrnovat neúmyslnou hemihysterektomii u těhotenství, které by jinak vyrostlo do životaschopnosti . U této pacientky byla laparotomie pro mimoděložní těhotenství negativní a měla štěstí, že těhotenství nebylo narušeno, protože oba vejcovody byly hrubě normální a nebylo zaznamenáno žádné intraperitoneální krvácení. Ve 20. týdnu byla revidována, přičemž sken prokázal živé nitroděložní těhotenství, a proto byla sledována podle běžného rutinního těhotenského plánu.
Na konci třetího trimestru byla přijata se silnými bolestmi břicha a byla hemodynamicky nestabilní, což si vyžádalo akutní císařský řez, při kterém se vyskytla placenta percreta. Neexistují přesvědčivé důkazy pro screening hodnocení placenty vzhledem k malému počtu případů k provedení rozsáhlých studií; existují však případy placentární akrety a hemihysterektomie, které se vyskytly intraoperačně u bikorunátní dělohy . Barevný průtokový dopplerovský ultrazvuk nebo magnetická rezonance placenty by byly užitečné při zjišťování, zda existuje abnormální placentace, pro lepší plánování porodu a souhlas s porodem, kdy se hemihysterektomie projednává před porodem.
4. Závěry
Gravidní roh dvojvaječné dělohy může být v časném těhotenství vzácně chybně diagnostikován jako mimoděložní těhotenství; pro sonografické posouzení a vyloučení jiných forem Müllerovy dysgeneze je však nejdůležitější kontinuita endometriální výstelky. Poporodní krvácení způsobené placentou percretou se nakonec řeší císařským řezem.
Souhlas
Pacientka dala písemný informovaný souhlas s publikováním materiálu.
Konflikty zájmů
Autoři nedeklarují žádný konflikt zájmů.
Příspěvky autorů
Mandeep Sura ošetřoval pacientku, asistoval při operaci a recenzoval rukopis. Sammy Ngichabe provedl operaci, úvodní zápis, přehled literatury, recenzi rukopisu a jeho konečné předložení.