PMC
Výsledky a diskuse
V čínském městě Wuhan vypukla epidemie SARS-CoV-2 a brzy se virem nakazilo velké množství obyvatel a turistů, kteří město navštívili. Přesčas však bylo zjištěno několik případů s absencí cestovní anamnézy do nejvíce postižených oblastí, což vyvolává silnou možnost komunitního přenosu a nutnost prozkoumat různé způsoby, kterými se virus může přenášet. Zajímavé je, že byla zjištěna řada jiných způsobů přenosu než sekrety z dýchacích cest (obr. 1).
Způsoby přenosu
Předpokládá se, že hlavním způsobem přenosu je přenos vzduchem prostřednictvím tvorby aerosolů. Aerosoly jsou částice o průměru pod 100 μm . Jejich nepatrná velikost a suspenze ve vzduchu tak může usnadnit přímou kontrakci viru. Aerosoly mohou vznikat při různých chirurgických a stomatologických zákrocích nebo se mohou tvořit jako kapénková jádra při hovoru, kašli a kýchání infikovaného pacienta. Ve studii Li et al. bylo osm zdravotnických pracovníků a pět pacientů po operaci pozitivně testováno na COVID-19 poté, co byli v úzkém kontaktu s infikovaným pacientem. To naznačuje, že tvorba kapének slouží jako silný způsob přenosu z člověka na člověka . Ve stejné studii Li et al. také naznačili, že při tréninku kašle (respiračním cvičení), který se provádí po operaci, vzniká v okolním prostoru velké množství kapének a aerosolů. To zvyšuje množství expozice, a tím i riziko přenosu viru . Zubní lékaři jsou vystaveni vyššímu riziku expozice, protože pacienti se zubním lékařstvím musí po zákrocích v dutině ústní, jako je extrakce, vrtání a drenáž zubního abscesu, plivat nebo kloktat. Tyto zákroky produkující aerosol je tedy nutné provádět s použitím vhodných ochranných pomůcek.
Ong a kol. studovali několik vzorků odebraných z nábytku a zařizovacích předmětů z pokoje infikovaného pacienta (před běžným úklidem pokoje) . Zajímavé je, že všechny vzorky se vrátily pozitivní na virus. Práce Doremalena a kol. prokázala, že aerosol SARS-CoV-2 zůstává životaschopný v aerosolech po dobu 3 h a na různých površích po dobu 4-72 h . Virus se tedy může přenášet na osoby, které se dotýkají kontaminovaných povrchů (fomity). Fomity lze považovat za nepřímý způsob přenosu z člověka na člověka. Pro tyto okolnosti by měla být u všech pracovníků nemocnic zavedena opatření zahrnující přísná bezpečnostní opatření a odpovídající ochranné pomůcky a školení o kontrole infekcí.
Zažívací trakt lze považovat za další silný způsob přenosu. Huang et al. popsali rodinný klastr s pozitivním nálezem COVID-19, kdy anální stěry odebrané oběma případům byly trvale pozitivní na SARS-CoV-2 . Xing et al. studovali 3 pacienty pro přetrvávající fekální vylučování viru ve stolici. Zjistili, že k vylučování viru ve stolici docházelo i přes vymizení příznaků a radiologických nálezů, zatímco vzorky z nosohltanu a/nebo orofaryngu byly rovněž negativní na přítomnost virové nukleové kyseliny . Podobně Fan et al. popsali případ kojence s COVID-19, u něhož byly výtěry z konečníku nadále pozitivní, a to i po 14 dnech, kdy byl test výtěrem z nosohltanu negativní . To vyvolává potřebu zařadit testování vzorků stolice nebo análního výtěru či rektálního stěru na možnou přítomnost viru před propuštěním. Sdílení toalet může představovat riziko přenosu viru.
Méně údajů je k dispozici o dalších tělních tekutinách a sekretech (jiných než respirační sekrety) infikovaných pacientů s pozitivním testem na virus. Patří mezi ně sliny, moč, sperma a slzy. Ve studii Azziho a kol. se vzorky slin dvou pacientů ukázaly jako pozitivní, zatímco jejich výtěry z dýchacích cest vykázaly ve stejný den negativní výsledky . Virus může migrovat z nosohltanu, ale může být přítomen i v ústní dutině, protože epitelové buňky ústní sliznice vykazují vysokou expresi receptorů pro angiotenzin konvertující enzym-2 (ACE-2) . Ren et al. zjistili, že moč asymptomatického pacienta byla pozitivní na virovou nukleovou kyselinu, a dospěli k závěru, že moč může sloužit jako způsob přenosu viru . Valente et al. zjistili, že výtěry ze spojivek tří z 27 pacientů s očními projevy byly pozitivní na COVID-19, zatímco Güemes-Villahoz et al. identifikovali pouze jednoho pacienta s přítomností virové RNA v slzách . Navzdory nízké prevalenci a rychlému ústupu přítomnosti viru ve spojivce může být přenos SARS-CoV-2 slzami možný, a to i u pacientů bez zjevného očního postižení. Za zmínku stojí, že Li et al. zjistili, že sperma 6 případů bylo pozitivní na SARS-CoV-2 . Autoři tedy naznačují, že přítomnost viru ve spermatu může vyvolat podezření na sexuální přenos viru.
Ve studii Yu et al. byl jeden ze sedmi novorozenců pozitivní na SARS-CoV-2 po 36 hodinách od narození . Naopak všichni novorozenci narození 14 těhotným ženám, zahrnutí do dvou studií Khana et al. a Li et al. byli testováni na virus negativně, a proto nebylo možné nalézt žádné důkazy vertikálního přenosu . Autoři dospěli k závěru, že přenos z matky na dítě může být vzácný, ale ne zcela chybějící. Ke zjištění podrobností o tomto způsobu přenosu jsou zapotřebí další údaje. Přenosu z matky na dítě lze zabránit porodem novorozenců v podtlakových izolačních místnostech. Novorozenci se mohou nakazit také po porodu prostřednictvím kojení nebo vdechnutím kapének produkovaných infikovanými rodiči a/nebo zdravotnickým personálem. Ochranná opatření, jako je nošení ochranných obleků a roušek matkami a veškerým zdravotnickým personálem po celou dobu pobytu v blízkosti novorozenců, mohou přenos zmírnit. Zásadní význam má zavedení vhodných hygienických opatření, převoz novorozenců na neonatologické oddělení po porodu a zamezení dlouhodobé expozice novorozence členům rodiny.
Náš přehled však obsahuje několik omezení. Zahrnuté studie pocházejí především z Číny, Itálie, Španělska a Singapuru. K lepšímu pochopení přenosu viru by tedy přispěly údaje z dalších demograficky významně postižených oblastí. Počet pacientů v zahrnutých studiích byl relativně malý. Proto jsou k získání dostatečných podrobností o přenosu i o délce trvání a zdroji vylučování viru po odeznění příznaků zapotřebí vzorky z větší a různorodé populace.