PMC

Málokterá otázka v porodní péči zůstává tak sporná a nevyřešená jako debata o bezpečnosti porodu doma oproti porodu v nemocnici. Americké, australské a novozélandské kolegium porodníků a gynekologů se staví proti domácím porodům. Porod doma u nekomplikovaného těhotenství podporují Královské kolegium porodnictví a gynekologie a Královské kolegium porodních asistentek ve Velké Británii a australské, novozélandské a kanadské kolegium porodních asistentek. Kanadská společnost porodníků a gynekologů uznává potřebu dalšího výzkumu.

Základní princip volby pro ženy při porodu je uznáván na mezinárodní úrovni. Většina žen ve vyspělých zemích má však omezenou možnost volby místa porodu. Naprostá většina rodí v nemocnici, s výjimkou několika zemí, jako je Nizozemsko, kde přibližně třetina rodí doma. Mezi překážky porodů doma patří nedostatek finančních prostředků, chybějící pojištění porodních asistentek a v některých zemích, například ve Spojených státech, potíže s udělováním licencí porodním asistentkám. V Austrálii bylo při nedávném celostátním přezkumu porodnických služeb obdrženo mnoho příspěvků od žen, které obhajovaly porody doma a žádaly vládu o jejich financování. Porod doma jako hlavní možnost však nebyl podpořen; byl považován za příliš „citlivý a kontroverzní“.1

V tomto čísle časopisu CMAJ uvádějí Janssen a jeho kolegové2 výsledky své prospektivní kohortové studie, v níž porovnávali výsledky plánovaných porodů doma za účasti porodních asistentek s výsledky plánovaných porodů v nemocnici za účasti porodních asistentek a srovnatelného vzorku porodů v nemocnici za účasti lékařů v Britské Kolumbii. Zjistili, že riziko perinatálního úmrtí spojené s plánovaným porodem doma za účasti porodní asistentky je nízké a významně se neliší od rizika plánovaného porodu v nemocnici. Zjistili také, že u žen, které plánovaly porod doma, bylo sníženo riziko porodnických zásahů a nepříznivých mateřských výsledků.

Vzhledem k současnému nedostatku důkazů z randomizovaných kontrolovaných studií je studie Janssenové a jejích kolegů důležitým příspěvkem k našim znalostem o bezpečnosti porodu doma. Stejně jako u většiny studií porodů doma byla i jejich studie omezena možností – ne-li pravděpodobností – samovýběru účastnic pro možnost porodu doma. Jakékoli rozdíly ve výsledcích mezi studovanými skupinami lze proto přičíst rozdílům v charakteristikách samotných skupin.

Výsledky domácích porodů se zabývala řada studií.3-8 Přestože tyto studie nezjistily statisticky významné rozdíly v nepříznivých perinatálních výsledcích, měly řadu metodologických omezení, jako je zkreslení výběru, nedostatek srovnávacích skupin, nedostatečná statistická síla a nedostatečná jistota ohledně předkládání údajů. Vzhledem k absenci důkazů z randomizovaných kontrolovaných studií však tyto údaje představují nejlepší důkazy, které máme k dispozici pro informování v diskusi.

Není pochyb o tom, že dobře navržená, dobře provedená a dostatečně silná randomizovaná kontrolovaná studie by pomohla odpovědět na mnoho otázek týkajících se porodů doma. Měření výsledků by mohlo zahrnovat kojeneckou úmrtnost a nemocnost, porodní intervence, nemocnost matek, kojení, deprese, úzkost, náklady, zkušenosti a spokojenost žen. Randomizovaná kontrolovaná studie by zajistila podobnost studijních skupin na počátku studie a prospektivní sběr dat pro předem specifikované výsledky. Umožnila by také přizpůsobení známým rozdílům a potenciálním matoucím faktorům.

O proveditelnosti provedení randomizované kontrolované studie domácích a nemocničních porodů se vedou diskuse. Hendrix a jeho kolegové9 nedávno informovali o pokusu provést randomizovanou kontrolovanou studii porodu doma v Nizozemsku, kde ženy nebyly ochotny být náhodně přiřazeny k porodu doma versus v nemocnici a účast odmítly, protože si již místo porodu vybraly. Vzhledem k tomu, že porod doma je v Nizozemsku kulturní normou, nelze však tato zjištění zobecňovat na země, kde je porod doma neobvyklý nebo vzácný. V jediné publikované randomizované kontrolované studii porodu doma souhlasilo s účastí 15 % (11/71) žen, kterým byla účast nabídnuta.10 To ukázalo, „že randomizace žen k porodu doma nebo v nemocnici je možná, v rozporu s tím, co si mnozí mysleli“.11 Lékařský etik Raanan Gillon12 tvrdil, že z procesu náboru do randomizovaných kontrolovaných studií místa porodu by měli být vyloučeni lékaři, kteří mají silné předsudky, a že ženy by měly dostat vyvážené informace. Není známo, píše Gillon, které místo porodu (tj. nemocnice nebo domácí porod) je bezpečné, a proto je důvodem studie, která má vypracovat spolehlivější informace, na jejichž základě by se ženy mohly rozhodnout.

Druhou velkou překážkou pro provedení randomizované kontrolované studie, která by určila bezpečnost domácího porodu, je velikost vzorku. Vzhledem k tomu, že perinatální úmrtnost je u nízkorizikových žen ve vyspělých zemích poměrně vzácná, bylo by ke zjištění rozdílů zapotřebí obrovského počtu rodiček. Nicméně řada studií v oblasti porodní péče použila složená výsledná měřítka ke zkoumání vzácných výsledků, jako je mateřská nebo novorozenecká úmrtnost. Multicentrická studie využívající složený primární výsledek může být proveditelnou možností.

Při nedostatku vysoce kvalitních důkazů musíme zatím využít dostupné důkazy k popisu okolností, za kterých může být porod doma přiměřeně bezpečnou volbou. Dostupné důkazy naznačují, že plánovaný porod doma je bezpečný pro ženy, u kterých je nízké riziko komplikací a o které pečují porodní asistentky s příslušnou kvalifikací a licencí a které mají v případě potřeby možnost včasného převozu do nemocnice. Samotný pojem bezpečnosti je však složitý. Alison Macfarlaneová, profesorka perinatálního zdraví v Londýně v Anglii, se vyjádřila k proveditelnosti randomizované kontrolované studie porodu doma oproti porodu v nemocnici: „Někteří lidé považují za nebezpečné rodit kdekoli jinde než v nemocnici s poradenským oddělením, zatímco jiní se obávají iatrogenních účinků péče poskytované v těchto zařízeních. „10 Ve skutečnosti mohou i ženy s vysokým rizikem komplikací zvolit porod doma místo porodu v nemocnici na základě předchozích traumatických zkušeností.1,13 Bezpečnost je třeba zvažovat i v kontextu geografické izolace. Přístup k porodní péči je ve venkovských a odlehlých oblastech často omezený. V Austrálii byla v posledních letech uzavřena řada venkovských a regionálních porodnic. The safety of home birth is contingent on readily available transport for emergency transfer to hospital.

The debate about the safety of home birth cannot be driven by ideology. The call for better evidence remains.11,14