PMC

Operační přístup

Rozhodnutí, zda při oboustranné transplantaci plic použít mimotělní podporu, se liší podle zkušeností instituce a podle výběru pacientů. Většina rozhodnutí by měla být učiněna předoperačně a může být modifikována na základě intraoperační hemodynamické stability. Příjemci se na operační sál (OR) připravují v dostatečném předstihu dokončením rutinních vyšetření. Osobně zajišťuji potvrzení všech studií příjemců pomocí standardního kontrolního seznamu pro náš program, který zahrnuje podrobnou revizi všech předoperačních studií. Kromě našich institucionálních standardů pro operační sál máme také předoperační bezpečnostní kontrolní seznam, který zajišťuje potvrzení krevní skupiny a sérologie před vstupem na operační sál. To je specifické pro náš program transplantace orgánů a představuje „tvrdou zastávku“ v toku operačního sálu, pokud není dokumentace správně vyplněna.

Po vhodném výběru dárce a komunikaci s odběrovým týmem v místě dárce je nejdůležitější vést konstruktivní dialog s anesteziologickým, perfuzním a operačním týmem, aby byly intraoperační potřeby předvídány předem. To zahrnuje diskusi týkající se výběru antimikrobiální profylaxe, předoperačních inhalačních plicních vazodilatancií (např. oxidu dusnatého), pravděpodobnosti potřeby kardiopulmonální podpory, indukce imunosuprese, intravaskulárního přístupu a dostupnosti krevních přípravků. Kromě toho jsou přezkoumány veškeré nuance specifické pro pacienta nebo dárce.

Před intubací jsou zavedeny dvě intravenózní linky a radiální arteriální linka. Pacient je intubován endotracheální rourkou s dvojitým lumenem, která je umístěna pomocí fibrooptické bronchoskopie. Doba indukce může být velmi destabilizující a já dbám na to, abych byl na pokoji připraven zasáhnout v případě kardiopulmonální nestability. Je zavedena levá femorální arteriální linka. Žilní přístup je zaveden na pravém krku a v levém třísle. Pokud je pacient vysoce rizikový nebo dárcovské plíce marginální kvality, je rozumné, aby tým zavedl pravou žilní linku do levého krku pro případ, že by mohla být nutná pooperační extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) (pravý krk by se použil pro kanylu při veno-venózním ECMO). Provádí se umístění katétru do plicní tepny (PA). Do jícnu se umístí sonda transezofageálního echa (TEE) a provede se rutinní hodnocení.

Pacient je uložen vleže na zádech s abdukovanými pažemi, podepřenými a podloženými nad hlavou tak, aby byl odhalen hrudník i podpažní oblast (obr. 1). Celý krk, hrudník, břicho a oboustranná třísla jsou připraveny ve sterilním poli, aby byl umožněn přístup ke stehenním cévám v případě potřeby rychlé mimotělní podpory. Tradičním řezem používaným při oboustranné transplantaci plic je řez „clamshell“, ale zákrok lze provést také pomocí samostatných oboustranných předních torakotomií šetřících hrudní kosti. Dávám přednost bilaterální torakosternotomii kvůli možnosti rychlého zásahu centrální kanylací, pokud během operace dojde k hemodynamickému kompromisu (obrázek 2). Tento přední torakotomický řez šetřící sternum je příjemným přístupem pro transplantaci jedné plíce, protože můžete pacienta snadno připojit na ECMO/CPB přes tříslo. Na začátku své praxe jsem prováděl transplantace jedné plíce posterolaterální torakotomií, ale následně jsem přešel na přední přístup kvůli snadnému přístupu ke kanylaci, když je pacient v poloze na zádech.

Každý z běžně používaných řezů se provádí podle konvence ve čtvrtém (idiopatická plicní fibróza) nebo pátém (emfyzém, cystická fibróza) mezižebří. Pokud se provádí řez typu clamshell nebo oboustranná torakosternotomie, je třeba věnovat zvláštní pozornost podvázání vnitřních mamárních tepen, protože mohou být nepříjemným zdrojem pooperačního krvácení. Po vstupu do hrudníku se vnitřní torakotomie dokončí směrem dozadu, přičemž se šetří svaly latissimus dorsi a serratus anterior. Nasadí se hrudní retraktory. Mediastinální pohrudnice se rozdělí nahoru do úrovně prsní žíly a dolů do úrovně osrdečníku.

Volbu, která strana má být transplantována jako první, lze předoperačně určit pomocí rozděleného funkčního testu, při kterém se nejprve transplantuje horší strana. Mohou však existovat další charakteristiky dárce a příjemce, které toto rozhodnutí diktují. Plíce a hrudní dutina se vyšetří na patologický nález. Na kopuli bránice se umístí osmičkový trakční steh (0-silk) a vyvede se inferomediálně na zevní stranu k tělu. Ten se zajistí malou svorkou. V tomto okamžiku nebo později v průběhu případu může být perikard otevřen v rámci přípravy na centrální kanylaci, na pomoc při hilové disekci nebo k umožnění záměrného posunu srdce pro optimalizaci hemodynamiky (zejména u levostranných anastomóz). Adheze, které se vyskytují v hrudníku, se uvolňují elektrokauterem. Uvolní se dolní plicní vaz. Poté se provede hilová disekce a frenický nerv se ponechá bez poranění. Pneumonektomie se provádí standardním způsobem počínaje rozdělením dolního plicního vazu, postupným obkružováním PA a plicních žil (PV) a následným několikanásobným vystřelením endo GIA stapleru, který zůstává co nejvíce periferní. Před staplováním PA je tato stažena pomocí škrtidla na 5 až 10 minut k posouzení hemodynamické stability. V případě stupňujícího se tlaku v PA je třeba rozhodnout o použití kardiopulmonální podpory. Bez ohledu na okolnosti podávám malou dávku heparinu (100 U/kg) systémově a udržuji aktivovaný čas srážení (ACT) 160-200 po sevření PA. Pokud je použito ECMO, pak udržuji ACTs 180-250. Pokud je použita CPB, jsou ACTs stejné jako u standardní CPB. Obecně pro CPB preferuji centrální kanylaci, která zahrnuje aortální kanylu a dvoustupňovou žilní kanylu. Velikost kanyly a další proměnné se samozřejmě přizpůsobují charakteristice pacienta a případné potřebě dalších kardiotorakálních výkonů (uzávěr patentního foramen ovale, koronární bypass atd.).

Při pneumonektomii se nejprve rozdělí plicní cévy a poté bronchus. Na pravé straně je bronchus rozdělen bezprostředně proximálně od vzletu pravého horního laloku. Na levé straně dělím bronchus bezprostředně proximálně od sekundární kariny. Během dělení bronchu by měla být frakce vdechovaného kyslíku (FiO2) snížena na méně než 30 % a na ipsilaterální straně by mělo být aplikováno odsávání přes dvojitou lumen ET trubičku, aby se minimalizovalo vtažení vysokého průtoku kyslíku, které by mohlo vést k zažehnutí požáru v důsledku současného použití elektrokauteru. Pole také zaplavíme CO2. Po provedení pneumonektomie je příjemcova plíce kultivována a poté odeslána k trvalé fixaci, rozřezání a patologickému vyšetření.

Hilus je poté připraven obvodovým otevřením perikardu (obr. 3). Tím je umožněna mobilizace PV a PA k připuštění svorek. Bronchus se připraví centrálně a nařízne se šikmým skalpelem v požadované délce. Na pravé straně dávám přednost řezu ve vzdálenosti 2 prstenců od kariny. Během této preparace se uvolní mediastinální lymfatické uzliny tak, aby bylo možné provést bezpečnou anastomózu. Bronchiální tepny jsou podvázány kauterem a klipy, aby se zabránilo výraznému krvácení. Je třeba se vyhnout denudaci bronchu příjemce, aby se předešlo ischemickým komplikacím (8-10). Případné sekrety v bronchu jsou hojně odsávány a endotracheální rourka s dvojitým lumenem je vhodně upravena. Pleurální prostor a bronchus se vydatně propláchnou roztokem obsahujícím antibiotika. Množství a obsah irigace obvykle závisí na příjemci a centru.

Příprava zadního stolu se provádí za účelem přípravy dárcovských plic k implantaci. S transplantátem na ledu se připraví bronchus, PV a PA. Dárcovský bronchus je kultivován. Přebytečná tkáň z odběru se odstraní ostře nebo elektrokauterem. Dárcovský bronchus se zkrátí přibližně do vzdálenosti 1-2 kroužků od lobárních výběžků. Během implantace používáme drcený led k udržení chladné hrudní dutiny příjemce s „frenickou podložkou“ umístěnou na místě k ochraně štěpu před zahřátím a před přímým kontaktem s tělní stěnou. Implantace se pak provádí postupně počínaje nejzadnější anatomickou strukturou, bronchiální anastomózou (obrázek 4). Bronchiální anastomóza se dokončí pomocí běžícího polypropylenového stehu 3-0, který začíná membranózní částí dýchacích cest a končí vpředu na chrupavčité části. Anastomóza se provádí od konce ke konci s velkou péčí, aby se dosáhlo přiložení membrány k membráně a chrupavky k chrupavce. Dávám přednost zpevnění linie stehu na 10. a 2. hodině dvěma dalšími polypropylenovými stehy 3-0, čímž se kontinuální linie stehu zajistí na místě. Anastomóza se ihned kontroluje pomocí bronchoskopie. Podle našich zkušeností rutinně přichycujeme okraj intervenujícího dárcovského perikardu, abychom oddělili bronchus od PA.

Anastomóza PA je vytvořena jako další po infuzi 500-700 ml pulmoplegie do PA pomocí ruční antegrádní kanyly. Ta proudí z retrográdního výstupu přes PV a je recirkulována pomocí „cell saveru“. Na PA se proximálně nasadí Satinského svorka a odstraní se staplerová linka. Dárcovská PA se zkrátí na vhodnou délku. Je třeba dbát na to, aby dárcovská PA nebyla příliš dlouhá nebo příliš krátká, aby se předešlo problémům se zalomením, respektive roztržením. PA jsou zarovnány a anastomozovány pomocí kontinuálního polypropylenového stehu 5-0 (obrázek 5). Po dokončení šicí linie jsou sevřeny a zajištěny až později.

Následuje anastomóza levé síně, která je podpořena obvodovou mobilizací levé síně v perikardu. Na tělo levé síně se nasadí velká Satinského svorka. Linie staplerů horní PV a dolní PV jsou excidovány a spojeny, čímž se vytvoří recipientní manžeta pro anastomózu. Poté se provede endoteliální anastomóza s použitím běžícího polypropylenového stehu 4-0 (obrázek 6). Pozornost je věnována zahrnutí intimy a vyloučení svaloviny z linie šití. Když se anastomóza blíží k dokončení, měl by anesteziolog podat 250-500 mg metylprednisolonu intravenózně.

Anastomózy ihned nezauzlujeme a místo toho umožníme propláchnutí a odvzdušnění pomocí 500-700 ml „hotshot pulmoplegie“ podávané pomocí ruční kardioplegické kanyly antegrádním způsobem, čímž reperfuzujeme alograft. Satinského svorka na PV se poté částečně otevře, aby se odvodnila, a uzel PV se zaváže. PV je poté v průběhu 5-15 minut rozepnuta a je zajištěna šicí linka. Tím se dosáhne řízené nízkotlaké perfuze plic. Ventilace s minimálním FiO2 (nejlépe méně než 30 %) se zahájí ručně a poté mechanickou ventilací. Může být provedena jemná Valsalva, aby se překonala atelektatická de-rekrece a umožnila účinná expanze plíce. V tomto okamžiku se hrudník zavodní a bronchus se otestuje na těsnost pod ponořením do fyziologického roztoku na tlak 25-35 cm H2O. Jakmile je s tím pacient spokojen, nastaví se pozitivní end-expirační tlak (PEEP) na 8-10 cm H2O a ventiluje se pod tlakovou kontrolou nebo s dechovými objemy přibližně 5-7 ml/kg hmotnosti dárce. Intraoperační TEE se využívá k vyhodnocení odvodu vzduchu a měření gradientu přes PV a PA. Šicí linie se zkontrolují z hlediska hemostázy, a jakmile je s ní pacient spokojen, nechá se během této doby 10-15 minut zotavit, než se zcela analogicky přistoupí k opačné straně.

Podle konvence umisťujeme do každé pleurální dutiny tři hrudní hadičky. Hrudní rourka s velkým otvorem je umístěna přední stranou hrudníku. Blakeův drén 24F je umístěn podél bránice a vzadu směrem k hrotu v hrudníku. Třetí hrudní rourka s velkým otvorem pod pravým úhlem je umístěna posterolaterálně. Tento postup je stejný pro každý hrudník. Pokud byl otevřen perikard, jak to dělám u naprosté většiny transplantací, je do perikardu umístěn 24F Blakeův drén. Oboustranný torakotomický řez se uzavře přerušovaným poly(ethylen, tereftalát) stehem č. 5 ve tvaru osmičky. Sternum se aproximuje pomocí tří sternálních drátů číslo 6. Pektorální fasciální vrstva, podkožní vrstva, subdermální vrstva a kůže se reaproximují vstřebatelným stehem. V poslední době používáme k uzávěru kůže mnohem volněji svorky. Pokud jsou plíce nadměrně velké, je přítomna významná PGD nebo hemodynamická nestabilita, ponecháváme hrudník otevřený podle této dříve popsané metody (11).

Dvojlumenová endotracheální rourka je vyměněna za jednolumenovou endotracheální rourku a bezprostředně po výkonu je provedena bronchoskopie plicní toalety. Během této doby je také zavedena nazoenterická vyživovací sonda, přičemž další výhodou je, že se provádí pod endoskopickou kontrolou dýchacích cest, aby se zabránilo neúmyslnému umístění vyživovací sondy v dýchacích cestách. V bezprostřední pooperační fázi obvykle používáme konzervativní koncentraci FiO2 40 %, abychom se vyhnuli teoretickému riziku toxicity kyslíku způsobené volnými radikály, a PEEP 10. Přídatné látky, jako je oxid dusnatý a epoprostenol, by měly být urychleně vysazeny během prvních 12-24 hodin po operaci, aby bylo možné provést rychlou extubaci.