PMC

roblém: Promethazin (Phenergan, Wyeth) je běžně používaný injekční přípravek, který má antihistaminové, sedativní, protipohybové a antiemetické účinky. Lék je také známým vezikantem, který je vysoce žíravý pro intimu cév a okolní tkáně. Promethazin je formulován s fenolem a jeho pH se pohybuje mezi 4 a 5,5. Ačkoli je preferovanou parenterální cestou podání hluboká intramuskulární (IM) injekce do velkého svalu, v označení přípravku se uvádí, že lék může být podán pomalým intravenózním tlakem, což je metoda obvykle používaná ve většině nemocnic. Vzhledem k četnosti závažných, tragických, lokálních poranění po infiltraci nebo neúmyslné intraarteriální injekci však Institut pro bezpečnou lékovou praxi (ISMP) doporučuje, aby FDA přehodnotil označení přípravku a zvážil vyloučení intravenózní (IV) cesty podání.

K závažnému poškození tkání může dojít bez ohledu na způsob parenterálního podání, ačkoli IV a neúmyslné intraarteriální nebo subkutánní (SQ) podání vede k závažnějším komplikacím, včetně pálení, erytému, bolesti, otoku, silného spasmu cév, tromboflebitidy, žilní trombózy, flebitidy, poškození nervů, paralýzy, abscesu, nekrózy tkání a gangrény. Někdy je nutný chirurgický zákrok, například fasciotomie, kožní štěp, a dokonce i amputace.

Skutečný rozsah problému možná není znám, ale zdá se, že pacienti jsou poškozováni častěji, než se běžně připouští. Byly podány desítky hlášení do ISMP, U.S. Pharmacopeia a Pennsylvania Patient Safety Reporting System. Převažují také články v odborné literatuře, zprávy o soudních sporech v médiích a sdělení na různých internetových konferencích a diskusních fórech (ISMP, National Patient Safety Foundation, http://allnurses.com a další).

Na ISMP jsme byli upozorněni na následující scénáře:

• Devatenáctiletá žena se dostavila na oddělení urgentního příjmu (OUP) s příznaky podobnými chřipce. Dostala intravenózně prometazin.1 Během injekce vykřikla bolestí a byla v pokušení vytáhnout si infuzní linku. Poté sdělila sestře, že ji ruka stále bolí a že cítí, že „něco není v pořádku“. Sestra pacientku uklidnila a odešla z pokoje. Pacientčina ruka a prsty byly fialové a skvrnité. Pacientka zůstala v nemocnici 30 dní, během nichž sledovala, jak jí dříve zdravé prsty zčernaly a seschly (obrázek (Figure1).1). Palec, ukazováček a horní část prostředníčku jí musely být amputovány.

  

  Prsty pacientky, která dostala prometazin, se scvrkly a zčernaly. Pacientce musel být amputován palec, ukazováček a horní část prostředníčku.

• Pacientka dostala 12,5 mg prometazinu do místa kapačky v ruce. Pacient si stěžoval na silné pálení, během injekce však sestra pokračovala v podávání látky. Na ruce pacientky vznikla oblast nekrózy a nakonec bylo nutné provést transplantaci kůže a fyzickou rehabilitaci.

• Profesionální kytaristce Dianě Levineové z Vermontu bylo přiznáno 2,4 milionu dolarů za minulé a budoucí léčebné výlohy a 5 milionů dolarů za bolest a utrpení poté, co prodělala dvě amputace po náhodném arteriálním podání značkového léku Phenergan.2 Kvůli migréně šla pacientka na pohotovost, kde dostala Phenergan určený k intravenóznímu podání. Došlo u ní k oběhovým problémům a následně k postupné gangréně, která vedla k postupné amputaci ruky. Její případ se nakonec dostal až k Nejvyššímu soudu.

Doporučení pro bezpečnou praxi: V příbalovém letáku přípravku Phenergan je uvedeno: „Správné intravenózní podání tohoto přípravku je dobře snášeno, ale použití této cesty není bez určitých rizik“. Pro snížení rizika těchto nebezpečí výrobce doporučuje podávat lék v koncentracích ne vyšších než 25 mg/ml a ne rychleji než rychlostí 25 mg/minutu. Lék by měl být podáván přes hadičky infuzního setu, který je v chodu a o němž je známo, že uspokojivě funguje, a injekce by měla být okamžitě zastavena, pokud pacient hlásí pálení, aby bylo možné vyhodnotit možné arteriální umístění nebo perivaskulární extravazaci. Přesto se ISMP domnívá, že poskytovatelé zdravotní péče, FDA a výrobci prometazinu musí přijmout další opatření k prevenci těchto dlouhodobých rizik.

Společně s doporučeními výrobce by měly být zváženy následující strategie k prevenci nebo minimalizaci poškození tkání, když pacienti dostávají intravenózně prometazin:

1. Omezení koncentrace. Protože 25 mg/ml je nejvyšší síla promethazinu, kterou lze intravenózně podat, měla by být v zásobě pouze tato koncentrace (nikoliv 50 mg/ml).

2. Omezení dávky. Promethazin 6,25 až 12,5 mg by měl být považován za počáteční intravenózní dávku, zejména u starších pacientů. Tyto menší dávky se v nemocnicích ukázaly jako poměrně účinné.

3. Ředění léku. Další ředění síly 25 mg/ml je nutné ke snížení vezikálních účinků a k umožnění pomalého podávání. Lék lze například naředit v 10 až 20 ml fyziologického roztoku, pokud má být podáván přes tekoucí infuzní linku. Případně může být připraven v minisáčcích obsahujících fyziologický roztok, pokud má lékárník čas je dávkovat podle potřeby pro jednotlivé pacienty. Extravazace je také rychleji rozpoznána, když je prometazin naředěn, než když je podán v menším objemu.

4. Při použití velkých patentních žil. Promethazin by měl být podáván pouze velkoprůchodnou žílou, nejlépe centrálním žilním přístupem, nikoliv žílami na ruce nebo zápěstí. Před podáním je třeba zkontrolovat průchodnost přístupového místa. Podle příbalové informace aspirace tmavé krve nevylučuje intraarteriální umístění jehly, protože krev se může při kontaktu s promethazinem zbarvit. Použití stříkaček s pevnými písty nebo jehel s malým průměrem může zastřít typický arteriální zpětný tok, pokud se lékaři spoléhají pouze na tuto metodu. Lék by měl být podáván běžící kapačkou na portu, který je nejdále od žíly pacienta.

5. Podávání léku je pomalé. Intravenózní prometazin lze podávat v průběhu 10 až 15 minut.

6. Revize objednávkových formulářů. Předtištěné objednávkové formuláře by měly být revidovány, aby se zajistilo, že objednávky prometazinu budou odrážet dříve uvedená bezpečnostní opatření.

7. Poučení pacientů. Před podáním by pacienti měli být poučeni, aby lékaři okamžitě sdělili, zda se během injekce nebo po ní objeví pálení nebo bolest.

8. Vytvoření upozornění. Upozornění by se mělo objevit na počítačem generovaných záznamech o podávání léků (MAR), na elektronických MAR a na obrazovkách automatických dávkovacích skříní, aby je sestry viděly při každém přístupu k dávce prometazinu a jejím podání. Tento přístup může být účinnou připomínkou, že lék je vezikant a že by měl být ředěn a měl by být podáván pomalu přes běžící infuzní hadičku.

9. Ošetřování pacienta. Výrobce upozorňuje, že při zvládání neúmyslné intraarteriální injekce nebo perivaskulární extravazace se neosvědčila žádná metoda. Při akutním řešení extravazace promethazinu však byla použita sympatická blokáda a heparinizace.

10. Vyzkoušení alternativní léčby. Praktičtí lékaři mohou zvážit bezpečnější alternativy, které lze použít u různých stavů běžně léčených intravenózně podávaným promethazinem. Jako příklad lze uvést antagonisty 5-hydroxytryptaminových receptorů typu 3 (5-HT3), které lze použít jak k profylaxi, tak jako záchranný antiemetický prostředek při pooperační nevolnosti nebo zvracení (PONV). V příbalovém letáku ondansetronu (Zofran, GlaxoSmith-Kline) se uvádí, že pacienti, kteří nedostávají profylakticky ondansetron a u kterých se vyskytne PONV, mohou tento přípravek dostat, aby se zabránilo dalším epizodám. Vhodní chirurgičtí pacienti by měli dostat 5-HT3 na PONV a pacienti by měli být dobře hydratovaní, aby se snížilo riziko PONV a snížila se potřeba záchranné antiemetické látky.

11. Vyřazení prometazinu z receptáře. Některé nemocnice, které navzdory bezpečnostním opatřením nadále zaznamenávaly nežádoucí výsledky, vyřadily prometazin z receptáře nebo zakázaly jeho intravenózní používání.