PMC

G&H Co je to syndrom přežvykování?

NT Přežvykování je regurgitace nestrávené potravy ze žaludku zpět do úst. Jedná se o reflexní reakci, nikoli o vědomé rozhodnutí. U krav je přežvykování normální, u lidí není běžnou součástí trávení. Tento syndrom se však vyskytuje u některých jinak zdravých jedinců.

U postiženého pacienta se přežvykování obvykle objevuje 1-2 hodiny po většině jídel. Jedná se o chronický stav, který se obvykle objevuje po každém jídle, každý den.

G&H Jak častý je tento syndrom?

NT Ačkoli přesná prevalence a incidence přežvykování není známa, vzhledem k nedostatku kvalitních údajů se předpokládá, že tento syndrom je relativně vzácný. V posledních letech jsem však zaznamenal mnohem více případů přežvykování než v minulosti. Není jasné, zda se míra výskytu skutečně zvyšuje, nebo si lékaři tohoto stavu jen častěji všímají. Podobná situace nastala i u jiných funkčních gastrointestinálních poruch; pokud se lékaři začnou ptát pacientů na konkrétní příznaky a budou se pozorně dívat, všimnou si, že některé poruchy jsou častější, než původně uznávali, zejména proto, že ne všichni postižení jedinci se dostaví k lékaři do péče.

G&H Jaké jsou příčiny ruminace?

NT Příčiny tohoto stavu nejsou známy. Zdá se, že dochází k adaptaci reflexu říhání. Obecně se má za to, že ruminace je nevědomá naučená porucha (tj. problém chování) zahrnující dobrovolné uvolnění bránice.

Syndrom může začít v dětství nebo v dospělosti. V minulosti se ruminace uváděla především u dětí s postižením, typicky s mentální retardací. Jak již bylo zmíněno, u dospělých byla ruminace do značné míry nerozpoznána až do relativně nedávné doby, kdy lékaři začali pečlivěji odebírat anamnézu. Stále panuje mylná představa, že se ruminace vyskytuje pouze u krav a dětí s mentální retardací.

G&H Jak se při diagnostice pacientů odlišuje ruminace od jiných poruch, jako jsou syndromy zvracení a gastroezofageální refluxní choroba?

NT Pacienti s ruminací jsou často špatně diagnostikováni a často si špatně vykládají své vlastní příznaky, přičemž jejich popisy příznaků jsou zcela odlišné od toho, co se skutečně děje. Klasicky se pacient s přežvykováním prezentuje „opakovaným zvracením“. Jiní pacienti se prezentují „regurgitací“ nebo označením gastroezofageální refluxní choroby. Pokud není získána podrobná anamnéza, lékař pravděpodobně dojde k závěru, že pacient trpí gastroparézou nebo jiným syndromem zvracení (např. poruchou příjmu potravy), a předepíše diagnostické testy a léčbu zvracení, které pacientovi nepomohou.

Proto je důležité požádat pacienty, aby své příznaky vysvětlili trochu podrobněji. Když jsou pacienti s přežíváním požádáni, aby upřesnili, co si představují pod pojmem „zvracení“, často uvádějí, že se jim do úst vrací nestrávená potrava nebo tekutina, která jim chutná, a oni ji buď vyplivnou, nebo znovu spolknou. Pacienti často předpokládají, že zvracení se týká žaludečního obsahu, který se vrací na povrch. V klasickém podání přežvykování však tito pacienti neprožívají skutečné zvracení. Zvracení vyžaduje násilné vypuzení žaludečního obsahu; při zvracení pacienti nemohou zadržet potravu v ústech, jako je tomu při přežvykování.

G&H Pomáhají při stanovení diagnózy v obtížnějších případech nějaké diagnostické testy?

NT Klíčem k diagnostice přežvykování je získání podrobné anamnézy. Při absenci dobré anamnézy je velká pravděpodobnost, že diagnóza bude přehlédnuta.

V této populaci pacientů neexistují žádné rutinní diagnostické testy, které by měly nějakou hodnotu. Lze provést ezofagogastroduodenoskopii, aby bylo jisté, že pacient nemá ezofagitidu (kterou lze identifikovat u části pacientů); podobně lze použít 24hodinové vyšetření pH jícnu k identifikaci patologického kyselého refluxu (který lze identifikovat přibližně u 50 % pacientů, obvykle v první hodině po jídle, přičemž rychlé změny pH odrážejí opětovné polykání potravy). Tyto testy však diagnostikují gastroezofageální refluxní onemocnění, nikoliv přežvykování, a tito pacienti nebudou reagovat na antirefluxní léčbu.

Naproti tomu gastroduodenální manometrie má u přežvykování diagnostickou hodnotu, je však invazivní. Přežvykování (vysoké R vlny) lze pozorovat ve stopách žaludeční manometrie přibližně u 40 % pacientů. Toto vyšetření se však rutinně neprovádí, jedná se o specializované vyšetření, které je dostupné jen v několika málo centrech.

G&H Jak účinná je léčba přežvykování?

NT Protože přežvykování má pravděpodobně behaviorální původ, lze ho odnaučit, což je nejúčinnější metoda jeho léčby. Trénink bráničního dýchání učí pacienty uvolňovat bránici během jídla a po něm; protože v tomto prostředí se ruminace nemůže objevit, je nakonec potlačena (odnaučena). Tuto techniku je poměrně snadné se naučit a provádět. Obvykle behaviorální psycholog pomáhá techniku naučit pacienty, kteří ji pak musí aplikovat ve vhodnou dobu, obvykle od začátku jídla. Tato technika je u většiny pacientů účinná.

G&H Má při léčbě přežvykování nějakou roli medikamentózní nebo endoskopická terapie?

NT Pokud je mi známo, farmakologická léčba nemá u těchto pacientů žádný význam; antirefluxní terapie nemá žádný efekt. Účinek fundoplikace na tento syndrom je nejasný, protože nebyl testován.

G&H Způsobuje přežvykování nějaké trvalé poškození jícnu nebo žaludku?

NT Nejsem si vědom žádného zvláštního poškození, které by u těchto pacientů vzniklo, kromě ezofagitidy v menšině případů a občasného úbytku hmotnosti u dospívajících pacientů. Jistě, přežvykování může být nepříjemné a může vyvolávat obavy, ale léčil jsem pacienty, kteří tímto syndromem trpěli po mnoho let, a obecně se zdá, že jsou jinak zcela zdraví.

G&H Jaké jsou další kroky v této oblasti?

NT Je třeba se zaměřit na vzdělávání lékařů v oblasti přežvykování a zlepšení jejich schopnosti rozpoznat tento stav. Ruminaci lze snadno diagnostikovat, pokud lékaři vědí, na co se zaměřit; stanovení diagnózy položením několika jednoduchých otázek zabere jen několik minut. Je důležité, aby u pacientů nedošlo k nesprávné diagnóze, protože je k dispozici dobrá léčba ruminace.

Je také zapotřebí více údajů. Jak již bylo zmíněno, byly provedeny některé práce týkající se souvisejících otázek motility (tj. manometrického sledování u těchto pacientů), ale vzhledem k relativní vzácnosti tohoto stavu a obtížnosti sběru pacientů zůstává mnoho nezodpovězených otázek. V budoucnu by bylo ideální shromáždit větší počet pacientů s přežvykováním, abychom se o tomto stavu dozvěděli více. Tento typ výzkumu však dosud nebyl proveden a nezdá se, že by o něj byl v blízké budoucnosti zájem, protože ruminace nepřitáhla pozornost financujících orgánů, a dokonce ani gastroenterologické komunity. Nicméně z pohledu klinické praxe je velmi potěšující, když pacienti pociťují úlevu od svých příznaků.