PMC

Fenomén „R-on-T“ poprvé popsal Smirk v roce 1949 jako „vlny R přerušující vlny T“.1,2 V roce 1966 popsal Francois Dessertenne specifickou elektrokardiografickou formu polymorfní komorové tachykardie (PVT) charakterizovanou měnící se amplitudou komplexů s charakteristickým kroucením kolem izoelektrické základní linie s prodlouženým QT intervalem, kterou označil jako „torsades de pointes“ (TdP).3 V nejtypičtější formě se náhlé zpomalení srdeční frekvence (tj. náhlý pokles srdeční frekvence) projevuje jako „torsades de pointes“, pauzy) vždy předchází každému výbuchu TdP a opakující se arytmie se označuje jako „TdP závislá na pauze“.4 PVT je totiž neobvyklá arytmie s více příčinami a byla klasifikována podle toho, zda je spojena s prodlouženým nebo normálním QT intervalem.5,6 Současné klasifikace syndromu dlouhého QT (LQTS) označují vrozený LQTS jako „adrenergně závislý“ a získaný LQTS jako „pauzově závislý“.4 Zatímco „TdP“ je forma PVT vyskytující se v prostředí prodlouženého QT intervalu, který může být vrozený nebo získaný, „PVT s normálním QT“ je spojen s ischémií myokardu, elektrolytovými abnormalitami (hypokalémie), mutacemi srdečního sodíkového kanálu (Brugada syndrom) a ryanodinového receptoru (katecholaminergní PVT).6 Toto rozlišení je zásadní vzhledem k rozdílné etiologii a léčbě těchto arytmií. 59letý pacient se dostavil na oddělení urgentního příjmu přibližně 1 hodinu poté, co pocítil silnou drtivou retrosternální bolest na hrudi s vyzařováním do levé paže. Nebyly zaznamenány žádné metabolické abnormality, jako je hyponatrémie, hypokalcémie, hypomagnezémie nebo hypermagnezémie. Nejnápadnějším rysem pacientova EKG byl nově zjištěný PVT, který odpovídal TdP iniciované fenoménem „R-on-T“, ale nebyl diagnostický (obr. 1, šipky). EKG pořízené bezprostředně po úspěšné elektrické defibrilaci odhalilo elevaci ST ve V1-3 naznačující hyperakutní přední infarkt myokardu (IM) (obr. 2). Pohotovostní koronarografie prokázala totální uzávěr střední části levé přední sestupné tepny, který byl úspěšně revaskularizován holým kovovým stentem.

PVT v rámci akutního infarktu myokardu se obvykle vyskytuje během hyperakutní fáze, souvisí s ischémií a není spojena s prodloužením QT.7 Jsou spouštěny komorovými extrasystolami s velmi krátkým spojovacím intervalem (fenomén „R-on-T“) a nejsou závislé na pauze.8 Proto se „ischemická PVT“ liší od „TdP související s infarktem“ z hlediska patofyziologie a EKG projevů.8 Ačkoli někteří vyšetřovatelé používali k popisu PVT při infarktu termín „TdP“,9,10 dostupné ilustrace naznačují, že většina pacientů měla „ischemickou PVT“ s krátkým QT intervalem. Nedávno Halkin et al popsali novou PVT během „hojivé fáze“ MI u pacientů bez známek probíhající ischemie a po nadměrném prodloužení QT, proto ji pojmenovali jako „pause-dependent/infarkt related TdP“ v důsledku LQTS u pacientů s hojivým MI. Ačkoli náš pacient měl PVT, která splňovala morfologické kritérium pro TdP, byla spojena s normálním QTc (393 ms), čímž byla diagnóza TdP vyloučena, a proto jsme místo termínu TdP raději používali termín „ischemická PVT“.