PMC

DISKUSE

Dosud nebyly publikovány žádné údaje z Bangladéše týkající se vzorce abnormalit epiteliálních buněk ve stěru Pap. V této studii jsme použili revidovaný Bethesda systém, který zřejmě do určité míry poskytne představu o celkovém obrazu abnormalit epiteliálních buněk v cytologii Papova stěru v rozvojové zemi. Různé studie o prevalenci abnormalit epiteliálních buněk děložního hrdla ve stěru Pap odhalily 4,3 % v terciární nemocnici v Kuvajtu, 5 % ve velké referenční nemocnici v Saúdské Arábii, 0,95 % u židovských izraelských žen, 1,66 % v západní oblasti Saúdské Arábie a 7,9 % v jihozápadní Saúdské Arábii. Na rozdíl od předchozích studií však naše studie prokázala zvýšenou prevalenci (8,18 %). To lze vysvětlit tím, že tyto pacientky nenavštívily terciární zdravotnický ústav za účelem screeningu rakoviny, ale spíše se specifickými gynekologickými obtížemi, jako např. něco sestupujícího per vaginum, masa sestupující per vaginum, bolesti v podbřišku a abnormální vaginální krvácení nebo výtok. Je pozoruhodné, že nemocnici přišly navštívit v době, kdy již došlo k dyskaryotickým změnám v epitelu děložního hrdla. Všechny tyto pacientky byly vdané a většina z nich byla multipara, průměrná parita byla 4,34.

Edelman et al, studovali Pap stěry od 29295 žen po dobu jednoho roku a abnormality Pap stěru byly následující: 9,9 % ASC-US, 2,5 % LSIL, 0,6 % HSIL a 0,2 % invazivní karcinom. Ukázali také, že adolescenti ve věkovém rozmezí 13-22 let měli významně vyšší výskyt LSIL. Jiná studie v Brazílii, kde bylo během pěti let vyšetřeno 1822 441 Papových stěrů, ukázala, že léze nízkého stupně byly časté u žen ve věkové skupině 15 – 30 let, zatímco léze vysokého stupně se často vyskytovaly u žen ve věkové skupině 25 – 45 let. Největší výskyt invazivního karcinomu měly pacientky starší 40 let. Ve srovnání s předchozími studiemi odhalila naše studie následující scénář: 0,18 % ASC-US, 0,12 % atypických žlázových buněk (AGC), 6,36 % LSIL, 1,18 % HSIL a 0,35 % malignit. Nejčastějším nálezem v naší studii byl LSIL. Věková incidence lézí nízkého stupně byla v reprodukčním věku, s maximem ve věkovém rozmezí 35-39 let. Další vrchol byl pozorován ve věkové skupině ≥ 45 let. Jedním z významných rozdílů mezi naší studií a dříve publikovanými údaji z jiných zemí je nižší výskyt ASC-US a vyšší výskyt LSIL. Předpokládáme, že vzhledem k tomu, že ženy zahrnuté do naší studie nebyly nikdy rutinně vyšetřovány a/nebo opakovaně vyšetřovány, prezentovaly se s pokročilou/definitivní formou cytologické interpretace ve stěru z děložního hrdla, a proto byla míra LSIL vyšší. Podle revidovaného Bethesda systému jsme jako ASC-US označili ty stěry, které vykazovaly hraniční změny nedosahující definitivní interpretace SIL, tj. stěry, které pouze naznačovaly LSIL nebo SIL neurčitého stupně, byly diagnostikovány jako ASC-US. Celkově nepodstatný scénář screeningu Pap stěrů spolu s odpadnutím některých případů na soukromé kliniky by mohl být možným vysvětlením výrazných rozdílů v procentuálním zastoupení ASC-US a LSIL oproti jiným studiím ve světě. Opět se spekulovalo o tom, že mnoho případů ASC-US zůstalo neošetřeno, a pokud by existoval pravidelný, dobře organizovaný systém screeningu Pap stěrů, není nepravděpodobné, že by procento ASC-US bylo vyšší. Kromě toho se kritéria pro ASC-US mohla mezi laboratořemi jemně lišit v důsledku technických rozdílů v přípravě preparátů, jak je popsáno v revidovaném systému Bethesda. Léze vysokého stupně byly častější u žen ve věkových skupinách ≥ 45 let a 35-39 let. Stručně řečeno, u abnormalit epitelových buněk bylo zjištěno bimodální věkové rozložení, přičemž většina byla diagnostikována ve věkové skupině ≥ 45 let. Tato studie rovněž prokázala široké věkové rozpětí (21 – 70 let). Průměrný věk těchto abnormálních Papových stěrů byl 41,97 let.

Předchozí studie ukazují, že nejčastější věk pro vznik karcinomu děložního hrdla je mezi 40 a 50 lety a prekurzorové léze se vyskytují 5 – 10 let před vznikem invazivního karcinomu. Je zajímavé, že 46,04 % pacientek zařazených do naší studie je ve věkové skupině ≥ 45 let a je v peri-/postmenopauzálním věku. U těchto pacientek se častěji než v jiné věkové skupině vyskytovaly léze děložního hrdla nízkého i vysokého stupně. Toto zjištění lze vysvětlit skutečností odvozenou z předchozích studií, že starší věkové skupiny patří mezi nedostatečně využívající pap screening. Z pohledu rozvojové země, jako je Bangladéš, může být důvodem negramotnost, nedostatečné povědomí o screeningu rakoviny a výdaje za vyšetření. Kromě toho se k problému přidává nedostupnost cytologického screeningu ve venkovských a příměstských oblastech. Průměrná délka života lidí se prodloužila, a proto pokud léze děložního čípku nízkého stupně přetrvávají a postupují, existuje velká pravděpodobnost, že těmto ženám hrozí v budoucnu vznik lézí vyššího stupně. Opět je zdokumentováno, že rychlost progrese většiny lézí předurčených ke vzniku invazivního karcinomu je obecně považována za pomalou, a lze tedy předpokládat, že negativní anamnéza před 50. rokem věku výrazně sníží riziko pozitivní cytologie nebo histologie u žen ve věku 50 – 64 let, což je ve vyspělých zemích považováno za horní věkovou hranici. Naše zjištění upozorňují na potřebu cytologického screeningu u této starší věkové skupiny pacientek a na nutnost vytváření povědomí o karcinomu děložního hrdla pro motivaci k účasti na screeningu.

Celkem 45 pacientek s abnormálními výsledky Papovy cytologie mělo zdravě vypadající děložní čípek. Osmnáct z těchto pacientek bylo ve věkové skupině 45 let a více. Zajímavé je, že zatímco u 39 z těchto pacientek byl zjištěn LSIL, u čtyř pacientek byl zjištěn HSIL a u dvou pacientek byl ve stěru Pap prokázán zhoubný nádor. To znamená, že screening karcinomu děložního hrdla založený pouze na klinickém dojmu a vizuálním vyšetření je ve vztahu k cytologickému screeningu značně nepředvídatelný. To také naznačuje význam univerzálního screeningu karcinomu děložního hrdla bez ohledu na nezdravě či zdravě vypadající děložní čípek. V rozsáhlé randomizované kontrolované studii v Indii vizuální kontrola kyselinou octovou (VIA) významně zabránila výskytu a úmrtnosti na rakovinu děložního čípku u žen ve věku 30-39 let. Totéž však nebylo pozorováno v případě starších věkových kategorií. VIA může být jediným screeningovým přístupem použitelným v mnoha prostředích s nízkými zdroji, jako je to naše. Nicméně špatná výkonnost tohoto testu v důsledku nezobrazení skvamokolumnárního spojení ve starší věkové skupině naznačuje, že by měl být používán při screeningu žen před dosažením věku, kdy ústup transformační zóny do endocervixu způsobuje, že je pro vizuální metodu neviditelná.

Je třeba poznamenat, že všechny pacientky zahrnuté do naší studie nikdy nepodstoupily screeningový Pap stěr na karcinom děložního hrdla. To ukazuje, že stále větší účast ve screeningovém programu musí být prioritou, aby se snížil výskyt premaligních a maligních lézí děložního hrdla. Rutinní screening v Bangladéši není dostatečně rozvinutý a neexistuje žádná jasná národní zdravotní politika pro program screeningu rakoviny děložního čípku pomocí Papova cytologického stěru. Informovanost široké populace, zdravotníků a politiků o prevenci rakoviny děložního čípku pomocí Papova cytologického stěru je malá. Ekologické katastrofy, jako jsou povodně, hurikány, spolu s dalšími příčinami úmrtí, jako jsou průjmová onemocnění, infekce dýchacích cest a vysoká mateřská úmrtnost, znepokojují národní politiky více než úmrtí způsobená rakovinou děložního čípku. Neúspěch screeningu rakoviny děložního čípku na základě Papova testu v prevenci jinak preventabilních úmrtí lze proto přičítat nedostatku vhodné národní zdravotní politiky, omezenému přístupu velké části populace do zdravotnických center, nedostavení se vhodných žen na screening s následnou kontrolou a v neposlední řadě nedostatečné compliance pacientek.

Většina pacientek zařazených do naší studie byla provdána v době, kdy byly v pubertě. Tyto pacientky měly zvýšené riziko HPV, protože existovala biologická predispozice nezralého děložního čípku dospívajících k perzistující HPV infekci, která zvyšovala riziko vzniku rakoviny. Proto by se plánování rodiny, sexuální výchova a očkování proti HPV měly zaměřit na tuto ranou věkovou skupinu. Informace poskytnuté v této studii však navíc podpoří další využívání Pap stěru jako screeningové metody rakoviny děložního čípku u žen v peri- / postmenopauze.

Z této studie je zřejmé, že na rozdíl od vyspělých zemí není v Bangladéši screening založený na cytologii Pap stěru dostatečně dobře organizován. Ty, u nichž se screeningový proces provádí, jsou symptomatické. Papův test se provádí jako součást vyšetření souvisejících s léčbou těchto pacientek. Proto by se zařízení pro cytologický screening měla rozšířit až na úroveň primární zdravotní péče. Pokud je to možné, mělo by být zahrnuto i HPV testování. Všechny ženy, u nichž byl v naší studii zaznamenán LSIL / HSIL, byly poučeny a doporučeny ke kolposkopické biopsii a histopatologickému vyšetření. Bohužel zatím jen velmi malé procento (34,5 %) podstoupilo biopsii a histopatologii. Naše studie je nemocniční a k odhalení přesných statistik premaligních a maligních lézí děložního hrdla v Bangladéši je zapotřebí pokročilá studie v rámci dobře organizovaného screeningového systému s velkým počtem případů.