Podávání léků 1: porozumění způsobům podání

Úvod

Podávání léků je ve zdravotnických zařízeních hlavní povinností registrovaných sester; stále častěji tento úkol vykonávají také zdravotničtí asistenti. Pro zajištění bezpečnosti pacienta je nezbytné provádět správný postup tak, aby byl podán správný lék v předepsaném množství nejvhodnější cestou. Před podáním jakéhokoli léku musí být osoba provádějící postup seznámena s výhodami a omezeními předepsané cesty a musí znát indikace, kontraindikace a nežádoucí účinky léku, který hodlá podat.

Používání léků a bezpečnost

Lék je definován jako jakákoli chemická látka, která může ovlivnit živé procesy (Burchum a Rosenthal, 2016); tento článek se zaměřuje na ty, které jsou podávány za účelem terapeutického účinku. Aby bylo léčivo vhodné pro podání pacientovi, musí být formulováno do podoby přípravku, který umožňuje jeho užití nebo podání – například tablety nebo injekce. Po formulaci se z léku stává léčivo; oba pojmy však bývají používány zaměnitelně. V ideálním případě by měl být každý lék účinný, bezpečný a selektivní ve svém způsobu účinku.

Účinnost se týká toho, jak tělo na lék reaguje; pokud lék nevede k zamýšlenému výsledku, nemá jeho předepisování žádný přínos (Burcham a Rosenthal, 2016). Ve Spojeném království provádí Národní institut pro zdraví a excelenci v péči (National Institute for Health and Care Excellence) technologická hodnocení používání nových i stávajících léků a léčebných postupů v NHS; ta využívají klinické důkazy o účinnosti a ekonomické důkazy o tom, zda lék/léčba představuje hodnotu za vynaložené peníze.

Všechny léky jsou hodnoceny z hlediska jejich bezpečnosti, ale žádný lék není zcela bez rizika. Zdravotní sestry by měly:

• Být si vědomy všech možných problémů, které mohou pacienti při užívání jakéhokoli léku zažít;
• Vědět, jak a kdy je hlásit.

Ve Velké Británii systém žlutých karet shromažďuje a monitoruje informace o podezření na bezpečnostní problémy nebo incidenty týkající se léků a zdravotnických prostředků. Tento systém provozuje Úřad pro regulaci léčiv a zdravotnických prostředků (Medicines and Healthcare products Regulatory Authority) a spoléhá na dobrovolné hlášení podezření na nežádoucí účinky léků zdravotnickými pracovníky a pacienty; jeho cílem je poskytnout včasné varování, že bezpečnost přípravku může vyžadovat další zkoumání.

V zásadě platí, že lék by měl na organismus působit selektivně. Většina léků má však vedlejší účinky a je důležité pacienty o těchto rizicích informovat – jako příklad lze uvést antihistaminika, která mohou způsobovat ospalost. Někdy musí pacient a předepisující lékař rozhodnout, zda je úleva od příznaků vyvážena možnými nežádoucími účinky; v některých situacích mohou nežádoucí účinky převážit nad přínosem léku.

Podávání

Způsob podávání léků do jisté míry ovlivňuje jejich klinický přínos a to, zda se u pacientů vyskytnou nežádoucí účinky. Například pokud je intravenózní (IV) furosemid podán příliš rychle, může způsobit hluchotu, zatímco perorální penicilin V se nebude dobře vstřebávat, pokud bude podán s jídlem) (www.bnf.org). O tom, zda se lék dostane na zamýšlené místo účinku v těle, rozhodují dva hlavní faktory:

• jeho biologická dostupnost;
• způsob podání (cesta podání).

Biologická dostupnost

Biologická dostupnost je podíl léku, který se dostane do systémového oběhu, a je tedy k dispozici pro distribuci na zamýšlené místo účinku (Burchum a Rosenthal, 2016). Cesta podání a složení – tableta, tobolka, tekutina – mohou ovlivnit jeho biologickou dostupnost.

Uvádí se, že léky podávané intravenózní injekcí mají 100% biologickou dostupnost. Některé léky, které se zvláště dobře vstřebávají gastrointestinální sliznicí, například antibiotikum ciprofloxacin, mohou mít biologickou dostupnost blízkou infuzní dávce (bnf.org). Většina léčivých přípravků však nemá takovou úroveň dostupnosti perorální cestou, takže dávka podávaná perorálně je obvykle vyšší než dávka podávaná parenterálně. Například beta-blokátor propranolol se při perorálním podání podává v dávkách 40 mg a vyšších; ekvivalentní intravenózní dávka je 1 mg.

Způsoby podání

Existují různé způsoby podání (rámeček 1), z nichž každý má své výhody a nevýhody. Tyto cesty je třeba chápat z hlediska jejich důsledků pro účinnost farmakoterapie a zkušenosti pacienta.

Orální cesta

Orální cesta je nejčastěji používanou cestou podávání léků a je nejvhodnější a nákladově nejefektivnější (Dougherty a Lister, 2015).

Ačkoli pevné lékové formy, jako jsou tablety a tobolky, mají vysoký stupeň stability léčiva a poskytují přesné dávkování, je perorální cesta problematická kvůli nepředvídatelné povaze gastrointestinální absorpce. Například potrava v gastrointestinálním traktu může měnit pH střeva, žaludeční motilitu a dobu vyprazdňování, stejně jako rychlost a rozsah absorpce léčiva.

Tolerance pevných dávkových forem pacienty se také liší, zejména u velmi mladých a starších pacientů, pro které mohou být vhodnější tekutiny nebo roztoky. Mnoho léčivých přípravků však není v roztoku stabilních; v takových případech je třeba zvážit alternativu. Klíčové body jsou uvedeny v rámečku 2.

Přípravky s modifikovaným uvolňováním

Přípravky s modifikovaným uvolňováním mohou zpozdit, prodloužit nebo zacílit podávání léčiva. Cílem je udržet plazmatické koncentrace léčiva po delší dobu nad minimální účinnou koncentrací. Jejich hlavní výhodou pro pacienty je, že dávky obvykle stačí užívat jednou nebo dvakrát denně.

Drcení tablet

Proces drcení tablet je obvykle mimo rámec licence přípravku a zdravotní sestry by se měly poradit s lékárníkem nebo předepisujícím lékařem, pokud si nejsou jisté, zda je tableta vhodná k drcení nebo zda tento proces ovlivní její účinnost (Dougherty a Lister, 2015).

Tablety s modifikovaným uvolňováním se nesmí drtit ani lámat. Poškození mechanismu řídícího uvolňování může mít za následek, že se celá dávka léku uvolní najednou, nikoliv v průběhu několika hodin. Celá dávka léku se pak může vstřebat příliš rychle, což vede k toxicitě, nebo se nevstřebá vůbec, což vede k neoptimální léčbě.

Neorální cesty

Přestože se k podání léku nejčastěji používá perorální cesta, není vždy vhodná. V takových situacích je k dispozici řada alternativ, které umožňují účinnou léčbu pacienta.

Sublingvální podání

Sliznice podjazykové dutiny nabízí bohaté zásobení cév, kterými se mohou léčivé přípravky vstřebávat. Nejedná se o běžný způsob podání, ale nabízí rychlou absorpci do systémového oběhu. Nejběžnějším lékem podávaným sublingválním podáním je glyceryl trinitrát při léčbě akutní anginy pectoris.

Farmaceutický průmysl vytvořil „oplatkové“ verze léků, které se rychle rozpouštějí pod jazykem. Ty jsou určeny určitým skupinám pacientů, kteří mají potíže s užíváním tablet, například rizatriptan pro osoby s migrénami, které jsou někdy doprovázeny nevolností, protože ta jim může bránit v užívání perorální léčby. Oplatky se také používají k léčbě stavů, u nichž je problém s adherencí; například olanzapin lze při léčbě schizofrenie podávat sublingvální cestou (Montgomery et al, 2012).

Rektální podání

Rektální cesta má značné nevýhody z hlediska přijatelnosti pro pacienty kvůli kulturním otázkám a možnosti nepohodlí, úniku a nepředvídatelné absorpce; nabízí však řadu výhod (Hua, 2019). Podání léku může být lokalizováno do tlustého střeva – například použití rektálních steroidů ve formě klystýru nebo čípků při léčbě zánětlivých střevních onemocnění. Rektálně lze podávat antiemetika k léčbě nevolnosti a zvracení a paracetamol k léčbě pacientů s pyrexií, kteří nejsou schopni polykat.

Topické podání

Topická aplikace léků má zřejmé výhody při léčbě lokalizovaného onemocnění. Léčivo je dostupné téměř přímo v zamýšleném místě účinku, a protože se do systémového oběhu nedostává ve velké koncentraci, snižuje se riziko systémových nežádoucích účinků. Mezi příklady lokálně podávaných léčivých přípravků patří:

• Oční kapky obsahující beta-blokátory k léčbě glaukomu;
• Topické steroidy k léčbě dermatitidy;
• Inhalované bronchodilatancia k léčbě astmatu;
• Pesary obsahující klotrimazol k léčbě vaginální kandidózy.

Topické podávání se také stalo oblíbeným způsobem zavádění léčivých přípravků do systémového oběhu prostřednictvím kůže. Vývoj transdermálních náplastí, které obsahují léčivé látky, začal zavedením přípravku na bázi hyoskinu k léčbě nevolnosti na počátku 80. let 20. století (Pastore et al, 2015). Od té doby se trh s těmito výrobky rozrostl a zahrnuje širokou škálu oblastí terapie, včetně odvykání kouření (náhrada nikotinu), chronické bolesti (fentanyl), Parkinsonovy choroby (rotigotin).

Transdermální cesta není bez problémů – některé přípravky mohou například způsobovat lokální kožní reakce (Pastore et al, 2015) a omezením může být i lepivost některých náplastí. Pro mnoho pacientů je však vítanou alternativou k užívání tablet.

Podávání prostřednictvím enterálních výživových sond

Léčiva by měla být podávána prostřednictvím jemných enterálních výživových sond až po zvážení jiných cest. Většina léčivých přípravků není registrována pro enterální podávání a tato cesta je z medicínsko-právního hlediska složitá.

Mezi lékem a enterální výživou může dojít k interakcím, které mohou ohrozit účinnost léku, a mezi klinicky významné interakce patří fenytoin, warfarin a flukloxacilin.

Léky, které musí být speciálně připraveny jako tekutiny, aby bylo možné je podávat enterální sondou, jsou spojeny se značnými dodatečnými náklady a před jejich vyžádáním je třeba zvážit alternativy. Do každého rozhodnutí o podávání léků touto cestou by proto měl být zapojen lékárník.

BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) vydala informace o podávání léků enterální výživou a také užitečné informační letáky pro pacienty.

Parenterální cesta

Parenterální podání se týká jakéhokoli neorálního způsobu podání léku, ale obecně se vykládá jako podání injekcí přímo do těla, které obchází kůži a sliznice. The common parenteral routes are intramuscular (IM), subcutaneous (SC) and IV. Box 3 outlines the advantages and disadvantages of parenteral routes.

Parenteral administration requires an appropriate injection technique. Při nesprávném provedení – například při použití nesprávné velikosti jehly nebo kanyly – může dojít k poškození nervů, svalů a cév a může být nepříznivě ovlivněna absorpce léčiva. Například neúmyslné podání subkutánního inzulínu do svalu může vést k rychlé absorpci a hypoglykemickým epizodám (Dougherty a Lister, 2015).

Intramuskulární a subkutánní

Všeobecně platí, že IM a SC injekce léčivých přípravků vytvoří depozitum neboli „depot“, které se bude postupně uvolňovat do systémového oběhu. Složení léčivého přípravku ovlivní dobu, po kterou se bude uvolňovat. Například složení antipsychotik, jako je flupentixol v oleji, umožňuje jejich podávání jednou za měsíc nebo každé tři měsíce.

Intravenózní cesta

Intravenózní cesta představuje největší riziko ze všech způsobů podání léků. Podáním přímo do systémového oběhu, buď přímou injekcí, nebo infuzí, je lék okamžitě distribuován do míst svého účinku. Tato cesta podání může být složitá a v současné době je nedílnou součástí role zdravotní sestry. Osoby, které podávají léky intravenózně, musí mít odpovídající školení a musí být považovány za kompetentní k provádění tohoto postupu (Dougherty a Lister, 2015).

Závěr

Je důležité, aby každá sestra, která podává léky nebo deleguje tento postup na jiného člena svého týmu, rozuměla různým způsobům podávání léků a jejich omezením. To jim umožní posoudit účinnost podávaného léku a identifikovat případné problémy, které může mít pacient s léčbou. Ve 2. části této série je popsán postup bezpečného podávání léčivých přípravků.

.