Podívejte se na nejnovější články

admin

Úvod

Anémie u novorozenců je nejčastějším hematologickým problémem. Bezprostředně po narození dochází u všech novorozenců univerzálně k poklesu hladiny hemoglobinu (Hb), který má za následek různý stupeň anémie. Konečná závažnost a rychlost, s jakou se tato anémie rozvíjí, je dána kombinací mnoha fyziologických i nefyziologických procesů. Předčasně narozené děti jsou vůči těmto procesům obzvláště zranitelné, a to ze dvou důvodů. Za prvé, závažnost vývojového postnatálního poklesu Hb je nejvýraznější u nejméně zralých kojenců, což je vystavuje vyššímu riziku vzniku klinicky významné anémie. Za druhé, předčasně narozené děti jsou jako skupina obzvláště náchylné k rozvoji elektrolytové a acidobazické nerovnováhy a infekčních onemocnění, jejichž diagnostika a léčba vyžaduje časté laboratorní hodnocení, což vede k významným ztrátám flebotomie. Právě kombinace vývojově regulovaných fyziologických procesů (anémie nedonošených ) spolu se souběžnými patologickými a iatrogenními procesy přispívá k progresivní anémii, kterou trpí prakticky všichni nedonošení kojenci.

Příčiny anémie u novorozenců mohou být prenatální, natální nebo postnatální. Pokud se k diagnostice přistupuje systematicky, bývá obvykle jednoduchá. Cílem tohoto přehledu je probrat fyziologii, příčiny, klinický obraz a přístup k anémii novorozenců.

Fyziologie

Proces krvetvorby začíná již ve 3. týdnu těhotenství ve žloutkovém váčku . Od 11.-12. týdne těhotenství jsou orgánem krvetvorby játra . K přepnutí erytropoézy kostní dřeně dochází kolem 30. týdne nitroděložního života & při narození je erytropoéza kostní dřeně hlavním místem tvorby krvinek .

V děloze je saturace kyslíku v aortální krvi kolem 45 %, hladina erytropoetinu je vysoká a tvorba červených krvinek je rychlá. Brzy po narození se saturace kyslíkem zvýší na 95 %, čímž se sníží produkce červených krvinek zprostředkovaná erytropoetinem. Erytropoetin se do 3 dnů po porodu stane nedetekovatelným, čímž se sníží počet retikulocytů, a tím i hladina hemoglobinu .

Při porodu je hladina hemoglobinu 14,9 g/dl-23,7 g/dl u donošených dětí a 19,1 g/dl-22,1 g/dl u předčasně narozených dětí. V 9.-11. týdnu po porodu rychle klesá na 9,5-11 g/dl u donošených dětí a 6,5-9 g/dl ve 4.-8. týdnu u předčasně narozených dětí . Po dosažení tohoto nadiru začíná v dřeni kojence probíhat erytropoéza. Železo uvolněné z rozpadu těchto krvinek se ukládá v játrech a následně se využívá pro erytropoézu. Obvykle mají donošené děti dostatečné zásoby železa do 5 měsíců věku pro aktivní erytropoézu, poté je třeba železo doplňovat příkrmy bohatými na železo. Předčasně narozené děti vyžadují doplňování železa již od 2-3 týdnů postnatálního věku, a to po celý první rok života. Současně dochází ke zvýšení 2,3-difosfoglycerátu v červených krvinkách, protože pomalu dospělý hemoglobin (HbA) nahrazuje v první polovině kojeneckého věku hemoglobin plodu (HbF) . HbA má ve srovnání s HbF velmi nízkou afinitu ke kyslíku, takže i při klesající hladině hemoglobinu se dodávka kyslíku do tkání ve skutečnosti zvyšuje.

Předčasně narozené děti mají další problémy, jako je špatný celkový stav, zkrácená životnost krevních krvinek (35-40 dní oproti 60-70 dnům u donošených dětí) , zvýšené ztráty při flebotomii, zrychlený růst, špatné zásoby železa a nepřiměřená reakce kostní dřeně, což je vystavuje riziku opakovaných transfuzí. Obecně platí, že i donošení novorozenci s normálním hemoglobinem při narození by vyčerpali své zásoby železa do doby, než by zdvojnásobili svou porodní hmotnost .

Vliv dotepání pupečníku

Dalším významným vlivem na koncentraci hemoglobinu při narození je načasování dotepání pupečníku a poloha dítěte v době dotepání. U donošených dětí obsahují placentární cévy při porodu přibližně 100 ml krve. Odhaduje se, že 25 % placentární krve je transfundováno během prvních 15 sekund a 50 % (tj. 50 ml u donošeného dítěte) do konce první minuty . Rozdíl v koncentraci hemoglobinu u dítěte mezi časným a pozdním dotepáním pupečníku je přibližně 3 g/dl . Děti držené pod úrovní placenty pokračují v příjmu krve až do doby, kdy je pupečník zaškrcen, a mají vyšší hladinu hemoglobinu než děti držené nad úrovní placenty, které mohou ztrácet krev do placenty až do doby, kdy je pupečník zaškrcen .

Příčiny

  1. Narušená tvorba červených krvinek
    Diamondova-Blackfanova anémie
    Vrozená infekce, např. cytomegalovirus, zarděnky
    Vrozená dyserytropoetická anémie
    Osteopetróza
    Pearsonův syndrom
    Vrozená leukémie
    Drogová suprese
  2. Zvýšená destrukce červených krvinek (hemolýza)
    Aloimunitní: hemolytická nemoc novorozence (Rh, ABO, Kell, jiné)
    Autoimunitní, např.např. autoimunitní hemolýza matky
    Poruchy membrány červených krvinek, např. hereditární sférocytóza
    Deficity enzymů červených krvinek, např. deficit pyruvátkinázy, deficit G6PD
    Některé hemoglobinopatie, např.např. α-talasemie major, onemocnění HbH
    Infekce, např. bakteriální, syfilis, malárie, cytomegalovirus,
    Toxoplasma, herpes simplex
    Makro/mikroangiopatie, např. kavernózní hemangiom, diseminovaná intravaskulární koagulace
    Galaktosemie, nedostatek vitaminu E
  3. Krvácení před porodem nebo v jeho okolí, např. krvácení z dvojčat, fetomaternální, prasklá vasa praevia, abrupce placenty, placenta previa, přerušení pupečníku
    Vnitřní krvácení, např.např. intrakraniální, subaponeurotické, intraperitoneální, prasklá játra/slezina, krvácení do nadledvin, NEC
    Iatrogenní: v důsledku častých odběrů krve
  4. Anémie nedonošených
    Narušená tvorba červených krvinek plus zkrácená životnost červených krvinek

Klinické projevy

Podrobná prenatální anamnéza včetně záznamů prenatálních sonologických zpráv poskytuje mnoho informací. Transfuzi dvojčat lze velmi dobře diagnostikovat antenatálně. Získání vrcholové systolické rychlosti střední mozkové tepny poskytuje nepřímý odhad anémie i vodítko pro antenatální terapii . Měly by být shromážděny podrobnosti o porodu, prezentaci, instrumentálním porodu, porodním poranění, nehodách pupečníku a další podrobnosti.

Rodinná anamnéza anémie, cholelitiáza, splenektomie, nevysvětlitelná žloutenka mohou poukazovat na možnou hemolytickou anémii. Je třeba zkontrolovat všechny léky podávané dítěti.

Prezentace může být různá, od asymptomatické až po hydrops a městnavé srdeční selhání. Chronická anémie se může projevovat bledostí bez větších potíží, zatímco akutní ztráta krve se projevuje šokem za přítomnosti normálních hodnot Hb. Nevysvětlitelná tachykardie, potřeba kyslíku, prolongovaná nekonjugovaná žloutenka, nepřibývání na váze jsou velmi nespecifické příznaky. Přítomnost hepatospleenomegalie může ukazovat na hemolytickou žloutenku nebo vrozené infekce. Vrozené infekce mohou mít navíc chorioretinitidu, pneumonitidu, osteoartritidu, IUGR atd. Congenital anemia syndromes will have skeletal abnormalities.

Evaluation

  • Complete hemogram including, haemoglobin levels, retic count, peripheral smear study, red blood cell count, RBC indices should be evaluated. The values must be interpreted in the background of normal range (Table 1 and 2) (capillary sample Hct is 2.7%-3.9% higher than venous) . Hb value of less than 14 gms% in the first week of life is considered anemia in newborn period .

    • Table 1. Differential diagnosis and management of anemia in the newborn

    Age Hemoglobin (g/dl) Hematocrit (%) Mcv (μ3) Reticulocytes (%)

    Gestational (wk)
    18-20* 11.5 +/- 0.8 36 +/-3 134 +/-8.8 N/a
    21-22* 12.3 +/- 0.9 39 +/- 3 130 +/-6.2 N/a
    23-25* 12.4 +/- 0.8 39 +/-2 126 +/-6.2 N/a
    26-27 19.0 +/-2.5 62 +/-8 132 +/-14.4 9.6 +/-3.2
    28-29 19.3 +/-1.8 60 +/-7 131 +/-13.5 7.5 +/-2.5
    30-31 19.1 +/-2.2 60 +/-8 127 +/-12.7 5.8 +/- 2.0
    32-33 18.5 +/-2.0 60 +/-8 123 +/-15.7 5.0 +/-1.9
    34-35 19.6 +/-2.1 61 +/-7 122 +/-10.0 3.9 +/-1.6
    36-37 19.2 +/-1.7 64 +/-7 121 +/-12.5 4.2 +/-1.8
    38-40 19.3 +/-2.2 61 +/-7 119 +/-9.4 3.2 +/-1.4

    Postnatal (days)
    1 19.0 +/-2.2 61 +/-7 119 +/-9.4 3.2 +/-1.4
    2 19.0 +/-1.9 60 +/-6 115 +/-7.0 3.2 +/-1.3
    3 18.7 +/-3.4 62 +/-9 116 +/-5.3 2.8 +/-1.7
    4 18.6 +/-2.1 57 +/-8 114 +/-7.5 1.8 +/-1.1
    5 17.6 +/-1.1 57 +/-7 114 +/-8.9 1.2 +/-0.2
    6 17.4 +/-2.2 54 +/-7 113 +/-10.0 0.6 +/-0.2
    7 17.9 +/-2.5 56 +/-9 118 +/-11.2 0.5 +/-0.4
    Postnatal (wk)
    1-2 17.3 +/-2.3 54 +/-8 112 +/-19.0 0.5 +/-0.3
    2-3 15.6 +/-2.6 46 +/-7 111 +/-8.2 0.8 +/-0.6
    3-4 14.2 +/-2.1 43 +/-6 105 +/-7.5 0.6 +/-0.3
    4-5 12.7 +/-1.6 36 +/-5 101 +/-8.1 0.9 +/-0.8
    5-6 11.9 +/-1.5 36 +/-6 102 +/-10.2 1.0 +/-0.7
    6-7 12.0 +/-1.5 36 +/-5 105 +/-12.0 1.2 +/-0.7
    7-8 11.1 +/-1.1 33 +/-4 100 +/-13.0 1.5 +/-0.7
    8-9 10.7 +/-0.9 31 +/-3 93 +/-12.0 1.8 +/-1.0
    9-10 11.2 +/-0.9 32 +/-3 91 +/-9.3 1.2 +/-0.6
    10-11 11.4 +/-0.9 34 +/-2 91 +/-7.7 1.2 +/-0.7
    11-12 11.3 +/-0.9 33 +/-3 88 +/-7.9 0.7 +/-0.3
    12-14 11.9 37 86.8 0.9

    Table 2. Effects of early erythropoietin therapy

    Hematocrit (%) Hemoglobin (g/dl) Respiratory support and/or symptoms Transfusion volume
    ≤35 ≤11 Infants requiring moderate or significant mechanical ventilation (mean arterial pressure >8 cm h2o and fio2>0.4) 15 ml/kg prbcs* over 2-4 hr
    ≤30 ≤10 Infants requiring minimal respiratory support (any mechanical ventilation or endotracheal/nasal continuous positive airway pressure >6 cm h2o and fio2 ≤0.4) 15 ml/kg prbcs over 2-4 hr
    ≤25 ≤8 Infants not requiring mechanical ventilation but who are receiving supplemental o2 or cpap with an fio2 ≤0.4 and in whom 1 or more of the following is present:

    • ≤24 hr of tachycardia (heart rate >180 beats/min) or tachypnea (respiratory rate >80 breaths/min)
    • An increased oxygen requirement from the previous 48 hr, defined as a ≥4-fold increase in nasal canula flow (i.e., from 0.25 to 1 l/min) or an increase in nasal cpap ≥20% from the previous 48 hr (i.e., 5 to 6 cm h2o)
    • Weight gain <10 g/kg/day over the previous 4 days while infant is receiving ≥100 kcal/kg/day
    • An increase in episodes of apnea and bradycardia (>9 episodes in a 24-hr period or ≥2 episodes in 24 hr requiring bag and mask ventilation) while infant is receiving therapeutic doses of methylxanthines
    • Undergoing surgery
    		 20 ml/kg prbcs over 2-4 hr (divide into 2 10-ml/kg volumes if infant is fluid sensitive)
    ≤20 ≤7 Asymptomatic and an absolute reticulocyte count <100,000 buněk/l 20 ml/kg prbcs po dobu 2-4 hodin (2 objemy po 10 ml/kg)
  • HodnotyMCV budou více v novorozeneckém období (105-125fl vs. 75-90fl u dětí). Hodnota nižší než 95fl je považována za mikrocytární. MCH je také vyšší do 8-10 týdnů postnatálního věku (35-38 pg vs. 30-33 pg). hypochromie je, když je MCH nižší než 34 pg . Mikrocytární a hypochromní se běžně vyskytuje u chronické hemolýzy, krevních ztrát nebo poruch talasemie ( a γ talasemie).
  • Počet retikulocytů u dětí a dospělých je 1-2 %. U donošených dětí je počet retikulocytů 3-7 %, který do konce prvního týdne života klesá na 1 %. U předčasně narozených dětí bude jejich počet o něco vyšší (6-10 %), což také přetrvává do 2-3 týdnů života .
  • Jednotlivé RBC jsou také markerem hemolýzy v nepřítomnosti asfyxie. Obvykle nejsou v periferním oběhu zjistitelné po prvním týdnu života u donošených dětí, i když u nedonošených dětí mohou přetrvávat až do 4 týdnů.
  • Vyšetření periferního nátěru – hledejte známky hemolýzy, sférocytózy, eliptocyty jiné velikosti a tvaru červených krvinek. Snížení počtu krvinek svědčí o hypoplastickém/aplastickém stavu, který může být primární nebo sekundární aplastickou anémií. Přítomnost abnormálních buněk může ukazovat na vrozené leukémie.
  • Přímý antiglobulinový test (DAT)/přímý Coombův test (DCT) – zjišťuje přítomnost červených krvinek potažených protilátkami. Je pozitivní v případech izoimunizace z důvodu Rh inkompatibility a v menším podílu izoimunizace z důvodu ABO, Kell nebo jiných minoritních inkompatibilit krevních skupin.
  • Enzymový test na deficit G6PD, deficit pyruvátkinázy.
  • Elektroforéza hemoglobinu vyžaduje pro interpretaci odborné znalosti, protože převažující fetální hemoglobin (HbF) bude v časném novorozeneckém období nahrazen hemoglobinem dospělých (HbA).
  • Kleihauerův-Betkeho test nebo metody průtokové cytometrie – fetální buňky v mateřské krvi lze detekovat v případech feto-mateřské transfuze.
  • Vrozenou virovou infekci parvo lze diagnostikovat metodou PCR.
  • Vyšetření okultního krvácení do orgánů by mělo být zváženo, pokud tomu nasvědčuje anamnéza a klinické vyšetření.
  • Vrozené syndromy, jako je Diamond Blackfan anémie, Pearsonův syndrom, vrozená dyserytropoetická anémie, mohou vyžadovat vyšetření kostní dřeně a další specifické testy.

Management

Široce praktikovanou možností léčby anémie u kojenců je transfuze balených červených krvinek. Pro transfuze u novorozenců existují pokyny. Mnoho studií porovnávalo přínosy a nežádoucí účinky „omezeného“ a „liberálního“ přístupu k transfuzi.

Transfuze červených krvinek

Přípravkem volby pro transfuzi jsou v indikovaných případech balené červené krvinky. Doporučuje se podávat 10-15 ml/kg transfuze PRBC po dobu 3-4 hodin. Každé 3 ml/kg transfundovaných PRBC zvyšují hladinu Hb o 1 gm%. V případě hemoragického šoku lze zvážit transfuzi plné krve, je-li k dispozici. V malé studii 30 transfuzí u 13 kojenců (porodní hmotnost 500-1500 g), která srovnávala 10 vs. 20 ml/kg, bylo zjištěno, že použití většího objemu (20 ml/kg) vede k vyššímu Hb po transfuzi bez negativních respiračních účinků . Krev, která je v současné době k dispozici ve většině krevních bank, je citrát-fosfát-dextróza (CPD) nebo CPD-adenin (CPDA-1) nebo adenin-salin (AS-3) s poločasem rozpadu 21, 35 & resp. 42 dní. Starší krev má více draslíku spolu se sníženou hladinou 2, 3 – DPG. Žádoucí je čerstvá krev do 4 – 5 dnů. Určení jednoho dárce konzervovaných erytrocytů AS-3 pro použití u jednoho novorozence je účinným způsobem, jak omezit expozici dárce a rizika spojená s transfuzí .

Leukocytární filtrace – všichni dárci musí být vyšetřeni a musí být zajištěno, že jsou bez CMV infekce. U předčasně narozených dětí je vyšší riziko získání infekce související s transfuzí, zejména CMV, protože jim chybí imunita. Účinným způsobem, jak snížit riziko přenosu CMV, je použití leukocytárních filtrů .

Iradiace- riziko onemocnění štěpu proti hostiteli (GVHD) je nejvyšší u předčasně narozených dětí. Je třeba zajistit, aby všechny transfuze předčasně narozeným dětem byly ozářeny. Poločas rozpadu ozářených RBC se zkracuje o 4-5 dní a může vzniknout riziko hyperkalémie. V současné době neexistuje doporučení používat ozářené PRBC při transfuzích donošených dětí .

Několik nedávnýchstudií navíc zjistilo zvýšené riziko nekrotizující enterokolitidy (NEC) u novorozenců po transfuzích RBC, takzvanou „NEC spojenou s transfuzí.“ Zda NEC spojená s transfuzí odráží kauzální vztah mezi transfuzí krve a vznikem NEC, nebo pouze nepřímou souvislost, je stále sporné. Poškození plic související s transfuzí, akutní respirační tíseň s infiltrací plic, je dobře známou komplikací v transfuzní medicíně dospělých. Bylo rozpoznáno také u dětí, ale u novorozenců nebylo téměř popsáno.

Nedávný Cochraneův přehled vyhodnotil výsledky čtyř randomizovaných kontrolovaných studií s celkem 614 kojenci, které porovnávaly nižší (restriktivní) versus vyšší (liberální) transfuzní prahy u předčasně narozených dětí. V této metaanalýze nebyly mezi oběma skupinami zjištěny žádné významné rozdíly v úmrtnosti nebo závažné novorozenecké morbiditě ani v dlouhodobém neurologickém vývoji.

Erytropoetin- (rHuEPO)

Mnoho studií prokázalo, že nedonošenci léčení rHuEPO budou mít menší počet transfuzí, a tudíž menší riziko problémů spojených s transfuzí. Existují studie srovnávající časnou (<7 dní) a pozdní léčbu rEPO. rHuEPO nesnižuje počet transfuzí potřebných u předčasně narozených dětí v časném novorozeneckém období, kdežto pozdní požadavek na transfuze lze výrazně snížit. Navíc potřebná dávka může být vyšší až 250-300 IU/kg, třikrát týdně; vyžaduje také suplementaci železa 2-3 mg/kg/den. Existují také obavy ze zvýšeného výskytu ROP u nedonošených dětí léčených rHuEPO v raném věku.

  1. Huyhn A, Dommergues M, Izac B (1995) Charakterizace hematopoetických progenitorů z lidských žloutkových váčků a embryí. Blood 86: 4474-4485.
  2. Marshall CJ, Thrasher AJ (2001) Embryonální počátky lidské krvetvorby. Br J Haematol 112: 838-850.
  3. Tavian M, Hallais MF, Péault B (1999) Vznik intraembryonálních krvetvorných prekurzorů v předjaterním lidském embryu. Development 126: 793-803.
  4. Bifano EM, Ehrenkranz Z (1995) Perinatální hematologie. Clinical Perinatology 23.
  5. Oski FA (1993) The erythrocyte and itsdisorders (Erytrocyt a jeho poruchy). In: Tělo a krevní oběh: Hematologie a hematologie: Erytrocyty a erytrocyty: Nathan, A., Oski, F.A. (Eds.), Hematology of Infancy and Childhood.WB Saunders, Philadelphia 18-43.
  6. Blanchette V, Doyle J (1994) hematologie. In: Avery GB, Fletchre MA, Neonatology. 4thedi, Philadelphia: Lippincott- raven publishers 952-999
  7. Glader B, Naiman JL (1991) Erythrocyte disorder in infancy. Diseases of new born, Philadelphia: WB Saunders
  8. Nathan DG, Oski FA (1993) Hematologie kojeneckého věku 4. vydání. Philadelphia: WB Saunders.
  9. Pearson HA (1967) Life-span of the fetal red blood cell. J Pediatr 70: 166-171.
  10. Rao R, Georgieff MK (2002) Perinatální aspekty metabolismu železa. Acta Paediatr Suppl 91: 124-129.
  11. Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP (1992) The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 81: 745-750.
  12. Yao AC, Lin J, Tiisala R (1969) Placentární transfuze u předčasně narozeného dítěte s pozorováním klinického průběhu a výsledku. Acta Paediatr Scand 58: 561-566.
  13. Moise KJ Jr1 (2008) Management rhesus aloimunizace v těhotenství. Obstet Gynecol 112: 164-176.
  14. Thurlbeck SM, McIntosh N (1987) Pretermální krevní obraz se liší podle místa odběru. Arch Dis Child 62: 74-75.
  15. Oski FA (1993) The erythrocyte and itsdisorders. In: Nathan, A., Oski, F.A. (Eds.), Hematology of Infancy and Childhood. WB Saunders, Philadelphia 18-43.
  16. Christensen (2009) perinatology.
  17. Matoth Y, Zaizov R, Varsano I (1971) Postnatal changes in some red cell parameters. Acta Paediatr Scand 60: 317-323.
  18. Paul DA, Leef KH, Locke RG, Stefano JL (2002) Transfuzní objem u kojenců s velmi nízkou porodní hmotností: randomizovaná studie 10 versus 20 ml/kg. J Pediatr Hematol Oncol 24: 43-46.
  19. Stauss (2000) doporučení pro novorozenecké transfuze.
  20. New HV, Stanworth SJ, Engelfriet CP, Reesink HW, McQuilten ZK, et al. (2009) Neonatal transfusions. Vox Sang 96: 62-85.
  21. Australská krevní služba Červeného kříže, Novozélandská krevní služba. Guidelines for Gamma Irradiation of Blood Components2003
  22. Gibson BE, Todd A, Roberts I, Pamphilon D, Rodeck C, et al. (2004) Transfusion guidelines for neonates and older children. Br J Haematol 124: 433-453.