Podtypy akutní myeloidní leukemie (AML) a prognostické faktory

U většiny typů rakoviny je velmi důležité určit stadium (rozsah) rakoviny. Stádium je založeno na velikosti hlavního nádoru a na tom, jak daleko se rakovina rozšířila. To může být užitečné při předpovídání vyhlídek člověka a rozhodování o léčbě.

Akutní myeloidní leukémie (AML) naproti tomu obvykle netvoří nádory. Obvykle je rozšířená po celé kostní dřeni a v některých případech se šíří i do dalších orgánů, jako jsou játra a slezina. Proto se AML nestagnuje jako většina ostatních nádorových onemocnění. Vyhlídky osoby s AML místo toho závisí na dalších informacích, jako je podtyp AML (určený na základě laboratorních testů), věk pacienta a výsledky dalších laboratorních testů.

Znalost podtypu AML může být velmi důležitá, protože někdy ovlivňuje jak vyhlídky pacienta, tak nejlepší léčbu. Například podtyp akutní promyelocytární leukemie (APL) se často léčí jinými léky než ostatní podtypy AML. Pokud si nejste jisti, který podtyp AML máte, zeptejte se na to svého lékaře a na to, jak to může ovlivnit vaši léčbu.

Dva hlavní systémy, které byly použity pro klasifikaci AML do podtypů, jsou francouzsko-americko-britská klasifikace (FAB) a novější klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO).

Francouzsko-americko-britská (FAB) klasifikace AML

V 70. letech 20. století rozdělila skupina francouzských, amerických a britských odborníků na leukémii AML na podtypy M0 až M7 podle toho, z jakého typu buněk leukémie vzniká a jak jsou tyto buňky zralé. Vycházeli přitom převážně z toho, jak leukemické buňky vypadaly pod mikroskopem po běžném barvení.

Subtypes M0 through M5 all start in immature forms of white blood cells. M6 AML začíná ve velmi nezralých formách červených krvinek, zatímco M7 AML začíná v nezralých formách buněk, které vytvářejí krevní destičky.

Klasifikace AML podle Světové zdravotnické organizace (WHO)

Klasifikační systém FAB může být užitečný, ale nebere v úvahu mnoho faktorů, o kterých je dnes známo, že ovlivňují prognózu (vyhlídky). Systém Světové zdravotnické organizace (WHO), naposledy aktualizovaný v roce 2016, některé z těchto faktorů zahrnuje a snaží se AML lépe klasifikovat.

Systém WHO rozděluje AML do několika skupin:

AML s určitými genetickými abnormalitami (genové nebo chromozomové změny)

• AML s translokací mezi chromozomy 8 a 21
• AML s translokací nebo inverzí v chromozomu 16
• APL s PML-RARA fúzním genem
• AML s translokací mezi chromozomy 9 a 11
• AML s translokací mezi chromozomy 6 a 9
• AML s translokací nebo inverzí v chromozomu 3
• AML (megakaryoblastická) s translokací mezi chromozomy 1 a 22
• AML s genem BCR-ABL1 (BCR-ABL) fúzním genem*
• AML s mutovaným genem NPM1
• AML s bialelickou mutací genu CEBPA (tj, mutace v obou kopiích genu)
• AML s mutovaným genem RUNX1*

*Jedná se stále o „prozatímní jednotku“, což znamená, že zatím není jasné, zda existuje dostatek důkazů, že se jedná o jedinečnou skupinu.

AML se změnami souvisejícími s myelodysplazií

AML související s předchozí chemoterapií nebo ozařováním

AML jinak nespecifikovaná (Zahrnuje případy AML, které nespadají do žádné z výše uvedených skupin, a je podobná klasifikaci FAB.)

• AML s minimální diferenciací (FAB M0)
• AML bez maturace (FAB M1)
• AML s maturací (FAB M2)
• Akutní myelomonocytární leukemie (FAB M4)
• akutní monoblastická/monocytární leukemie (FAB M5)
• čistá erytroidní leukemie (FAB M6)
• akutní megakaryoblastická leukemie leukemie (FAB M7)
• Akutní bazofilní leukemie
• Akutní panmyelóza s fibrózou

Myeloidní sarkom (známý také jako granulocytární sarkom nebo chlorom)

Myeloidní proliferace související s Downovým syndromem

Nediferencované a bifenotypické akutní leukemie nejsou striktně AML, ale jsou to leukemie, které mají jak lymfocytární, tak myeloidní rysy. Někdy se nazývají smíšené fenotypové akutní leukemie (MPAL).

Prognostické faktory AML

Podtyp AML může být důležitý při určování prognózy (vyhlídek) dané osoby. Na to, proč mají někteří pacienti s AML lepší vyhlídky než jiní, však mohou mít vliv i další faktory. Tyto faktory se nazývají prognostické faktory. Prognostické faktory pomáhají lékařům určit, jaké je u dané osoby riziko, že se leukémie po léčbě vrátí, a zda by tedy měla být léčena intenzivněji nebo méně intenzivně. Některé z nich zahrnují:

Chromozomové (cytogenetické) abnormality

Buňky AML mohou mít mnoho druhů chromozomových změn, z nichž některé mohou ovlivnit prognózu člověka. Níže uvedené patří k nejčastějším, ale existuje mnoho dalších. Ne všechny leukémie mají tyto abnormality. Pacienti, jejichž AML nemá žádnou z nich, mají obvykle vyhlídky mezi příznivými a nepříznivými.

Příznivé abnormality:

• Translokace mezi chromozomy 8 a 21 (nejčastěji se vyskytuje u pacientů s M2)
• Translokace nebo inverze chromozomu 16
• Translokace mezi chromozomy 15 a 17 (nejčastěji se vyskytuje u pacientů s M3)

Příznivé abnormality:

• Delece (ztráta) části chromozomu 5 nebo 7
• Translokace nebo inverze chromozomu 3
• Translokace mezi chromozomy 6 a 9
• Translokace mezi chromozomy 9 a 22
• Abnormality chromozomu 11 (v místě q23)
• Ztráta chromozomu, takže buňka má pouze 1 kopii místo normálních 2 (tzv. monozomie)
• Komplexní změny (ty, které se týkají 3 nebo více chromozomů)

Genové mutace

Lidé, jejichž leukemické buňky mají určité genové mutace, mohou mít lepší nebo horší vyhlídky.

Například lidé s AML, která má mutaci v genu FLT3, mají obvykle horší vyhlídky, ačkoli nové léky zaměřené na buňky s tímto abnormálním genem mohou vést k lepším výsledkům. Mutace v genech TP53, RUNX1 a ASXL1 jsou také spojeny s horšími vyhlídkami.

Naopak lidé, jejichž leukemické buňky mají změny v genu NPM1 (a žádné jiné abnormality), mají zřejmě lepší prognózu než lidé bez této změny. Změny v obou kopiích genu CEBPA jsou rovněž spojeny s lepšími vyhlídkami.

Markery na leukemických buňkách

Pokud mají leukemické buňky na svém povrchu protein CD34 a/nebo P-glykoprotein (produkt genu MDR1), je to spojeno s horšími vyhlídkami.

Věk

Obecně platí, že lidé starší 60 let na tom nejsou tak dobře jako mladší lidé. Zčásti to může být způsobeno tím, že je u nich vyšší pravděpodobnost výskytu nepříznivých chromozomových abnormalit. Někdy mají také jiné zdravotní potíže, které jim mohou ztěžovat zvládání intenzivnějších režimů chemoterapie.

Počet bílých krvinek

Vysoký počet bílých krvinek (>100 000/mm3) v době diagnózy je spojen s horšími vyhlídkami.

Předchozí krevní porucha vedoucí k AML

Předchozí krevní porucha, například myelodysplastický syndrom, je spojena s horšími vyhlídkami.

Aml související s léčbou

AML, která se objeví po léčbě jiného nádorového onemocnění, je spojena s horšími vyhlídkami.

Infekce

Mít v době diagnózy systémovou (krevní) infekci je spojeno s horšími vyhlídkami.

Leukemické buňky v centrálním nervovém systému

Leukemii, která se rozšířila do oblasti kolem mozku a míchy, je obtížné léčit, protože většina léků na chemoterapii se do této oblasti nedostane.

Stav AML po léčbě

To, jak dobře (a jak rychle) leukémie reaguje na léčbu, ovlivňuje také dlouhodobou prognózu. Lepší počáteční odpovědi jsou spojeny s lepšími dlouhodobými výsledky.

Remise (kompletní remise) je obvykle definována jako stav bez známek onemocnění (NED) po léčbě. To znamená, že kostní dřeň obsahuje méně než 5 % blastických buněk, počet krvinek je v normě a leukémie nevykazuje žádné příznaky ani symptomy. Kompletní molekulární remise znamená, že v kostní dřeni nejsou žádné známky leukemických buněk, a to ani při použití velmi citlivých testů, jako je PCR (polymerázová řetězová reakce).

Minimální reziduální onemocnění (MRD) je termín používaný po léčbě, kdy v kostní dřeni nelze najít leukemické buňky pomocí standardních testů (například při pohledu na buňky pod mikroskopem), ale citlivější testy (například průtoková cytometrie nebo PCR) najdou důkazy, že v kostní dřeni jsou stále přítomny leukemické buňky.

Aktivní onemocnění znamená, že buď existují důkazy, že leukemie je stále přítomna během léčby, nebo že se nemoc po léčbě vrátila (relaps). Aby u pacienta došlo k relapsu, musí mít v kostní dřeni více než 5 % blastických buněk.