Pokyny pro praktického lékaře pro péči a screening dětí narozených chlamydiemi pozitivním matkám
Klinické projevy a léčba
Konjunktivitida má u novorozence různé projevy. Chlamydiová infekce je nejčastější příčinou neonatální konjunktivitidy, která se obvykle objevuje mezi 5. a 12. dnem života. Na rozdíl od gonokokové konjunktivitidy, která je hnisavá, se chlamydiová konjunktivitida obvykle projevuje vodnatým výtokem. Rozlišit příčinu konjunktivitidy u novorozence je obtížné, protože diferenciální diagnóza může zahrnovat chemické podráždění z profylaktických přípravků používaných v nemocnici (které často spontánně odezní během několika dní), obstrukci nosních slzných kanálků, viry a bakterie. K přesné diagnostice mnoha etiologií konjunktivitidy je nutná kultivace buněk spojivky s exsudátem. Oční víčko novorozence se odklopí a pomocí tamponu příslušného výrobce se získá vzorek. Během čekání na výsledky kultivace je vhodné novorozence preventivně ošetřit erytromycinovou oftalmickou mastí. Pokud je kultivace pozitivní na C. trachomatis, je indikována perorální léčba. Současné doporučení CDC je erytromycin ethylsukcinát 50 mg/kg/d perorálně rozdělený do čtyř denních dávek po dobu 14 dnů; praktičtí lékaři si však musí být vědomi, že erytromycin estolát je kontraindikován při onemocnění jater.
Po rozšíření chlamydiového organismu ze spojivky do slzných kanálků a nosohltanu se u 33 % nebo více kojenců vyvine chlamydiová pneumonie. V případě, že k zánětu spojivek nedojde, u 11 až 20 % kojenců narozených neléčeným matkám s pozitivními chlamydiemi se vyvine chlamydiová pneumonie. Příznaky chlamydiové pneumonie jsou opakovaný staccatový kašel, tachypnoe a hyperinflace a oboustranné difuzní infiltráty na rentgenovém snímku hrudníku (CXR). Chlamydiová pneumonie by měla být léčena perorálním erytromycinem; vzhledem k 20% míře selhání antibiotické léčby však může být u symptomatických kojenců nutné opakované kultivační vyšetření a CXR. Neléčené onemocnění má vleklý průběh trvající týdny až měsíce. Dlouhodobá studie sledování dětí, které prodělaly C. trachomatis pneumonii v prvních šesti měsících života, prokázala, že tyto děti měly vyšší než obvyklou frekvenci reaktivního onemocnění dýchacích cest.
Přestože je erytromycin lékem volby u novorozeneckých chlamydiových infekcí, musí poskytovatelé zdravotní péče posoudit také jeho možné nežádoucí účinky. Četné studie prokázaly souvislost mezi erytromycinem a dětskou hypertrofickou pylorostenózou (IHPS). Ve studii provedené v roce 2002 ve Vanderbiltu Cooper a jeho spolupracovníci přezkoumali karty 804 kojenců ve věku 3 až 90 dnů a zjistili téměř osminásobný nárůst IHPS u těch kojenců, kteří byli vystaveni erytromycinu mezi 3. a 13. dnem věku. Studie Mahona a spolupracovníků rovněž potvrdila souvislost mezi kojenci léčenými systémovým erytromycinem a následným IHPS a zjistila, že nejvyšší riziko je během prvních dvou týdnů života. U kojenců léčených erytromycinovou oftalmickou mastí nebyla zjištěna žádná souvislost. Jako mechanismus způsobující tento jev byly navrženy všeobecně známé gastrokinetické vlastnosti erytromycinu. Riziko, že by jiné makrolidy, jako je azithromycin dihydrát a klarithromycin, způsobovaly IHPS, není známo. Přestože studie Hammerschlaga a spolupracovníků z roku 1998 zjistila, že perorální azithromycin je účinnou alternativou erytromycinu buď v dávce 20 mg/kg jednorázově, nebo 20 mg/kg jednou denně po dobu tří dnů, AAP nadále doporučuje erytromycin pro léčbu onemocnění způsobených C. trachomatis. Do plánu péče o kojence musí poskytovatelé zdravotní péče zahrnout komplexní posouzení možného nežádoucího účinku IHPS spolu s pokyny pro rodiče. Ačkoli je známo, že erytromycin prochází placentou, studie Louika a spolupracovníků z roku 2002 na infikovaných matkách léčených erytromycinem během těhotenství nezjistila žádné důkazy o zvýšeném riziku pylorostenózy u jejich kojenců.
U kojenců, kteří erytromycin netolerují, navrhuje Garrity po bezprostředním novorozeneckém období jako alternativu podávat perorální sulfonamidy. Poskytovatelé však musí být obezřetní a svědomití při poučování rodičů o rizicích této léčby a při posuzování možných následků sulfonamidů, mezi které patří erythema multiforme (EM), Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) nebo toxická epidermální nekrolýza (TEN). Desetiletý přehled 61 dětských pacientů s diagnózou EM, SJS nebo TEN provedený Formanem a spolupracovníky identifikoval sulfonamidy jako jedno z etiologických agens u 26 % dětí.
Na závěr prezentace případu byl u týdenního kojence kultivačně zjištěn C. trachomatis a následně mu byl nasazen erytromycin v doporučeném dávkování po dobu 14 dnů. Jeho CXR byl negativní a zůstal afebrilní a bez respiračních příznaků. Konjunktivitida odezněla do tří dnů od nasazení antibiotik a poté zůstala čistá.