Portosystémový zkrat u psů a koček (Sborník)

Portosystémový zkrat (PSS) je abnormální céva, která přesměrovává portální krev ze splanchnického oběhu přímo do systémového oběhu tím, že prochází játry. Toxiny, hormony, živiny, unikající bakterie a exogenní léky rovněž obcházejí játra, což vede k jaterní encefalopatii (HE). Růst a velikost jater jsou udržovány normálním portálním průtokem krve (80 % celkového průtoku krve játry) a hepatotrofními hormony (inzulin, glukagon). Odklon portálního krevního toku má za následek atrofii jater vyvolávající další zhoršení jaterních funkcí. Psi nebo kočky s vrozeným portosystémovým zkratem vykazují četné klinické příznaky související s HE. Rozlišení mezi jednotlivými vrozenými a mnohočetnými získanými zkraty je důležité, protože jejich léčba a prognóza se značně liší. Léčbou volby u vrozeného zkratu je částečné nebo úplné chirurgické podvázání anomální cévy; u pacientů se získaným zkratem to může vést k fatální portální hypertenzi. Portální hypertenze sekundární v důsledku primárního onemocnění jater (tj. jaterní cirhózy) má zpravidla za následek vznik získaných zkratů.

Vrozené portosystémové zkraty lze klasifikovat jako jednoduché nebo mnohočetné a intrahepatální nebo extrahepatální. Bylo popsáno pět typů PSS. Osmdesát procent PSS je jednoduchých, 72 % je extrahepatálních a 95 % je mezi portální žílou a kaudální dutou žílou.

Jaterní encefalopatie

Jaterní encefalopatie (HE) souvisí s hromaděním neurotoxinů v systémovém oběhu, které jsou normálně extrahovány játry. Dvěma nejčastějšími příčinami HE jsou jaterní selhání (s výrazným snížením funkce jater) nebo PSS. Amoniak, merkaptany, tryptofan, aromatické aminokyseliny, mastné kyseliny s krátkým řetězcem, „falešné“ neurotransmitery a kyselina gama aminomáselná jsou hlavní toxiny, o nichž je známo, že se podílejí na patofyziologii HE.

Amoniak vzniká rozkladem dietních nebo endogenních bílkovin a aminokyselin bakteriemi ve střevě. Ureázopozitivní bakterie v normální střevní flóře produkují amoniak z močoviny. V játrech se amoniak transportovaný portálním oběhem přeměňuje na močovinu. U pacientů s PSS je však amoniak distribuován v nezměněné podobě do systémového oběhu, kde působí jako silný neurotoxin. Zvyšuje také propustnost hematoencefalické bariéry. Amoniak může také zvyšovat mozkové koncentrace inhibičních neurotransmiterů. Ačkoli je amoniak silným neurotoxinem, neexistuje korelace mezi hladinou amoniaku v krvi pacienta a závažností neurologických příznaků. To může naznačovat význam jiných toxinů.

Merkaptan je výsledkem bakteriálního metabolismu methioninu ve střevě. Methanethiol je nejtoxičtější metabolit merkaptanu. Při nízké dávce působí synergicky s amoniakem a mastnými kyselinami s krátkým řetězcem a vyvolává HE a kóma.

Metabolismem triglyceridů se středně dlouhým řetězcem v potravě vznikají mastné kyseliny s krátkým řetězcem (SCFA); (kyselina máselná, oktanová, valerová). SCFA mění energetický metabolismus mozku, ale jsou méně neurotoxické než amoniak nebo merkaptany.

Mezi další toxiny, které se mohou podílet na patogenezi HE, patří fenoly, žlučové soli a „střední molekula“. Tyto neurotoxiny nevyvolávají HE samostatně, ale mají synergický účinek s amoniakem.

Koncentrace cirkulujících aromatických aminokyselin (AAA) (fenylalaninu, tyrosinu a tryptofanu) se během HE zvyšuje. AAA indukují syntézu slabých neurotransmiterů a/nebo inhibitorů neurotransmiterů. Fenylalanin a tyrosin jsou prekurzory pro syntézu slabých neurotransmiterů (oktopaminu a beta-fenylalaninu), zatímco tryptofan je prekurzorem serotoninu, silného inhibitoru. Tryptofan je sám o sobě vysoce neurotoxický a může vyvolat neurologické příznaky. Kyselina gama-aminomáselná (GABA), inhibiční neurotransmiter, se nachází ve zvýšené koncentraci v mozkomíšním moku pacientů s HE. Látky s aktivitou podobnou GABA jsou produkovány bakteriemi v gastrointestinálním traktu. Význam GABA jako inhibičního neurotransmiteru vázajícího se na benzodiazepinové receptory v mozku je v patogenezi HE sporný.

Diagnostika

Klinické nálezy

U pacientů s PSS nebyla prokázána plemenná ani pohlavní predilekce; zdá se však, že čistokrevní psi mají vyšší výskyt. Nejčastěji jsou zastoupeni knírač, jorkšírský teriér, bernský salašnický pes, husky, německý ovčák a irský vlkodav. Většina pacientů s PSS je diagnostikována přibližně ve věku 1 roku, klinické příznaky se však mohou objevit již ve věku 6 týdnů nebo až ve věku 8 let.

Mezi nejčastější příznaky u pacientů s PSS patří malý tělesný vzrůst, poruchy růstu a úbytek hmotnosti. Často se u pacientů objevují příznaky jaterní encefalopatie, gastrointestinální poruchy, abnormality močových drah a intolerance různých léků. Mezi nejčastější příznaky jaterní encefalopatie patří apatie, deprese, ataxie, tlačení hlavy , kortikální slepota a záchvaty. U psů a koček byly hlášeny změny chování. U koček se často vyskytuje ptyalismus. Vzhledem k patogenezi HE dochází u 25 % pacientů s PSS k exacerbaci klinických příznaků při požití bílkovinného jídla. Častými gastrointestinálními příznaky jsou anorexie, zvracení a průjem nereagující na medikamentózní léčbu. Zřídka mohou být psi polyfágní. Polakisurie, hematurie, dysurie jsou některé běžné příznaky spojené s urátovými krystaly u pacientů s PSS. Enzym urikáza v játrech normálně přeměňuje kyselinu močovou, vedlejší produkt metabolismu purinů, na alantoin rozpustný ve vodě. Pravděpodobně hyperurikémie a hyperamonémie u pacientů s PSS vedou ke zvýšenému vylučování urátu a amoniaku močí, což následně vede k tvorbě krystalů biurátu amonného. Pacienti s PSS mají delší dobu rekonvalescence po operaci, pokud byly použity benzodiazepiny, barbituráty a fenothiaziny. Tyto léky mají delší poločas, protože jejich detoxikace vyžaduje normální funkci jater. Klinické příznaky mohou být v době prezentace velmi variabilní, což činí diagnózu matoucí.

Laboratorní nálezy

Klinické laboratorní nálezy u pacientů s PSS jsou rovněž variabilní. Padesát procent psů a 15 % koček má mikrocytární normochromní anémii. Alkalická fosfatáza (ALP) a alaninaminotransferáza (ALT) jsou obvykle mírně zvýšené. Zvýšení ALP je částečně způsobeno kostním obratem u mladých zvířat. Bilirubin je obvykle normální, protože není přítomna obstrukce toku žluči a ke konjugaci volného bilirubinu je nutná pouze malá část funkčních jater. Snížení BUN, sekundárně způsobené sníženou přeměnou amoniaku na močovinu, se vyskytuje u 64 % pacientů s PSS. Hypoglykémie je konzistentním nálezem v důsledku sníženého metabolismu inzulinu játry a nedostatečného ukládání jaterního glykogenu. Portosystémový zkrat může vést k hyperglukagonémii. Hypocholesterolemie je přítomna v 65 % případů. U pacientů s PSS je snížená hladina bílkovin a konkrétně albuminu. V jedné studii mělo 90 % jedinců sníženou koncentraci albuminu. Za syntézu albuminu jsou zodpovědné hepatocyty. Vzhledem ke snížené funkční kapacitě jater u pacienta s PSS je produkce albuminu snížena. Pokud je hypoalbuminémie dostatečně závažná, může vést k ascitu.

Funkční testy jater jsou důležité pro diagnostiku PSS. Nejčastěji používanými testy jsou bromosulfoftalein, tolerance amoniaku a žlučové kyseliny. Žlučové kyseliny jsou však jediným testem závislým na portálním systémovém cévním průtoku. Plazmatická koncentrace žlučových kyselin je závislá na enterohepatálním oběhu. Hodnocení žlučových kyselin je stejně citlivé jako ATT pro detekci oběhových abnormalit. Hodnocení postprandiálních žlučových kyselin zlepšuje diagnostické schopnosti hodnot nalačno pro PSS. Po 12 hodinách lačnění se odebere vzorek žilní krve na stanovení preprandiální koncentrace žlučových kyselin. Zvířeti je podáno jídlo s vysokým obsahem bílkovin. Koncentrace žlučových kyselin v séru se stanoví 2 hodiny po jídle. Normální hodnota žlučových kyselin nalačno je < 5 mikroM/l u psů a < 2 mikroM/l u koček. Normální postprandiální hodnoty jsou < 15,5 mikroM/l u psů a < 10,0 mikroM/l u koček.

Urinální analýza může odhalit krystaly biurátu amonného. Urolity amonium biurátu jsou důležitým diagnostickým nálezem; byly zaznamenány u 50 až 64 % pacientů s PSS.

Radiografické nálezy

K diagnostice PSS lze použít ultrazvuk. Ultrazvuk je velmi citlivý na intrahepatální zkrat. Rentgenové snímky břicha odhalí generalizovaný pokles kontrastu v důsledku úbytku břišního tuku. Velikost jater je běžně zmenšená (atrofie) a ledviny zvětšené.

Per rektální portální scintigrafie s použitím 99m techneciumpertechnetátu je metodou volby pro diagnostiku PSS. Jedná se o neinvazivní techniku, která testuje integritu portálního oběhu. Po klyzmatu se do sestupného tračníku pomocí měkké plastové dětské výživové sondy umístí dávka 1 mCi/kg 99m technecium pertechnetátu. Snímky se zaznamenávají gama kamerou ihned po injekci a po dobu 3 minut. U normálního psa je vychytávání radioizotopu játry vyšší než vychytávání srdcem. Pokud je však přítomen PSS, je vychytávání srdcem vyšší a dřívější než vychytávání játry. Frakce zkratu poskytuje představu o významu zkratu. Normální psi mají frakci zkratu < 10 %, zatímco psi s PSS mají frakci zkratu > 50 %.

Léčba

Chirurgický zákrok je uznáván jako léčba volby u PSS. Protože játra potřebují hepatotropní látky z průtoku portální krve, lze očekávat zhoršení jaterních funkcí, pokud nedojde k chirurgické korekci zkratu ve fyziologickém směru. Medikamentózní léčba tuto změnu neupraví, proto se neočekává dlouhodobé přežití. V jedné studii žili po 6 měsících pouze 2 z 8 psů s medikamentózní léčbou. Obecně se uvádí očekávaná délka života 2 měsíce až 2 roky; skutečná doba pravděpodobně závisí na množství portálního průtoku krve. Obnovení toku hepatotrofních látek do sinusoidálního prostředí vede k podstatné regeneraci jater a zvrácení funkčního postižení.

Medikamentózní léčba

Předoperační medikamentózní léčba se používá ke snížení akutních příznaků jaterní encefalopatie (kóma, záchvaty, abnormální chování), což vede k tomu, že pacient je v lepším stavu pro anestezii a operaci. Cílem medikamentózní léčby je snížit produkci amoniaku a jeho absorpci ze střeva. Pacienti se záchvaty nebo komatem vyžadují urgentní léčbu zahrnující: tekutinovou terapii, betadinové klyzma, perorální neomycin (20 mg/kg) nebo metronidazol (7,5 mg/kg třikrát denně) a perorální laktulózu, pokud je perorální podání možné. Dehydratace by měla být léčena agresivně, protože azotémie může zhoršit encefalopatický stav zvýšením střevní produkce amoniaku. Doporučuje se náhrada tekutin pomocí 0,45% NaCl s 2,5% dextrózou. Zvířata s onemocněním jater mají tendenci k hypoglykémii a zadržování sodíku. Benzodiazepin nebo barbituráty ke kontrole záchvatů by se měly používat s opatrností kvůli zvýšené citlivosti na léky. Ke snížení intrakraniálního tlaku lze použít manitol (0,5 mg/kg intravenózně). Poruchy elektrolytů a acidobazická nerovnováha by měly být korigovány podle potřeby v souladu s biochemickým profilem. Na 24 až 48 hodin se přeruší veškerý perorální příjem potravy. Betadinové klyzma a antimikrobiální terapie snižují bakteriální flóru tlustého střeva. Jakmile je zvíře stabilizované a jeho stav se zlepšuje, měla by být zahájena chronická léčba HE a naplánována operace. Antimikrobiální terapie a laktulóza snižují produkci amoniaku tím, že snižují flóru tlustého střeva. Laktulóza působí okyselením střevního obsahu, čímž snižuje absorpci amoniaku, zkracuje tranzitní čas a snižuje populaci bakterií tlustého střeva. Použitá dávka laktulózy je velmi variabilní: 2,5 ml až 25 ml třikrát denně u psa. Ke snížení množství amoniaku ve střevě je nutná dieta s omezením bílkovin | Ideální dieta by měla být: vysoce stravitelná (k bakteriím tlustého střeva se dostane málo zbytků), obsahovat bílkoviny s vysokou biologickou hodnotou (vysoký obsah aminokyselin s rozvětveným řetězcem a argininu a nízký obsah aromatických aminokyselin a methioninu) a mít jako hlavní zdroj kalorií vysoce stravitelné sacharidy. Obsah bílkovin by měl být 14 až 17 % u psa a 30 až 35 % u kočky.

Chirurgická léčba

U pacientů s PSS dochází ke snížení absorpce, metabolismu a clearance léčiv v důsledku poškození jater. K sedaci lze použít fentanyl. Metodou volby je indukce maskou s isofluranem a následná endotracheální intubace. Dextróza (2,5 %) je důležitá během operace a v bezprostředním pooperačním období k udržení hladiny glukózy v krvi. Perioperačně se doporučuje podávat cefalosporin. Během manipulace s PSS může dojít k ischemické epizodě ve střevě, která může vyústit v bakteriální embolizaci.

Chirurgické techniky

Identifikace zkratu

K vyšetření portálního systému se provádí standardní ventrální středočárová celiotomie od xifoidu po pubis. Portální žíla a kaudální dutá žíla se lokalizují zatažením duodena mediálně. Vrátnicová žíla se identifikuje ventrálně od kaudální duté žíly na nejdorzálnější straně mezoduodena. Kaudální dutá žíla se vyšetří za účelem identifikace případných abnormálních cév. Za normálních okolností by od renálních a frenikoabdominálních žil až po hilu jater neměly do kaudální duté žíly ventrálně vstupovat žádné cévy. Jakákoli céva v této oblasti by měla být podezřelá jako extrahepatální shuntingová céva. Turbulence v této části duté žíly je dalším důležitým vodítkem pro lokalizaci možného zkratu. Pokud není zaznamenáno nic abnormálního, vstoupí se do levé omentální burzy a identifikují se všechny přítoky z portální žíly. Nejčastěji pochází shuntingové cévy z gastrosplenické žíly u psů a levé žaludeční žíly u koček. Pokud se nepodaří lokalizovat žádnou zkratovou cévu, zahájí se vyšetřování intrahepatálního zkratu. Prohlídka jaterních žil kraniálně od jater a prohlídka jaterních laloků na dilataci jsou prvními kroky při identifikaci intrahepatálního zkratu.

Ligace zkratu

Úplné uzavření zkratu v době operace je spojeno s lepší prognózou. Úplná okluze však nemusí být v době operace možná, protože jaterní parenchym není schopen pojmout zvětšení průtoku krve. To pak vede k portální hypertenzi. Okluze PSS se tradičně prováděla pomocí stehu umístěného kolem zkratu a pevně utaženého, zatímco se měřil portální tlak. Tato technika vedla k akutní nebo chronické portální hypertenzi v 15 až 20 % případů. Akutní portální hypertenze vedla ve většině případů k úmrtí. Chronická portální hypertenze vyvolala ascites a otevření získaných zkratů.

K paliativnímu řešení těchto problémů a dosažení úplné okluze PSS byla provedena postupná okluze pomocí ameroidního konstriktoru nebo celofánové pásky. Obě tato zařízení vyvolávají pomalou a úplnou okluzi PSS v průběhu 4 až 8 týdnů. Jaterní parenchym se pak může přizpůsobit zvýšenému průtoku krve bez vyvolání portální hypertenze.

Pooperační léčba

Pooperačně jsou pacienti vyšetřeni na známky portální hypertenze: sepse, bolesti břicha, krvavý průjem a ascites. Pokud se objeví známky portální hypertenze, je pacient převezen zpět na operační sál a steh je uvolněn. Neodstranění podvazu má za následek septický šok a smrt. Hypotermie během operace a po operaci by měla být agresivně korigována. Intravenózně se udržuje dextróza (2,5 %). Jako komplikace částečné ligace intrahepatální PSS byla hlášena trombóza portální žíly. Jako komplikace ligace PSS byly hlášeny pooperační záchvaty, které s sebou nesou špatnou prognózu. Záchvaty se mohou objevit okamžitě nebo až 3 dny po operaci.

Chirurgická mortalita spojená s léčbou PSS může dosahovat až 20 %. Nejkritičtější je intraoperační a bezprostřední pooperační období. Je třeba počítat s hypotermií a hypoglykémií a okamžitě je léčit. Díky zařízením pro postupnou okluzi se zdá být výskyt komplikací výrazně snížen.

Pooperačně by zvířata měla být udržována na dietě s nízkým obsahem bílkovin, amoxicilinu nebo neomycinu a laktulóze. Žlučové kyseliny by měly být sledovány jeden, tři a šest měsíců po operaci. Podávání laktulózy by mělo být přerušeno jeden měsíc po operaci. Poté by měla být antibiotika z léčby vyřazena. Tři měsíce po operaci se může dieta postupně vracet k normálu. Pokud zvíře vykazuje známky jaterní encefalopatie, pak se znovu nasadí dieta s nízkým obsahem bílkovin.