Pozdní kožní pustulózní erupce podobná AGEP po COVID-19: Možná souvislost

Vážená redakce,

Nový koronavirus (SARS-CoV-2), původce koronavirózy 2019 (COVID-19), je velmi infekční a je hlavní příčinou současné pandemie. S COVID-19 je spojeno mnoho systémových příznaků postihujících horní cesty dýchací, plíce a gastrointestinální trakt.1 Nedávné studie naznačují, že progrese onemocnění a rozvoj závažného onemocnění mohou být způsobeny nekontrolovaným uvolňováním prozánětlivých cytokinů, což vede k syndromu cytokinové bouře.2

Urtikariální, erytematózně-papulózní/vesikulární léze obvykle přítomné na středu těla a chilblainy/perniózy na akrálních místech jsou hlášenými dermatologickými projevy spojenými s COVID-19. Tyto kožní léze však byly hlášeny před aktivní infekcí COVID-19 nebo v jejím průběhu. Kromě toho bylo k léčbě COVID-19 empiricky použito několik léků. Některé z popsaných kožních erupcí u COVID-19 by mohly souviset i s těmito léky.3

Na naši kliniku se dostavil 33letý muž s rozsáhlými pustulózními lézemi na erytematózním podkladě na obličeji, krku, trupu a rukou. Tři měsíce před vznikem těchto kožních lézí měl v anamnéze lék COVID-19. V té době byl léčen perorálním azitromycinem a po 10 dnech byl bez příznaků. V anamnéze neměl žádné jiné onemocnění ani neužíval žádné jiné léky. Tři měsíce po vyléčení z COVID-19 se u něj náhle objevily extrémně pruritické pustulózní léze. Pustulózní léze se nejprve objevily na obličeji a krku a poté se rozšířily na trup a dlaně (obr. 1). Pacient byl afebrilní a celkově v dobrém zdravotním stavu a neměl žádné systémové příznaky.

Jeho běžné laboratorní údaje byly normální. Sérologické vyšetření na COVID-19 prokázalo pozitivní IgG a negativní IgM. PCR obsahu pustulózních lézí na SARS-CoV-2 byla rovněž negativní. Histopatologické zprávy kožních lézí ukázaly lineární neutrofilní parakeratózu s krustou, fokální hypergranulózu, akantózu a mírnou spongiózu epidermis. V horní dermis byl přítomen edém, ektatické kapiláry s lemem polymorfonukleárních buněk a perivaskulární intersticiální lymfocytární infiltrace. Byla pozorována mírná neutrofilní infiltrace a několik eozinofilů. Byla rovněž zaznamenána hrubá a výrazná granulární vrstva (obrázek 2).

Akutní generalizovaná exantematózní pustulóza (AGEP) charakterizovaná akutním nástupem generalizovaných nefolikulárních sterilních pustul.4 Ačkoli AGEP je ve většině případů způsobena především drogami, existuje jen několik zpráv o AGEP spojené s virovými infekcemi.5 U našeho pacienta však nebyla v anamnéze před vznikem kožních lézí zaznamenána konzumace drog a mezi COVID-19 a vznikem pustulózních lézí byl také 3měsíční interval. Výrazné pustulózní erupce podobné AGEP po vyléčení přípravkem COVID-19 u našeho pacienta mohou být charakteristickým pozdním kožním projevem souvisejícím s přípravkem COVID-19 nebo opožděnou neobvyklou reakcí na předepsaný lék.

Patogeneze AGEP není zcela známa. Podle jedné z teorií se na patogenezi podílí neutrofilní zánět zprostředkovaný T-lymfocyty, na němž se podílejí lékově specifické CD4+ T-lymfocyty, cytotoxické CD8+ T-lymfocyty a zánětlivé cytokiny a chemokiny6. Zvýšené hladiny IL-17, IL-22 a faktoru stimulujícího kolonie granulocytů a makrofágů u pacientů s AGEP mohou hrát roli v neutrofilní aktivitě tím, že mají synergický účinek na produkci CXCL8/IL-8 a zabraňují apoptóze neutrofilů.7, 8 U pacientů s AGEP může být také zvýšená exprese TNF-α.9 Zdá se však, že změny zánětlivého cytokinového profilu a cytokinová bouře v souvislosti s COVID-19 se v mnoha ohledech podobají změnám cytokinové kaskády u AGEP.3 SARSCoV2 může predisponovat přinejmenším některé pacienty k rozvoji závažné atypické kožní pustulózní erupce podobné AGEP jako pozdního kožního projevu spojeného s COVID-19 v důsledku jeho možného účinku na imunitní systém a může také náchylovat pacienty k rozvoji pozdních atypických a bizarních kožních reakcí vyvolaných léky.