Průlomová léčba rakoviny nabízí pacientům naději

Šestiletá Emily Whiteheadová byla podle slov jednoho z lékařů, kteří ji léčili, „na prahu smrti“. V roce 2012 trpěla akutní lymfoblastickou leukémií a podstoupila 16 měsíců bezvýsledné chemoterapie. Rodiče ji proto přihlásili do klinické studie nové možnosti léčby, tzv. imunoterapie, která měla posílit její vlastní imunitní systém v boji proti rakovině. Byla vůbec prvním dítětem, kterému byla tato léčba, zahrnující T-buňky s chimérickým antigenním receptorem, nasazena. V tomto případě jsou T-lymfocyty odebrány z krve pacienta, geneticky upraveny (neboli přepracovány) v laboratoři a vráceny zpět pacientovi, kde zaútočí na nádory tím, že identifikují a zachytí určité proteiny, které nádory exprimují.

Tato léčba CAR-T zpočátku vyvolala ohromující imunitní reakci známou jako cytokinová bouře. Podle doktora Carla Juna, ředitele Centra buněčné imunoterapie na Perelmanově lékařské fakultě a ředitele Parkerova institutu pro imunoterapii rakoviny na Pensylvánské univerzitě, který byl lékařem v jejím klinickém týmu, měla mladá dívka po tři dny teplotu 106 stupňů a byla napojena na přístroje. „Bylo to způsobeno tím, že její nádor byl rozmetán T-buňkami.“ Tým zjistil, že léčba zvýšila hladinu imunitního markeru známého jako IL-6 na nebezpečnou úroveň. Léčbou pomocí protizánětlivého léku, který se používá k léčbě artritidy, se její stav okamžitě zlepšil a v den svých sedmých narozenin opustila nemocnici.

Nyní, o osm let později, je Emily bez rakoviny, řekl June během webináře pořádaného společností U.S. News & World Report v rámci série virtuálních akcí Healthcare of Tomorrow. Na zasedání se sešli někteří z předních světových výzkumníků a vedoucích představitelů institucí zabývajících se rakovinou, aby diskutovali o nedávném převratném vývoji v oblasti léčby rakoviny a o výzvách a příslibech léčby v nadcházejících letech.

Ačkoli byla země v uplynulém roce pohlcena krizí COVID-19, „rakovina se během pandemie nezastaví,“ uvedla Dr. Laurie Glimcherová, prezidentka a generální ředitelka Dana-Farber Cancer Institute v Bostonu. Podle Glimcherové je screening rakoviny stejně potřebný jako kdykoli předtím, ale během pandemie se snížil až o 96 %. A počet diagnostikovaných případů rakoviny se snížil téměř o 50 %. To znamená, že mnoho druhů rakoviny nebude odhaleno v nejranějším stadiu, kdy jsou nejlépe léčitelné. Jeden z předních odborníků kvůli tomu předpověděl alarmující 10% nárůst úmrtnosti na rakovinu v příštích letech, dodala.

Aby pomohl řešit obavy pacientů z nákazy COVID-19, prosadil Dana-Farber telemedicínu, přičemž počet návštěv se zvýšil z přibližně 10 až 15 týdně před vypuknutím pandemie na zhruba 3 000 týdně po jejím rozšíření, a pracoval na tom, aby centrum, které je již tak velmi bezpečným prostředím, bylo pro pacienty ještě bezpečnější. „Jeden pacient mi řekl: ‚V Dana-Farberově centru se cítím bezpečněji než kdekoli jinde kromě svého domova,'“ řekl Glimcher.

Přestože vědci zkoumají imunoterapii již více než 100 let, teprve nedávno ji začali brát vážně, uvedl James Allison, vedoucí oddělení imunologie, spoluředitel Parkerova institutu pro imunoterapii rakoviny a výkonný ředitel Platformy pro imunoterapii v MD Anderson Cancer Center v Houstonu. Allison, který se v roce 2018 podělil o Nobelovu cenu za fyziologii nebo medicínu, vedl průkopnický výzkum T-buněk, pěšáků imunitní reakce organismu na cizí vetřelce.

Allison studoval určitý protein, který působí jako brzda T-buněk a brání jim v nekontrolované reakci. Tato brzda však může také narušit reakci organismu na rakovinu. Z různých důvodů docházelo k vypínání T-buněk dříve, než mohly zabíjet nádory. Allisonovi se podařilo vytvořit průlomovou léčbu „checkpoint inhibitorem“, který tuto brzdu odstraní a uvolní T-buňky, aby mohly pokračovat v boji tak dlouho, jak je potřeba.

Tento průkopnický přístup vedl k novým slibným způsobům léčby mnoha druhů rakoviny, například pokročilého melanomu. U více než poloviny pacientů s pokročilým melanomem se podařilo zvýšit míru přežití z průměrných zhruba sedmi měsíců na nejméně pět let. Allison vyprávěla o jedné pacientce, která byla ve svých 22 letech blízko smrti a nyní má dvě vlastní dospívající děti. „Požádal jsem ji, aby se mnou jela do Stockholmu na slavnostní předávání cen,“ řekl. Předpověděl, že imunoterapie sice plně nenahradí ostatní léčebné postupy, jako je chemoterapie a chirurgie, ale bude je doplňovat.

Ačkoli vědci mají před sebou ještě dlouhou cestu k vývoji léčby mnoha solidních nádorů, nové snahy o řešení rakoviny slinivky břišní jsou slibné, řekl Allison. Částečně je to díky dalším výzkumníkům, kteří staví na terapii kontrolních bodů. June poznamenal, že řada klinických studií na Pensylvánské univerzitě rozšiřuje Allisonův přístup, který spočívá v tom, že T-lymfocyty „brzdí“ a současně „přidávají plyn“ pomocí slibné skupiny léků známých jako monoklonální protilátky CD40. Výsledkem je další zintenzivnění imunitní odpovědi proti nádorům.

June a Penn také pokračují v průkopnickém výzkumu s buňkami CAR-T, které byly tak účinné u Whiteheada. Buňky CAR-T si zachovávají paměťovou funkci, která jim umožňuje rozpoznat vracející se nádor a znovu na něj zaútočit. Penn tento přístup poprvé vyzkoušel u dospělých pacientů v rámci studie leukémie v roce 2010. Ukázalo se, že je účinný, a vedl k dalším klinickým zkouškám a nakonec ke schválení přípravku Kymriah Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv, který se nyní používá k léčbě některých typů agresivní leukémie a lymfomu u dospělých a dětí. Letos v létě, poznamenal June, se vrátil úplně první Pennův pacient s CAR-T a stále nevykazoval žádné známky leukémie, takže „je s největší pravděpodobností vyléčen“. V klinických studiích na Pennu se nyní léčí rakovina slinivky břišní a další nádory kombinací těchto imunoterapeutik a standardní léčby, aby se zjistilo, které preparáty by mohly být nejúčinnější.

Dr. Michael Caligiuri, prezident a šéflékař Národního lékařského centra City of Hope v Kalifornii, hovořil během webináře o práci svého týmu s „přirozenými zabíječskými“ buňkami těla. Tyto NK buňky mohou být také účinné při zabíjení nádorů, pokud jsou navázány na CAR, který se zaměřuje na konkrétní protein exprimovaný nádorem. Ačkoli nemají schopnost buněk CAR-T „zapamatovat si“ a zaútočit na opakující se nádor, mají jiné výhody. Mohou být podávány příjemcům ambulantně při více příležitostech, levněji a pravděpodobně s menší toxicitou než CAR-T, které mohou někdy omylem reagovat nadměrně a/nebo napadat zdravé buňky, uvedl Caligiuri.

Panelisté také diskutovali o tom, jak oslovit skupiny pacientů, kteří nemají snadný přístup k velkým onkologickým centrům, a o odborných znalostech, které mají v oblasti konkrétních druhů rakoviny a nejnovějších léčebných postupů. Caligiuriová uvedla, že za tímto účelem má město naděje program nazvaný AccessHope, který spolupracuje s velkými zaměstnavateli poskytujícími přístup ke komplexním odborným znalostem onkologických center a pomáhá místním onkologům při vytváření léčebných plánů pro zaměstnance. „Úžasně se to ujalo,“ řekl. Podobná je i platforma Pathways společnosti Dana-Farber, která pomáhá lékařům v komunitě určit pro pacienty nejlepší možnost léčby. Glimcher poznamenává: „Každý pacient, bez ohledu na jeho PSČ, by měl dostat tu nejkvalitnější onkologickou péči.“

Všeobecně je problém nerovného „přístupu k péči pro nedostatečně zastoupené komunity skutečně zničující,“ řekla. Nedostatečný přístup ke screeningovým vyšetřením rakoviny je obzvláště znepokojující, stejně jako nedostatečný přístup ke kvalitní výživě, čas na cvičení, užívání tabáku a obezita – která, jak Glimcherová poznamenala, v příštích několika letech předstihne kouření jako hlavní rizikový faktor rakoviny – to vše přispívá k vyšší nemocnosti a úmrtnosti na rakovinu u barevných a chudých lidí. Dalším problémem je nedostatečná rozmanitost lidí, kteří pracují v mnoha zdravotnických zařízeních. „Pacienti rádi přicházejí na místo, kde vidí lidi, kteří vypadají jako oni sami,“ řekl Glimcher, a proto jsou zásadní zásady přijímání zaměstnanců a náboru, které podporují rozmanitost.

„Z mnoha důvodů existuje nedostatek důvěry v závislosti na tom, jak vypadáme,“ souhlasil Caligiuri, a proto se zdravotnické organizace usilovně snaží tyto otázky rozmanitosti řešit tím, jak vzdělávají, přijímají a vedou novou generaci zdravotníků.

Pro Glimchera je obzvláště alarmující skutečnost, že „počet případů rakoviny u dospívajících a mladých dospělých se od roku 1973 zvýšil téměř o 30 %“. Jako příklad uvedla, že u mnoha jinak zdravých pacientů „se ve třiceti nebo čtyřiceti letech objevuje metastazující rakovina tlustého střeva a konečníku“, takže je nezbytné zjistit, proč se počet těchto případů rakoviny zvýšil.

Aby se to podařilo a vlastně aby se podpořil veškerý výzkum rakoviny, zdůraznili účastníci panelu potřebu většího financování základní vědy. Allison uvedl, že jeho nápady týkající se imunoterapie byly zpočátku terčem posměchu: „Říkali, že se ve svých závěrech mýlím.“ Pak předložil údaje – tvrdé vědecké poznatky – které ukázaly, že „tímto způsobem lze léčit rakovinu“. To je podle něj cesta do budoucnosti. „Máme před sebou ještě dlouhou cestu, ale myslím, že lidé by si prostě měli uvědomit, že určitě můžeme vyléčit značný počet lidí s určitými druhy rakoviny.“