Primary Amenorrhea due to Hypothalamic disease

Table 1.

FSH	Estradiol	LH
low to normal	low	low

Are There Any Factors That Might Affect the Lab Results? In particular, does your patient take any medications – OTC drugs or Herbals – that might affect the lab results?

False-positive and false-negative results in urine pregnancy tests can occur and may result in a misdiagnosis. False-negative results occur in urine that is too dilute. To ensure an appropriate urine specimen, perform urine pregnancy testing on first morning voids and check the protein concentration by measuring the urine specific gravity and/or urine creatinine. Falešně negativní výsledky mohou být také způsobeny efektem varianty.

Tento jev nastává, když vysoké koncentrace izoforem hCG v moči (fragment jádra hCG beta) nejsou v testu rozpoznány oběma protilátkami. Místo toho interferují s jednou protilátkou a způsobují falešně negativní výsledek. Variantní efekt lze testovat zředěním vzorku moči a opakováním testu.

Prolaktin mírně zvyšuje stres, infekce hrudní stěny virem herpes simplex (HSV) a řada léků, včetně agonistů dopaminu, inhibitorů protonové pumpy, antipsychotik (risperidon, fenothiaziny, haloperidol), antihypertenziv (metyldopa, reserpin, verapamil), estrogenů a nelegálních drog (amfetaminy, kanabinoidy, opiáty atd.). Kterýkoli z nich může vést k dysregulaci gonadotropinů, amenoree a neplodnosti.

LH a FSH se z hypofýzy uvolňují epizodicky a jejich koncentrace se mohou lišit v závislosti na tom, kdy jsou měřeny. Doporučují se první ranní vzorky. Koncentrace LH a FSH se mění v průběhu menstruačního cyklu, a to i u pacientek s amenoreou. LH a FSH by měly být měřeny pokud možno na začátku folikulární fáze cyklu.

Koncentrace LH a FSH se dramaticky mění během puberty. Výsledky by měly být hodnoceny v kontextu referenčních intervalů specifických pro věk a stadium opálení. Léky, jako jsou antikonvulziva, klomifen a naloxon, mohou falešně zvýšit LH, zatímco kouření, cimetidin, klomifen, digitalis a levodopa mohou zvýšit FSH. Uměle nízké výsledky LH a FSH se mohou objevit u pacientů užívajících perorální antikoncepci a hormonální léčbu. Fenothiaziny snižují koncentraci FSH, zatímco digoxin snižuje LH.

Estrogen lze měřit pomocí imunoanalýzy nebo LC/MS/MS. Vzhledem k tomu, že imunoanalýza je při nízkých koncentracích nepřesná, doporučuje se u mužů, dětí (časná stádia opálení) a žen po menopauze měřit estrogeny metodou LC/MS/MS.

Koncentrace estrogenů se mění v průběhu menstruačního cyklu, a to i u amenoreických žen, a měly by se měřit pokud možno v časné folikulární fázi cyklu. Chronická onemocnění, jako je anémie, hypertenze a onemocnění jater a ledvin, ovlivňují koncentrace estrogenů. Některé léky obsahující estrogen, jako jsou antikoncepční pilulky a hormonální náhrady, mohou interferovat s testy a způsobit falešně zvýšené výsledky. Glukokortikoidy, antibiotika (ampicilin a tetracyklin) a fenothiaziny mohou rovněž způsobit falešné zvýšení naměřených hodnot estrogenů. Klomifen a perorální kontraceptiva mohou snížit koncentrace estrogenů.

Pacienti s nadměrnými koncentracemi androgenů nemusí reagovat na progestinový test. Dále mohou pacientky s obezitou a/nebo silným stresem reagovat na progestin challenge test abstinenčním krvácením navzdory selhání gonád (falešně negativní výsledky).

Jako je tomu u mnoha imunoanalýz, heterofilní protilátky mohou způsobit falešně pozitivní výsledky. Proto je třeba dbát opatrnosti, pokud zvýšené výsledky hCG, TSH, prolaktinu, estradiolu, LH a/nebo FSH neodpovídají klinickému obrazu.

Jaké laboratorní výsledky jsou naprosto potvrzující?

Vyšetření pacientky s primární amenoreou z hypotalamických příčin je diagnóza vyloučení. Pro většinu příčin funkční hypotalamické amenorey neexistuje žádný potvrzující test. Identifikace jedné nebo více mutací v některém členu rodiny genů KAL potvrzuje diagnózu Kallmannova syndromu. Identifikace mutací v několika dalších genech pomocí sekvenační analýzy DNA pomáhá potvrdit jiné vrozené deficity GnRH. Mezi nejčastější z nich patří FGFR1, PROKR2, CHD7 a GNRHR.

Jaké testy si mám vyžádat k potvrzení klinické diagnózy? Jaké následné testy mohou být navíc užitečné?

Ačkoli je diagnostika hypogonadotropního hypogonadismu poměrně jednoduchá, objasnění příčiny onemocnění u pacientů je náročné. Různé příčiny onemocnění se zjišťují na základě anamnézy pacienta. Nedávná anamnéza stresu, výrazného úbytku hmotnosti, nadměrného cvičení nebo chronického onemocnění, jako je diabetes nebo Cushingova choroba, identifikuje funkční hypotalamickou primární amenoreu. Nedávná anamnéza bolestí hlavy, obstrukce zorného pole a/nebo galaktorea by měla lékaře přimět k provedení magnetické rezonance k identifikaci hypofyzární léze.

Rodinná anamnéza významná pro opožděnou pubertu by měla být podnětem ke genetickému vyšetření. Při absenci anosmie (Kallmannův syndrom) u těchto pacientů je často obtížné odlišit vrozený nedostatek GnRH od konstitučního opoždění. Měření volné alfa podjednotky může tyto dvě populace žen odlišit. Zejména v reakci na léčbu GnRH vykazovaly ženy s vrozenou hypotalamickou amenoreou významně zvýšenou volnou alfa podjednotku ve srovnání s ženami s konstitučním opožděním nebo získanou hypotalamickou amenoreou. Reakce FSH a LH byly u obou skupin žen podobné.

Existují nějaké faktory, které mohou ovlivnit laboratorní výsledky? Užívá vaše pacientka zejména nějaké léky – volně prodejné léky nebo bylinné přípravky – které by mohly ovlivnit laboratorní výsledky?

Volná alfa podjednotka je zvýšená až u 30 % adenomů hypofýzy. Ke zvýšení volné alfa podjednotky může dojít také do 24 hodin po ovulaci, u konečného stadia onemocnění ledvin, při hypotyreóze v důsledku zvýšeného TSH a u žen podstupujících asistovanou reprodukci nebo IVF. Základní měření jsou důležitá pro odhalení nestimulované sekrece. Volná alfa podjednotka má krátký poločas a měla by se měřit do 45 minut po injekci GnRH.