Provádějte tyto zákroky při městnavém srdečním selhání
Může se jednat o chronické srdeční selhání, které je příznakem základního poškození srdce, ale může být také důsledkem problémů s chlopní, akutních koronárních syndromů, hypertenze, horečky, syndromu akutní respirační tísně nebo některých léků.
– Používejte trvalé příkazy.
Madonna Scatena, RN, MSN, zdravotní sestra s pokročilou praxí pro ED v Advocate Christ Medical Center v Oak Lawn, IL, říká: „Trvalé příkazy jsou v prostředí ED velmi užitečné, takže pacient může být rychle vyhodnocen a ošetřen.“ Pokud mají sestry na ED v Advocate Christ podezření na CHF, je pacient napojen na monitor srdeční činnosti, je mu podáván kyslík a je mu zavedena intravenózní aplikace (IV).
„Péče by se neměla zdržovat při třídění dlouhým odebíráním anamnézy a dokumentováním rozsáhlého seznamu léků. To lze provést později,“ říká. „Pacient se srdečním selháním by měl být přiveden přímo na ošetřovnu, kde může být péče zahájena bez prodlení.“
Přístrojová služba Ronald Reagan – UCLA pracuje na procesu včasné identifikace srdečního selhání, říká Johanna Bruner, MS, RN, FNP, ředitelka kardiologických služeb. „Včasné rozpoznání vede k časnějšímu zásahu a lepším výsledkům pacientů,“ říká. „Konečným dlouhodobým cílem je zkrátit délku pobytu a zabránit opětovnému přijetí.“
Triažní sestra provede pacientovi do 10 minut EKG a následně rentgen hrudníku. „Poté upoutá pozornost lékaře nebo zdravotní sestry na oddělení urgentního příjmu, aby byla rychle nasazena správná medikace,“ říká Bruner. „Čím rychleji zahájíte léčbu, tím dříve se sníží zátěž srdce.“
– Zvažte výchozí stav pacienta.
Zanotti říká: „Pacienti se srdečním selháním mohou mít i další zdravotní problémy, které mohou zpočátku rozpoznání zamlžit. „Důležitá je anamnéza. Jedná se o akutní nebo chronický problém?“
Je-li problém chronický, říká, že je třeba „získat pocit, kde se pacient nachází oproti jeho výchozímu stavu. Nechte pacienta ohodnotit jeho dušnost nebo dušnost, abyste posoudili, kde se nachází, na základě jeho osobních nejlepších výsledků. To také pomůže zjistit, zda intervence fungují pro kontrolu pacientových symptomů“. (Viz související články o okamžitých zákrocích u pacientů se srdečním selháním, nenápadných příznacích srdečního selhání a použití nitroglycerinu níže)
Zdroje
Další informace o péči o pacienty s městnavým srdečním selháním na pohotovosti získáte na:
Musíte provést zákroky u příštího pacienta se srdečním selháním
Kyanotický a neschopný mluvit, nevnímá své okolí, sotva reaguje, má velké potíže s dýcháním. Takový byl stav 76leté ženy, kterou přivezli na oddělení urgentního příjmu nemocnice Good Samaritan Hospital Medical Center ve West Islip ve státě New York.
„Při příjezdu fyzikální prohlídka odhalila oboustranný jámový a periferní otok dolních končetin, který postupoval až do třísel,“ říká Eileen Swailesová, RN, zdravotní sestra vedoucí oddělení přetékání na oddělení urgentního příjmu. „Její pulzní oxymetrie na pokojovém vzduchu byla 82 %.“ Byly podniknuty tyto kroky:
- Kyslík byl podáván prostřednictvím 100% nonrebreatheru.
- Po výsledcích arteriálních krevních plynů byla pacientka připojena na kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (C-PAP). „Její barva se začala okamžitě zlepšovat,“ říká Swailes. „Zvažovala se intubace, ale bylo rozhodnuto dát intervencím několik minut na nástup účinku.“
- Byly zavedeny dvě velkokapacitní intravenózní (IV) linky a odebrány základní krevní testy včetně stanovení hladiny mozkového natriuretického peptidu.
- Intravenózně byl podán furosemid 100 mg a nitroprusid byl zavěšen v dávce 10 mcg/kg/min a titrován podle krevního tlaku.
- Bylo provedeno EKG a statický přenosný rentgen hrudníku, který prokázal oboustranné infiltráty.
- Auskultace plicních polí odhalila oboustranně snížené dechové zvuky v dolním plicním poli.
- Pacient byl pečlivě monitorován, protože nitroprusid byl titrován každých několik minut. „Jak krevní tlak pomalu klesal, začal účinkovat,“ říká Swailes. „V průběhu hodiny se její duševní stav zlepšil. Byla schopna identifikovat, že je v nemocnici, ale nedokázala si vybavit, co se jí stalo.“
- Dýchací stav ženy se nadále zlepšoval. Po druhém vyšetření arteriálních krevních plynů byla odpojena od C-PAP a byla jí nasazena ventilační maska.
„Pacientka byla přijata a její stav se nadále zlepšoval, i když v průběhu několika následujících dnů se u ní objevila anémie a potřebovala krevní transfuzi,“ říká Swailes. „Rodina a pacientka se shodli na tom, že pacientka nedodržuje léčbu chronického CHF a že nedostatek podpory rodiny by zvýšil pravděpodobnost, že se tato událost bude opakovat. Byla propuštěna do domova pro seniory a tam se jí nadále daří dobře.“
Nejbližší zásahy
Zajištění pulzní oxymetrie na pokoji, podání doplňkového kyslíku podle potřeby, získání kapačního přístupu k odlehčení přetížení tekutinami, získání základních laboratorních vyšetření a podání diuretik. To vše by mělo být u pacienta se srdečním selháním provedeno okamžitě, říká Swailes.
„Dávka diuretika by měla být vyšší než ta, kterou pacient v současné době užívá doma. Měla by být podávána intravenózně,“ dodává Swailes. Zde jsou další kroky, které je třeba učinit:
- Zavolejte na statický rentgen hrudníku, arteriální krevní plyny a EKG. „Při úzkosti lze podat morfin, zejména u osob s doprovodným vysokým krevním tlakem,“ říká Swailes.
- Zvažte použití vazodilatancií. „Vazodilatancia, jako je rychlé snížení krevního tlaku a snížení předtížení a dotížení. Nelze je však podávat pacientům s akutním CHF doprovázeným sníženou periferní cévní rezistencí,“ říká Swailes.
Pacienti, u kterých se vyskytuje také vysoký krevní tlak, by měli dostávat vazodilatancia i diuretika. „Nepravidelný srdeční tep může být důsledkem nízkého srdečního výdeje. V takovém případě by byly prospěšné inotropní látky,“ říká Swailes.
- Zjistěte aktuální hmotnost.
- Uveďte pacienta na dietní omezení sodíku.
- Provádějte dobré plánování propuštění.
„To zahrnuje sledování v komunitě i nutriční konzultaci na ORL,“ říká Swailes. „To by mělo být provedeno, jakmile je pacient dostatečně v pořádku, aby těmto informacím porozuměl.“
Podezření na srdeční selhání i při této nejasné stížnosti
Postupná progrese námahové dušnosti nemusí okamžitě vyvolat podezření na městnavé srdeční selhání (MCS), ale pokud se pacient takto projeví, nevylučujte tento stav.
Tento stav nahlásil sestrám na ED v Clarian West Medical Center v Avonu ve státě IN 78letý muž. Dodal, že mu byl před dvěma týdny diagnostikován zápal plic, ale při současné léčbě se mu daří dobře. V anamnéze neměl žádnou chronickou obstrukční plicní poruchu (CHOPN) ani CHF.
U tohoto pacienta však bylo „rychlé ošetřovatelské posouzení klíčovou součástí rychlé diagnózy CHF“, uvádí Caroline Lynn, BSN, RN, FNE, SANE, koordinátorka směny na ED. Sestry ED zaznamenaly mírné zvýšení dechové frekvence a námahy, saturaci kyslíku pulzním oxymetrem 84, roztroušené praskání ve všech plicních polích při auskultaci a stížnost na celkovou slabost. Pacient byl okamžitě připojen na kardiomonitor, bylo doplněno EKG u lůžka a nařízeno rentgenové vyšetření hrudníku. Byl odebrán kompletní krevní obraz, základní metabolický panel, troponin a mozkový natriuretický peptid.
„Pacientovy stížnosti byly neurčité a nevykazoval žádné výrazné periferní otoky,“ vzpomíná Lynn. „Diagnóza byla stanovena rychle, částečně díky našemu zjednodušenému algoritmu. Pacient byl přijat a propuštěn o čtyři dny později.“
Titrujte nitroglycerin agresivněji
Nitroglycerin by měl být u pacienta s městnavým srdečním selháním titrován agresivněji, říká Madonna Scatena, RN, MSN, zdravotní sestra s pokročilou praxí pro ED v Advocate Christ Medical Center v Oak Lawn, IL.
„Zdá se, že mnoho sester na ED se k tomu staví odmítavě,“ říká. „Cílem je pokles středního arteriálního tlaku o 20 % z původní hodnoty. To vyžaduje časté monitorování krevního tlaku a srdeční frekvence.“
.