Prstenovitý jícen sekundární lymfocytární ezofagitida

Gastroenterologie & Hepatologie
Duben 2016, Volume 12, Issue 4

Ze Zhang, MD1,2
Dhanpat Jain, MD3
Myron Brand, MD4

1Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 2Department of Ophthalmology, Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana; 3Department of Pathology, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 4Department of Internal Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut

Lymfocytární ezofagitida (LE) je nedávno popsaná klinicko-patologická jednotka, která není dostatečně charakterizována a pochopena. Tato diagnóza byla poprvé charakterizována jako nový histologický fenotyp Rubiem a jeho kolegy, když autoři popsali 20 pacientů s biopsií jícnu vykazující peripapilární distribuci infiltrujících CD3 pozitivních T lymfocytů, které exprimovaly CD4 nebo CD8.1,2 Přesná patogeneze lymfocytárního zánětu jícnu zůstává neznámá. Předchozí zprávy naznačují možnou souvislost s Crohnovou chorobou u dětských pacientů, nikoli však u dospělých.1,3 V přehledu 42 pacientů však byla u LE zaznamenána řada onemocnění a autoři nenašli specifickou souvislost s žádným chronickým onemocněním bez ohledu na věkové skupiny.4 V přehledu 129 252 biopsií jícnu bylo zjištěno, že 0,1 % má LE, která se zdá být častější u starších žen než eozinofilní ezofagitida (EoE).5

Klinické a endoskopické nálezy LE a EoE se významně překrývají. U pacientů s LE se běžně vyskytuje dysfagie, odynofagie, bolesti břicha a příznaky gastroezofageálního refluxu.5,6 Většina pacientů má benigní klinický průběh s nižší mírou impakce potravy než pacienti s EoE.6 Ačkoli u mnoha pacientů s LE jsou endoskopická vyšetření normální nebo vykazují pouze mírnou ezofagitidu, některé zprávy naznačují, že pacienti s LE mají podobnou míru jícnových prstenců, ale nižší míru striktury jícnu.6-8

Všeobecně se ohledně LE neobjevily žádné konzistentní klinické korelace a klinický význam tohoto stavu zůstává nejasný. Zvýšení povědomí o této diagnóze by však mohlo přispět k lepšímu pochopení její etiologie, asociací a možných způsobů léčby.

Popis případu

Šestašedesátiletá žena se dostavila s několikaměsíční intermitentní dysfagií při konzumaci tuhé stravy a nepříjemnými pocity v horní části břicha. Uváděla, že měla občasný pocit dušení s potravou uvízlou v suprasternálním zářezu, který pokaždé postupně odezněl. Pacientka rovněž uváděla, že má občasné potíže v horní části břicha, ale popírala chronické pálení žáhy. Popřela, že by měla nevolnost, zvracení, hematemézu, melénu, krvácení z konečníku nebo požití žíravin. V anamnéze měla bipolární poruchu a předávkování opioidy. Její chirurgická anamnéza zahrnovala cholecystektomii a její léky zahrnovaly klonazepam, ziprasidon, buprenorfin a naloxon. Alergie na léky neměla. Pacientka měla v anamnéze 75 krabiček cigaret/rok a denně vypila 2 až 4 šálky kávy. V rodinné anamnéze se nevyskytovalo žádné zánětlivé onemocnění střev (IBD) ani jiné gastrointestinální poruchy.

Fyzikální vyšetření odhalilo ženu bez akutních potíží, s chraplavým hlasem. Její životní funkce a kompletní fyzikální vyšetření byly normální, včetně benigního vyšetření břicha, a stolice byla guajakově negativní. Její kompletní krevní obraz s diferenciálem, elektrolyty, albumin, aminotransferázy, bilirubin a alkalická fosfatáza byly v normě.

Ezofagogastroduodenoskopie (EGD) odhalila mnohočetné koncentrické prstence ve střední a dolní třetině jícnu (obr. 1). Z jícnu a žaludku byly odebrány četné biopsie. Biopsie žaludku byla negativní na infekci Helicobacter pylori a nevykazovala žádné známky lymfocytární nebo eozinofilní gastritidy. Vícenásobné biopsie odebrané z distálního a midesofagálního jícnu vykazovaly mírnou hyperplazii bazálních buněk a zvýšené množství intraepiteliálních lymfocytů bez doprovodných neutrofilů a eozinofilů (obrázek 2). Imunobarvení ukázalo, že většinu buněk tvořily CD3- a CD5-pozitivní lymfocyty (markery T-buněk), které exprimovaly CD4 nebo CD8. Imunobarvení na CD20 (marker B-buněk) neodhalilo žádné abnormální intraepiteliální infiltráty B-buněk. Barvení na CD1a odhalilo normální populaci slizničních dendritických buněk. Barvení na tryptázu žírných buněk odhalilo několik roztroušených intraepiteliálních žírných buněk. Byla stanovena diagnóza LE. Pacientce byl nasazen omeprazol v dávce 40 mg dvakrát denně a její příznaky se po několika dnech zlepšily.

Diskuse

Tradičně endoskopický nález kroužkovitého jícnu, nazývaný také kočičí jícen nebo trachealizace jícnu, naznačuje diagnózu EoE. LE se jako klinicko-patologická jednotka objevila teprve nedávno a studie odhalily, že někdy má překrývající se rysy s EoE, jak ukázal náš pacient.1 Naše zpráva také ilustruje, že EGD nález prstenců jícnu nemusí vždy znamenat diagnózu EoE a že biopsie je pro stanovení správné diagnózy nezbytná. U tohoto pacienta sice prezentace i endoskopický nález vysoce nasvědčovaly EoE, ale histologie prokázala spíše lymfocytární než eozinofilní infiltraci, což potvrdilo diagnózu LE.7,8 Je tedy důležité si uvědomit, že endoskopický nález jícnových prstenců není pro EoE patognomonický.

Mechanismus vzniku jícnových prstenců není dobře znám. V souvislosti s EoE je obecně přijímána hypotéza, která zahrnuje roli histaminu a kationtových proteinů uvolňovaných žírnými buňkami a eozinofily. U senzibilizovaných osob způsobují interakce imunoglobulinu E s alergeny uvolňování histaminu, eozinofilního chemotaktického faktoru, faktoru aktivujícího destičky a leukotrienu B4 žírnými buňkami. Tyto zánětlivé molekuly rekrutují a aktivují eosinofily, které pak uvolňují kationtové proteiny, včetně hlavního bazického proteinu, neurotoxinu odvozeného od eosinofilů a eosinofilní peroxidázy. Kationtové proteiny způsobují poškození tkání syntézou leukotrienů. Eozinofily také uvolňují interleukiny 3 a 5, faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů a tumor nekrotizující faktor alfa, které podporují zánět. Histamin způsobuje aktivaci acetylcholinu, což vede ke kontrakci svalů v muscularis mucosae, deformuje slizniční vrstvu a pravděpodobně vede k tvorbě jícnových prstenců.9 Tuto hypotézu podporuje zlepšení příznaků u pacientů s EoE, kteří byli léčeni blokátory histaminových receptorů.10 Tvorba jícnových prstenců u LE může mít podobnou etiologii. Zánět sliznice jícnu vede ke kontrakci muscularis a ztluštění stěny jícnu. U našeho pacienta byly při histologickém vyšetření pomocí imunobarvení specifického pro žírné buňky identifikovány také žírné buňky, což naznačuje, že při tvorbě prstenců u LE může hrát roli také histamin.

Patogeneze LE není dostatečně objasněna. Je známo pouze to, že značná část pacientů trpí dysfagií, jako například náš pacient, a EGD často prokáže jícnové prstence podobné těm, které se vyskytují u EoE. Příčina tohoto zánětu s převahou lymfocytů není známa, i když se spekuluje, že v něm hraje roli základní IBD, hypersenzitivní reakce, a dokonce celiakie.1

Pro gastroenterology je důležité, aby u pacientů s dysfagií a prstencovitým jícnem zvážili LE. Je také důležité, aby patologové tuto jednotku rozpoznali a porozuměli jejím klinickým souvislostem. Ačkoli léčebné modality u LE nebyly studovány, může pomoci zkouška inhibitorů protonové pumpy a/nebo lokálních kortikosteroidů.8 Pokud se zdá, že jícnové prstence způsobují zúžení jícnu, může být terapeutická dilatace (podle potřeby).7

Autoři nemají žádné relevantní střety zájmů, které by museli zveřejnit.

1. V případě, že se jedná o jícnový prstenec, je třeba provést dilataci jícnu. Rubio CA, Sjödahl K, Lagergren J. Lymfocytární ezofagitida: histologická podskupina chronické ezofagitidy. Am J Clin Pathol. 2006;125(3):432-437.

2. Rubio CA, Dick EJ, Orrego A, Hubbard GB. Četnost lymfocytární a refluxní ezofagitidy u primátů. Int J Clin Exp Pathol. 2008;1(6):531-535.

3. Ebach DR, Vanderheyden AD, Ellison JM, Jensen CS. Lymfocytární ezofagitida: možný projev Crohnovy choroby horní části gastrointestinálního traktu u dětí. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(1):45-49.

4. Purdy JK, Appelman HD, Golembeski CP, McKenna BJ. Lymfocytární ezofagitida: chronický nebo recidivující průběh ezofagitidy připomínající alergickou kontaktní dermatitidu. Am J Clin Pathol. 2008;130(4):508-513.

5. Haque S, Genta RM. Lymfocytární ezofagitida: klinicko-patologické aspekty nově se objevujícího onemocnění. Gut. 2012;61(8):1108-1114.

6. Cohen S, Saxena A, Waljee AK, et al. Lymfocytární ezofagitida: diagnóza s rostoucí frekvencí. J Clin Gastroenterol. 2012;46(10):828-832.

7. Mandaliya R, Dimarino AJ, Cohen S. Lymfocytární ezofagitida imitující eozinofilní ezofagitidu. Ann Gastroenterol. 2012;25(4):355-357.

8. Kasirye Y, John A, Rall C, Resnick J. Lymphocytic esophagitis presenting as chronic dysphagia. Clin Med Res. 2012;10(2):83-84.

9.

1. Mann NS, Leung JW. Patogeneze jícnových prstenců u eozinofilní ezofagitidy. Med Hypotheses. 2005;64(3):520-523.

10. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S a kol. Endoskopie u eozinofilní ezofagitidy: „Kočičí“ jícen a riziko perforace. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):433-437.