Psychologie dnes

Často se mě ptají, zda mohu doporučit psychiatra nebo terapeuta v různých lokalitách, naposledy v Des Moines a někde v Pákistánu. Nejenže v těchto místech žádného psychiatra neznám, ale ani bych se necítil jistý, kdybych někoho doporučil v komunitě, ve které v současné době působím. Všichni odborníci, u nichž jsem se vzdělával nebo s nimiž jsem pracoval natolik dobře, abych jim mohl důvěřovat, odešli do důchodu. Dokonce i ti psychiatři, které jsem já sám školil, se rozptýlili po celé zemi – a někteří z nich odešli do důchodu. Mohu však předložit několik návrhů.

Praktika psychiatrie se od doby, kdy jsem se počátkem šedesátých let minulého století vzdělával, změnila. Používání léků k léčbě psychických poruch se tehdy teprve stávalo běžnou záležitostí. Existovala antidepresiva a antipsychotika; a nic víc. Málokteré z mých školení bylo zaměřeno na používání těchto látek. Měli jsme se o nich dozvědět pod dohledem starších rezidentů. Ve skutečnosti toho moc znát nebylo. Při léčbě deprese jsme nejprve používali tricyklická antidepresiva; a pokud nezabírala, tak inhibitory MAO, poněkud složitější skupinu léků, z nichž jeden byl o několik let později stažen z trhu kvůli jaterní toxicitě. Pokud ani to nezabralo, obvykle pomohla léčba elektrickými šoky. Léčba agitovaných stavů, a zejména schizofrenie, zahrnovala použití toho či onoho z malého počtu fenothiazinů, z nichž nejznámějším příkladem byl thorazin. Většina z těch tří nebo čtyř let praxe však směřovala k tomu, abych se naučil provádět psychoterapii.

Když jsem se zeptal, co je cílem psychoterapie, bylo mi řečeno: „Učinit nevědomé vědomým“. Tuto nejasnou formulaci jsem pochopil tak, že narušený člověk, který pochopí, jak se u něj vyvinuly emocionální problémy, bude moci být jiný. Pochopení sebe sama bylo cílem psychoterapie a z pochopení vycházela schopnost změny. Považuji to za nesplněný slib. Ukázalo se, že některé věci je snadné pochopit. Někdo nemůže pohodlně vystoupit nad třetí patro, protože jeho otec nedokázal vystoupit nad třetí patro. Někdo, koho v dětství bili rodiče, bije později v životě své vlastní děti. Nemusíte být psychiatr, abyste pochopili, jak se takové chování vyvíjí. Ale větší množství emočních problémů, kterými lidé trpí, se ukáže jako nevysvětlitelné i po dlouhých letech léčby. Není zapotřebí nějaké dodatečné vysvětlení, například že OCD chování je způsobeno příliš přísným rodičem nebo že nízké sebevědomí je způsobeno sourozeneckou rivalitou. Skutečné vysvětlení se dívá dopředu, ne dozadu. Můžeme u dítěte, které je nepříznivě srovnáváno se sourozencem, předpovědět, zda z něj vyroste dítě s nízkým sebevědomím? Nemůžeme. To je selhání vhledové terapie, které tato profese neuznává. A ukazuje se, že pacienti mohou pochopit sami sebe – nakolik je to možné – aniž by se cítili o mnoho lépe nebo zvládali život o mnoho lépe.

Psychoterapie je jednodušší i těžší. Úkolem terapeuta je pomoci svému pacientovi dosáhnout těch cílů, které si pacient sám stanoví. Vzhledem ke konkrétním silným a slabým stránkám pacientů a jejich symptomům, jak jim lze pomoci, aby dosáhli toho, co si v životě přejí – zvláště když přání, která mohou mít, budou pravděpodobně nejistá a rozporuplná? Zvládání obav, které jsou základem většiny úzkostných poruch, vyžaduje strategii konfrontace – ale určit, jak daleko a kdy zajít, vyžaduje úsudek a dovednost. Jedná se o druh expoziční terapie – nazývané také kognitivně-behaviorální terapie. Ostatní duševní poruchy, včetně deprese, se léčí terapeuticky pomocí variant podpůrné psychoterapie – pokud se tento termín vykládá široce.

Rád si myslím, že jsem se naučil, jak těchto cílů dosáhnout během čtyř nebo pěti let své rezidentské praxe. Rád si myslím, že o mnoho let později, když jsem byl ředitelem rezidenčního výcvikového programu, jsem pomohl ostatním pochopit, jak postupovat při provádění terapie. Ale čím déle jsem v praxi a sleduji, jak ostatní provádějí terapii, myslím, že více než na výcviku záleží na jiných faktorech. Raději bych pacienta odkázal na někoho, kdo je možná hůře vyškolený, ale je to rozumný a citlivý člověk.

Myslím si, že psychologové a sociální pracovníci jsou většinou stejně dobří ve vedení psychoterapie jako psychiatři – záleží na jejich zkušenostech a zralosti. Přesto, jakkoli se může zdát terapeut vhodný, je třeba, aby mezi pacientem a terapeutem existovala určitá shoda; a proto je rozumné, aby potenciální pacient vyzkoušel více než jednoho terapeuta. Není důležité, aby se pacientovi líbil chirurg, který ho bude operovat. Není možné, aby psychiatr nebo kdokoli jiný vedl terapii s pacientem, který ho z jakéhokoli důvodu nemá rád. Tyto postřehy však nejsou rozhodující pro výběr konkrétního terapeuta.

Předtím, než začnu předkládat návrhy, musím vzít na vědomí určité změny v psychiatrické praxi. Částečně kvůli nedostatku psychiatrů a částečně kvůli politice pojišťoven, které podporují využívání levnějších terapeutů, se role psychiatra omezila víceméně na předepisování léků. Těchto terapeutických prostředků je mnohem více než dříve, ale stále se dělí do tří nebo čtyř hlavních kategorií. Jejich předepisování se často ukazuje jako metoda pokusu a omylu. Jeden ze skupiny A a dva ze skupiny B. Většina psychiatrů se při léčbě stavů, s nimiž se setkávají, spoléhá na relativně malý počet léků. Tyto léčebné protokoly se u jednotlivých lékařů liší. Existuje jen málo důvodů, proč doporučit jeden režim léků na úkor jiného.

Psychoterapií se zabývají jiní odborníci, především psychologové. Toto oddělení farmakologické léčby od psychoterapie je nešťastné. Někdo, kdo předepisuje léky celý den nedlouho a nemá možnost se uchýlit k provádění jiných druhů léčby, bude konkrétnímu pacientovi předepisovat léky bez ohledu na to, zda je potřebuje, nebo ne. Stejně tak někdo, kdo nemůže legálně předepisovat léky, bude odkládat odeslání k psychiatrovi, dokud nebude jasné, že se pacient v terapii neuzdraví. To je příliš dlouhé čekání. Taková je však současná realita v léčbě emočně a duševně nemocných. V ideálním případě by psychiatrická praxe měla zahrnovat jak podávání léků, tak provádění terapie, podle toho, co je vhodné.

Jak by tedy měl někdo v Des Moines nebo v Pákistánu postupovat při hledání psychiatra?

Na internetu a prostřednictvím zdrojů, jako je „Kniha lékařských specialistů“, existuje dostatek informací, jak najít certifikovaného psychiatra v dané lokalitě. Při tomto průzkumu by se měl potenciální pacient podívat na vzdělání různých psychiatrů v dané oblasti, včetně případného výzkumu nebo publikační činnosti v daném oboru, kterou daný člověk případně provedl. Na věku nebo pohlaví psychiatra by nemělo záležet, pokud pacient nemá pocit, že na něm z nějakého důvodu záleží. Doporučuji vyhýbat se psychiatrům, kteří se inzerují jako „psychofarmakologové“, a to ze stejného důvodu, jako bych se vyhýbal jiným lékařům, kteří o sobě tvrdí, že dělají „celostní medicínu“. Tyto termíny se používají z marketingových důvodů a svědčí spíše o zúženém přístupu než o nějakých zvláštních znalostech. (Vzpomínám si na kolegu, který ukončil rezidenční program ve stejné době jako já a vytiskl si kartičky, že se specializuje na „psychologii žen“, protože předtím vykonával praxi gynekologa. Nedomnívám se, že taková praxe dává velký vhled do psychologie žen.“

TÍM NECHCI ŘÍCI, ŽE ZKUŠENOSTI S KONKRÉTNÍMI DRUHY V KONKRÉTNÍCH PŘÍPADECH NEJSOU DŮLEŽITÉ. Každý, kdo trpí závažným onemocněním, například bipolární chorobou, by měl vyhledat lékaře se značnými zkušenostmi s řešením tohoto konkrétního onemocnění. Stejně tak by měl postupovat i ten, komu byl diagnostikován jeden z řady poměrně neobvyklých stavů, jako je Tourettův syndrom nebo narkolepsie.

V dnešní době toto hledání lékaře začíná u těch, kteří jsou uvedeni v seznamu konkrétního zdravotního pojištění. Není důvod si myslet, že jsou lepší nebo horší než jiní lékaři s podobnými zkušenostmi, kteří přijímají pacienty pouze soukromě a kteří si účtují mnohem více peněz.

Jakmile pacienti vyzkouší konkrétního psychiatra, případně psychoterapeuta, měli by za určitých konkrétních okolností zvážit, zda léčbu opustí: Pokud se s terapeutem nebo psychiatrem nelze snadno spojit telefonicky, nebo pokud je pacient nucen často čekat na plánovanou schůzku, nebo pokud je psychiatr příliš ležérní nebo nedbalý v předpisech, které píše, nebo pokud je možné vnímat, že terapeut má nějakého koníčka, kterého neustále zdůrazňuje – například signální význam incestu nebo relaxační cvičení nebo hledání duchovních základů terapie a života obecně. Neznamená to, že by pro tyto úvahy nebylo místo; jejich význam by měl záviset na konkrétním pacientovi, nikoli na zájmech terapeuta. Včasné zahájení terapeutické schůzky je důležité, protože odráží základní zdvořilost, která je ukazatelem úcty terapeuta k pacientovi. U terapeutů, kteří na tyto záležitosti nedbají, lze očekávat, že budou nespolehliví i v dalších aspektech léčby.

Podobně, když jsem pozoroval jiné terapeuty přes jednosměrnou obrazovku, bohužel uznávám, že mnozí terapeuti jsou zaneprázdněni řešením svých vlastních problémů v prostředí provádění psychoterapie. Zažil jsem lékaře, kteří byli jen obyčejnými potížisty, kteří v rodinách, které léčí, rozdmýchávají věci pro své vlastní psychologické účely.

Když jsem uvedl tyto výhrady, chci zdůraznit, že většina terapeutů, které jsem poznal, je svědomitá, starostlivá a rozumná; a doporučil bych lidem, kteří jsou z nějakého důvodu nešťastní, aby do takové léčby vstupovali s určitým očekáváním, že jim pomůže. Psychoterapie však vyžaduje čas. (c) Fredric Neuman 2013 Follow Dr. Neuman’s blog at fredricneumanmd.com/blog