Rozšíření zásady předběžné opatrnosti | Prevence úrazů

• zásada předběžné opatrnosti
• rizikové faktory
• veřejné zdraví
• regulace

„Pokud jde o nemoci, zvykněte si na dvě věci – pomáhat, nebo alespoň neškodit.“ (Hippokrates, Epidemie)

„Když nějaká činnost vyvolává hrozby poškození lidského zdraví . …, měla by být přijata preventivní opatření, i když některé vztahy příčin a následků nejsou zcela vědecky prokázány.“ (Wingspread conference, 1998)

Základní poučkou klinické medicíny je primum non nocere – nejprve neškodit – to znamená, že pokud se lékaři rozhodují mezi nejistým přínosem a možnou škodou, musí se přiklonit na stranu bezpečnosti.

V oblasti veřejného zdraví životního prostředí se objevilo podobné nařízení. „Zásada předběžné opatrnosti“, zpopularizovaná před deseti lety v souvislosti s bezpečností životního prostředí1 , je nyní stále více přijímána. Tvrdí, že pokud existuje podezření na škodu a vědecké důkazy nejsou jednoznačné, je předepsaným postupem preventivní opatření. Má se uplatnit, pokud je škoda „vážná, nevratná a kumulativní“. Zásada předběžné opatrnosti je odvrácenou stranou „hodnocení rizik“ – současné mince, která vyžaduje, aby zastánci bezpečnosti předložili přesvědčivé důkazy o škodlivosti. Z toho vyplývá, že pokud se jim to nepodaří, případně nebezpečné výrobky nebo postupy zůstanou v platnosti.

Populární shrnutí zásady vzniklo na konferenci OSN a nachází se v deklaraci z Ria z roku 1992: „Národy budou používat zásadu předběžné opatrnosti k ochraně životního prostředí. Tam, kde hrozí vážné nebo nevratné škody, nesmí být vědecká nejistota využívána k odkládání nákladově efektivních opatření k zabránění zhoršování životního prostředí. „1

Zásada se původně vztahovala pouze na toxické látky, ale od té doby se rozšířila i na další nebezpečí pro životní prostředí. Napadlo mě, že není důvod, proč by nemohla být dále rozšířena tak, aby zahrnovala velkou část prevence úrazů. Protože nemám rád klišé jako „změna paradigmatu“, v tomto případě pouze navrhuji, aby bylo paradigma rozšířeno.

Na zásadu předběžné opatrnosti jsem si vzpomněl, když jsem přemýšlel o několika článcích, které se objevují v tomto čísle. Můj domácí úkol vedl k řadě relevantních publikací2-5 a mnoha zajímavým webovým stránkám (například informace o biotechnologiích6 a Rachel’s Environment and Health News7). Přemýšlel jsem, proč by se na prevenci fyzických zranění lidí nemělo pohlížet ve stejném světle jako na škody, které mohou toxické látky způsobit životnímu prostředí? Zákaz ftalátových změkčovadel v hračkách byl jedním z kroků tímto směrem a je zajímavé, že Dánská agentura pro životní prostředí dokázala zákaz odůvodnit na základě principu předběžné opatrnosti, zatímco Komise pro bezpečnost spotřebitelských výrobků učinila totéž, ale „až po nákladném a časově náročném kvantitativním posouzení“.4

V jednom z článků, na který jsem narazil, autor napsal: „Obhájci veřejného zdraví na celém světě se stále častěji odvolávají na zásadu předběžné opatrnosti jako na základ pro preventivní opatření. „3 (Zatím je to tak dobře.) A pokračoval: „To platí zejména pro otázky životního prostředí a bezpečnosti potravin, v nichž se … zásada posunula od mobilizačního výkřiku obhájců životního prostředí k právnímu principu zakotvenému v mezinárodních smlouvách.“ (V tomto článku se autor odvolává na zásadu předběžné opatrnosti. (Ještě lépe proto, že je nyní v Německu a Švédsku právním předpisem a uplatňuje se v mnoha mezinárodních smlouvách.) Špatnou zprávou je, že zásada předběžné opatrnosti zůstává téměř zcela omezena na „životní prostředí“.

Takže ačkoli je zásada předběžné opatrnosti vizionářská, její úzké uplatňování je krátkozraké. Přečtěte si ji znovu a zeptejte se, proč by stejné základní argumenty neměly platit i mimo to, co se konvenčně rozumí pod pojmem „životní prostředí“. Skvělým příkladem je bezpečnost chodců a cyklistů, stejně jako bezpečnost cestujících v převrácených vozidlech (Rivara a kol., s. 76). Podobně to pěkně ilustruje bezpečnost v domácnosti (Driscoll a kol., s. 15; Lipscomb a kol., s. 20) a na pracovišti (Loomis a kol., s. 9).

Nebo vezměme v úvahu používání mobilních telefonů v automobilech, kde se stále diskutuje o tom, co nám říkají důkazy.8-10 Podle zásady předběžné opatrnosti by přínos jakýchkoli pochybností o jejich škodlivosti přiměl tvůrce politik k přijetí zákonů, které by jejich používání zabránily (jak to již učinilo mnoho zemí). Stejně tak, přestože o jejich škodlivosti panuje méně sporů, bychom nadále nepovolili uvádět na trh dětské oblečení se šňůrkami nebo dětská chodítka. Nedocházelo by k nekonečným odkladům, zatímco by se s 95% jistotou prokázala jejich nebezpečnost. Nebylo by třeba přemýšlet o tom, kolik zranění nebo smrtelných úrazů musí nastat, aby regulační orgány musely jednat. Nebyly by ani zbytečně zvažovány ekonomické důsledky stažení škodlivého výrobku z trhu pro výrobce nebo prodejce.

V každém z těchto příkladů by v případě uplatnění principu předběžné opatrnosti bylo na výrobci, aby regulační orgán ujistil, že výrobek je neškodný. To je v podstatě standard, který se nyní uplatňuje ve většině zemí, když chce farmaceutická společnost uvést na trh nový lék. Proč by se mělo k ostatním výrobkům přistupovat jinak?“

Ve většině zemí mají regulační orgány pravomoc i odpovědnost uplatňovat tuto zásadu v praxi. Z toho vyplývá velká povinnost tyto pravomoci řádně vykonávat. Jejich nedodržení může mít vážné právní důsledky. Když například Červený kříž v Kanadě neprovedl screening krve dárců na HIV a hepatitidu C poté, co k tomu byly k dispozici prostředky, byly podány občanskoprávní žaloby v řádu stovek milionů dolarů a následovala trestní oznámení. Stejná úvaha by se dala použít v jakémkoli případě, kdy lze rozumně předvídat škodu, a tak jí předejít.

Důležitost rozšíření této zásady na mnoho dalších bezpečnostních otázek jsem ještě posílil, když jsem četl dva nedávné články o rizikových faktorech a zátěži nemocí. Tyto dokumenty mě (opět) přiměly k zamyšlení, proč se úrazy stále neobjevují výrazněji na obrazovkách radarů většiny tvůrců politik. Jeden z nich, od Ezzatiho a kol. se zaměřil na „odhad příspěvků vybraných hlavních rizikových faktorů ke globální a regionální zátěži nemocí v jednotném rámci“.11 Ačkoli se používá termín „nemoci“, v podkladovém prohlášení se hovoří o analýze rizik jako o „klíči k prevenci nemocí a úrazů“ (kurzíva je moje). Přesto autoři nějak ztratili přehled o úrazech a soustředili se na nemoci, přestože jedním z 26 vybraných rizikových faktorů byl alkohol.

Komentář k této zprávě Yach poznamenal, že „záhada spočívá v pochopení, proč komunita veřejného zdraví stále přikládá tak nízkou prioritu účinným preventivním opatřením, zejména u chronických onemocnění“.12 Nesouhlasím: skutečnou záhadou je, jak je možné komentovat toto téma a říci tak málo o úrazech? Jak je to možné ve světle toho, co je známo o jejich postavení ve smutných seznamech hlavních zabijáků? A co je ještě pozoruhodnější, jak to může pocházet od člověka spojeného se Světovou zdravotnickou organizací tak brzy po zveřejnění její skvěle zdokumentované zprávy o násilí? „13

Při hledání rovnováhy v této nepochybně sporné otázce, o níž vybízím naše čtenáře k debatě, je třeba zvážit i další názory. Kromě tradičního postoje zastánců důkazů typu analýzy rizik jsou zde i epidemiologické otázky. Tento časopis se nijak netají tím, že upřednostňuje práce založené na epidemiologických údajích. Je však spravedlivé se ptát, jak to dělá Appell: „Je princip předběžné opatrnosti v souladu s vědou, která koneckonců nikdy nemůže prokázat negativní výsledek? „5 Tukker poznamenal, že „strany na obou stranách jednoduše karikují pozici té druhé: předběžná opatrnost by vedla k zastavení všech inovací… a hodnocení rizik zanedbává neznalost“.2 Tvrdí však, že „hodnocení rizik a předběžná opatrnost se navzájem nevylučují“. Uznává však, že epidemiologie má v procesu usmiřování své limity, a to z pragmatických a zásadních důvodů.

Pragmatickým důvodem je obtížnost získání přesvědčivých důkazů o příčině a následku. Zásadní je převážně retrospektivní povaha mnoha epidemiologických studií, když problém pro prevenci vyžaduje pohled do budoucnosti. Proto je pro epidemiologii obtížné „posoudit potřebu preventivních opatření“. (Ačkoli s tím nesouhlasím, je to bod hodný diskuse.) A Goldstein tvrdí, že „ve svém jádru princip předběžné opatrnosti obsahuje mnoho atributů dobré praxe v oblasti veřejného zdraví, včetně zaměření na primární prevenci a uznání, že nepředvídané a nechtěné důsledky lidské činnosti nejsou ničím neobvyklým“.3

V konečném důsledku by se vnímání úrazů ze strany politiků mohlo změnit, pokud by byl princip předběžné opatrnosti rozšířen, jak naléhavě žádám. Břemeno však spočívá stejně tak na výzkumných pracovnících jako na tvůrcích politik. Prezident Americké asociace pro rozvoj vědy vyzval vědce, aby „definovali novou společenskou smlouvu“… a zavázali se „věnovat svou energii a talent nejnaléhavějším problémům dneška úměrně jejich důležitosti výměnou za veřejné financování“.5 Nevertheless, the buck has to stop somewhere and as Yach concludes, „Putting prevention first requires political courage . . .“.12