Sfygmomanometr

TECHNICKÉ PROBLÉMY MĚŘENÍ KRVNÍHO TLAKU

Diagnostika hypertenze je založena na měření tlaku sfygmomanometrem. Hodnoty tlaku 140/90 mm Hg a vyšší jsou arbitrárně považovány za hypertenzi, zatímco hodnoty tlaku 139/89 mm Hg a nižší jsou považovány za normální nebo prehypertenzní.1 Přesná diagnóza hypertenze je založena na předpokladu, že měření tlaku je velmi přesné a dokáže oddělit 140 od 139 mm Hg. Přesnost měření tlaku v ordinaci však může ovlivnit mnoho faktorů, a mnoho pacientů proto může být falešně označeno jako hypertenzní nebo normotenzní. Navíc některé technické problémy při měření TK mohou vést k chybně zvýšeným hodnotám TK a k nesprávné diagnóze hypertenze. Stručně se zmíníme o některých běžných technických problémech, které mohou zvýšit hodnoty TK.

Je zřejmé, že přesné stanovení TK je velkým problémem (viz kapitola 5). Přesné měření TK je podmínkou sine qua non pro úspěšnou léčbu. Pokyny pro měření TK zdůrazňují význam používání validovaných přístrojů, které procházejí pravidelnou údržbou a kalibrací.2,3 Například příliš úzká nebo nevycentrovaná manžeta nebo netěsný ventil baňky mohou zvýšit hodnotu TK. Rouse a Marshall hodnotili přesnost sfygmomanometrů v ordinacích praktických lékařů.4 Z 1462 sfygmomanometrů poskytovalo 9,2 % nepřesné údaje o více než 5 mm Hg. Tito autoři dospěli k závěru, že kvůli této nepřesnosti mohou být ženy mladší 35 let nesprávně klasifikovány jako hypertoničky a mohou být nesprávně léčeny. Falešné hodnoty tlaku mohou být způsobeny nejen vadným vybavením, ale také špatnou technikou. Pokud je paže pacienta mnohem níže než úroveň srdce nebo pokud si pacient s námahou podpírá ruku, bude se tlak jevit jako falešně vysoký. Volná manžeta nebo močový měchýř, který se nafoukne mimo manžetu, také vedou k falešně vysokým hodnotám.

Mejia a jeho kolegové hodnotili 15 pacientů s refrakterní hypertenzí pomocí současného měření tlaku v manžetě a intraarteriálního měření.5 Průměrná hodnota diastolického tlaku v manžetě byla o 11,4 mm Hg vyšší než hodnota intraarteriálního měření. Sedm pacientů mělo normální průměrný intraarteriální tlak. Z těchto pacientů měli tři diastolický tlak v manžetě o více než 15 mm Hg vyšší než intraarteriální hodnota. Tento jev byl nazván „hypertenze při nafouknutí manžety“, protože k výraznému zvýšení intraarteriálního tlaku došlo během nafukování manžety a po jejím úplném vypuštění se rychle vrátil na výchozí hodnotu. Tento jev se opakoval při každém nafouknutí a vyfouknutí manžety. U jednoho pacienta se intraarteriální tlak zvýšil ze 132/65 mm Hg před nafouknutím manžety na 150/90 mm Hg během jejího nafukování.

Některé skupiny osob si zaslouží zvláštní pozornost při měření tlaku. Patří mezi ně starší lidé, kteří mají často izolovanou systolickou hypertenzi, a obézní lidé, u nichž může být nafukovací měchýř příliš malý pro velikost paže, což vede k „hypertenzi manžety“.6,7

U některých starších pacientů s velmi tuhými, kalcifikovanými tepnami je ke stlačení brachiální tepny zapotřebí větší tlak v měchýři; to vede k falešně vysokým hodnotám, což je jev označovaný jako pseudohypertenze.8 Na možnost pseudohypertenze (diastolický tlak v manžetě ≥ 15 mm Hg vyšší než současně stanovený intraarteriální tlak) je třeba mít podezření u starších pacientů, kteří mají malé nebo žádné poškození cílových orgánů navzdory výrazně vysokým hodnotám tlaku a kteří i přes opatrnou léčbu trpí nepřiměřenými posturálními symptomy. K identifikaci této jednotky byl navržen Oslerův manévr, při němž radiální puls zůstává hmatný i poté, co tlak v balónku uzavřel brachiální tepnu.8 Tento manévr však není diagnostický kvůli výrazným neshodám mezi pozorovateli a pozorovateli9 a protože je často přítomen u starších osob s normálním tlakem.10 Automatický oscilometrický záznamník nebo měření tlaku prstem může pomoci tuto entitu diagnostikovat,11 ale diagnostický je pouze přímý intraarteriální odečet.

Dalším častým jevem, který může vést k nepřesnému odečtu tlaku u starších pacientů, je auskultační mezera – tichý interval, který může být přítomen mezi systolickým a diastolickým tlakem. Nerozpoznaná auskultační mezera může vést k závažnému podhodnocení systolického tlaku nebo nadhodnocení diastolického tlaku. Cavallini a spolupracovníci hodnotili 168 pacientů s hypertenzí, kteří byli jinak zdraví a neužívali žádné léky.12 Klasické auskultační mezery byly přítomny u 21 % pacientů. Ženské pohlaví, arteriální tuhost a aterosklerotické pláty byly nezávisle spojeny s přítomností auskultačních mezer. Aby se zabránilo chybě způsobené auskultační mezerou, doporučuje se nejprve odhadnout systolický tlak pohmatem a poté nafouknout manžetu o 30 mm Hg nad úroveň vymizení radiálního pulzu. Systolický tlak se stanoví v okamžiku, kdy se poprvé objeví Korotkoffovy zvuky, a diastolický tlak se měří v okamžiku, kdy zvuky vymizí. Aby nedošlo k nadhodnocení diastolického tlaku, je nutné potvrdit vymizení zvuků poslechem při poklesu tlaku o dalších 10 až 20 mm Hg.