Shoulder dislocation

The shoulder dislocation (more accurately termed a glenohumeral joint dislocation) involves separation of the humerus from the glenoid of the scapula at the glenohumeral joint.

This article contains a general discussion on shoulder dislocation. For specific dislocation types please refer to the following articles:

• anterior shoulder dislocation (95% of shoulder dislocations)
• posterior shoulder dislocation
• inferior shoulder dislocation

Epidemiology

Sex distribution is bimodal and relative incidence is dependent on patient age. Younger patients tend to be male and injury is often related to sporting trauma:

• younger: 20-30 years (male to female ratio of 9:1)
• older: 60-80 years (female to male ratio of 3:1)

Clinical presentation

Patients present with severe pain and restriction of movement of the shoulder. Většina osob, které se dostaví s vykloubením ramene, tak učiní po úrazu, např. sportovním úrazu, napadení, záchvatu, pádu.

Je užitečné určit, zda se jedná o akutní, chronické nebo recidivující vykloubení.

Patologie

Etiologie

Rameno je výjimečně obratné a obětuje stabilitu, aby umožnilo zvýšení funkce. Jeho mělká glenoidální jamka, relativně slabé glenohumerální vazy a nadbytečné pouzdro jej činí obzvláště náchylným k vykloubení. Jedná se o nejčastěji vykloubený velký kloub, dokonce o nejčastěji vykloubený kloub v těle. Přibližně polovina velkých kloubních vykloubení zaznamenaných na pohotovostních odděleních se týká ramene 1.

K vykloubení ramene dochází téměř výhradně po úrazu. Rameno je v nejslabší poloze, když je abdukováno a zevně rotováno. Častou příčinou jsou sportovní úrazy a srážky s motorovými vozidly.

Zvýšený výskyt u pacientů, kteří měli předchozí poranění ramene, a zejména u těch, kteří si rameno vykloubili již dříve.

Proces vykloubení masivně narušuje labrum, kloubní pouzdro, podpůrné vazy a svaly. To platí zejména pro přední vykloubení, kde může dojít k poranění předního pouzdra, předního labra nebo šlachy bicepsu, případně k jejich kombinaci.

Významná anatomie

Glenoid je talířovité prodloužení lopatky. Díky svému tvaru poskytuje kloubu omezenou kostěnou oporu. Glenoid je zvětšen chrupavčitým labrem s další podporou kloubního pouzdra, okolních vazů a svalů rotátorové manžety. Labrum, pouzdro a vazy bývají u mladších pacientů silnější.

Typ vykloubení

Vykloubení ramene se obvykle dělí podle směru, kterým pažní kost opouští kloub:

• anterior >95%
  • subcoracoid (majority)
  • subglenoid (1/3)
  • subclavicular (rare)
• posterior 2-4% 2
• inferior (luxatio erecta) <1%

Radiographic features

A shoulder x-ray series is sufficient in almost all cases to make the diagnosis, although CT and MR are often required to assess for the presence of subtle fractures of the glenoid rim or ligamentous/tendinous injuries respectively.

Plain radiograph

Anterior and inferior dislocations are usually simple diagnoses, with the humeral head and outline of the glenoid being incongruent.

Where the humeral head is displaced medially and overlies the glenoid, the dislocation is anterior.

Posteriorní vykloubení může být obtížné identifikovat pouze při AP zobrazení (které lze získat při sekundárním vyšetření úrazu), protože hlavice humeru se pohybuje přímo dozadu a kongruence se může zdát zachována (alespoň na první pohled).

Všechna vykloubení by měla být snadno identifikovatelná při transskapulárním Y zobrazení. Pokud je hlavice humeru normálně zarovnaná, bude vyčnívat středem nad středem písmene Y tvořeného korakoidem, lopatkou a hřbetem lopatky (akromionem).

Kontrolní seznam hlášení

Kromě hlášení přítomnosti vykloubení je třeba vyhledat a okomentovat řadu znaků a souvisejících nálezů:

• směr vykloubení
• asociované zlomeniny/poranění
  • Vykloubení-Sachs lesion
  • bony Bankart lesion
  • proximal humeral fracture
  • clavicular fracture
  • acromioclavicular joint disruption
  • acromial fracture

It is also important to remember to scrutinise the ribs and portion of the lungs and mediastinum included in the film for unexpected findings (e.g. pneumothorax). Think about the soft tissue structures that might be injured, particularly the neurovascular bundle with inferior dislocations.

Treatment and prognosis

The only treatment option for a dislocated shoulder is a prompt reduction. This is usually performed in the Emergency Department following sedation and appropriate analgesia. Ke zmenšení ramene lze použít řadu technik.

Snadnost zmenšení závisí na věku a postavě pacienta (mladší, silně stavění muži se zmenšují obtížněji) a na době, po kterou byl kloub vykloubený (čím déle je vykloubený, tím obtížněji se dostává zpět).

Po vykloubení je nutný odpočinek, takže je nutná imobilizace: tři týdny u mladších pacientů (<30 let, kteří mají velmi vysokou míru recidivy) a 7-10 dní u starších pacientů. Během této doby by měl být prováděn šetrný aktivní pohyb, aby byl zachován rozsah pohybu 4.

Obecně platí, že čím kratší doba trvání dislokace, tím méně komplikací (velikost Hill-Sachsovy léze, neurovaskulární kompromitace atd.).

Včasná artroskopie, reparace labra a debridement mohou být užitečné zejména u mladých pacientů s předním vykloubením, u kterých je vysoká (až 85%) míra recidivy 3.

Vykloubení ramene může být u starších věkových skupin spojeno také s rozsáhlými trhlinami rotátorové manžety. Incidence se začíná zvyšovat kolem 40. roku věku a je obzvláště vysoká u pacientů starších 60 let 6,7. Velká morbidita spojená s neléčenými masivními trhlinami rotátorové manžety v této věkové skupině vyžaduje, aby lékař aktivně dbal na to, aby tato poranění nebyla přehlédnuta. To lze provést klinickým vyšetřením, pátráním po slabosti svalů rotátorové manžety nebo radiologicky pomocí ultrazvuku či magnetické rezonance. Nejlepších výsledků se dosahuje při včasné chirurgické reparaci rotátorové manžety. 6.

Diferenciální diagnóza

• pseudodislokace ramene: zjevný dolní posun hlavice humeru z kapsulární distenze sekundárně při velké hemartróze/efuzi.