Snadno „léčitelná“ hypertenze vyvolaná úzkostí
Pickering a Clemow1 pěkně srovnali a porovnali paroxyzmální hypertenzi související s feochromocytomem, pseudofeochromocytomem, záchvaty paniky a hyperventilací. Já zde uvádím typ hypertenze vyvolané úzkostí, která je pravděpodobně mnohem častější a snadno „léčitelná“, pokud se podaří identifikovat její příčinu.
Příkladem je případ 85leté ženy se známou chronickou hypertenzí, která byla původně odeslána po synkopální příhodě v restauraci. Podrobná anamnéza odhalila, že počet i dávky jejích léků byly zvýšeny v reakci na epizody zvýšené ordinační hypertenze. Kombinace jídla, alkoholu, relaxace s rodinou a nadměrné medikace byla nejzřejmějším vysvětlením synkopální epizody. Byla léčena postupným vysazováním a snižováním dávky léků plus uklidňováním a její krevní tlak (TK) byl poté kontrolován.
V průběhu několika následujících let měla 2 epizody zvýšené kancelářské hypertenze. V obou případech byl její tlak výrazně vyšší než obvyklá výchozí hodnota, ale nebylo prokázáno poškození cílových orgánů ani incidentální sekundární organická příčina. Soucitný přístup a upřímná snaha zjistit, co ji trápí, přinesly informaci, že je velmi rozrušená, protože k ní nepřišel deratizátor a její kuchyň byla zaplavena brouky. Krátká návštěva zaměřená na její BP by možná neumožnila navázání kontaktu a odhalení jejího skutečného problému. Pravděpodobně by dostala další antihypertenzní léky a byla by poslána domů. To, co skutečně potřebovala, byl nový deratizátor. Při další návštěvě sdělila, že její kuchyň je bez škůdců a její tlak je na výchozí hodnotě.
Druhá epizoda vyžadovala trochu více času na zjištění příčiny. Stručně řečeno, její rodina vlastnila několik hotelů a při jednom velkém nákupu vyměnila všechny televizory na pokojích. Členové rodiny si pro sebe pořídili modernější televizory za velmi zvýhodněnou cenu. Babička byla nějakým způsobem vynechána. Když se na chybu přišlo, požádala rodina prodejce o dodání dalšího televizoru, ale ten už neměl žádný další model na skladě. Měl však nejmodernější model s mnoha „zvonky a píšťalkami“ a ten jí byl dodán. Doručovatel nainstaloval novou soupravu, předal jí dálkové ovládání, odnesl starou soupravu a odešel. Oči se jí zalily slzami, když přiznala, že neví, jak se „šmitec“ (vypínač nebo dálkové ovládání) ovládá. Bylo jasné, že tento stres byl příčinou její záchvatovité hypertenze. „Lékem“ bylo, že se porodník vrátí a zaškolí ji v používání dálkového ovladače. Při další návštěvě byl její tlak na výchozí hodnotě.
Ani ta nejsofistikovanější laboratorní nebo zobrazovací vyšetření by v těchto dvou případech nedokázala identifikovat příčinu její paroxysmální hypertenze. Sympatický rozhovor a jemné sondování však stojí čas – komoditu, za kterou je málokdo ochoten zaplatit. Výsledkem jsou vyšší náklady v podobě zbytečných studií, léků a důsledků nadměrné medikace.
Nepoddajný velký arteriální systém není schopen tlumit zvýšenou úderovou práci levé komory, která je zase důsledkem zvýšené aktivity sympatického nervového systému vyvolané úzkostí. Antihypertenziva mají v těchto situacích obecně malý význam; v případě potřeby je třeba použít anxiolytika. Jinak nevysvětlitelné zvýšení krevního tlaku nad výchozí hodnotu u starších pacientů by mělo vyvolat pátrání pacienta a sympatiku po neorganických příčinách tohoto zvýšení. Pokud se podaří identifikovat hlavní příčinu, může být vyléčení snadné.
Ne všechny příklady se týkají starších osob. Pětatřicetiletá žena, která byla vdaná a měla dvě děti, byla výkonnou ředitelkou velké společnosti. Její práce vyžadovala velké množství osobních kontaktů. Byla pod velkým tlakem, ale považovala tuto práci za stimulující a obohacující. Seznámila se s chirurgem, jehož manželka náhle zemřela ve věku 40 let, a zamilovala se do něj. Rozvedla se s manželem, svěřila mu děti do péče, provdala se za chirurga a přestěhovala se do jeho města. Rozhodli se, že spolu budou mít dítě, a také tak učinili. Všimli si, že se její tlak zvýšil na 135 až 140 mm Hg systolického tlaku z obvyklých 106 až 110 mm Hg, a začali se na to upínat. Při vyšetření nebyla prokázána organická sekundární hypertenze ani poškození cílových orgánů. Otázka: „Jste smutná?“ vyvolala záplavu slz a výše uvedený příběh. Další sondování odhalilo, že přešla z vysoce výkonné vysoce interaktivní manažerské práce na mateřství šestiměsíčního dítěte. Kvůli dlouhé pracovní době jejího manžela zůstávala s dítětem dlouho sama. Byla skutečně smutná. Problém s tlakem vyřešilo spíše rodinné poradenství než antihypertenzní medikace.
Takové historické zkoumání vyžaduje čas, který nemusí být v rušné praxi k dispozici. Klinická intuice je užitečným nástrojem pro výběr těch pacientů, u nichž je nejpravděpodobnější, že mají něco, co lze snadno identifikovat a vyléčit. Lékařští pomocníci, jako jsou asistenti lékaře, pokročilé registrované zdravotní sestry nebo dokonce dobře vyškolený personál ordinace, mohou poskytnout chápavé ucho a upozornit lékaře na potenciální problém.
Jistě stojí za to to vyzkoušet.