Státní zákony o nouzovém zadržení za účelem stabilizace duševního zdraví

Reformy zákonů o občanskoprávních závazcích, k nimž došlo na konci 60. a začátkem 70. let 20. století, vedly k zásadním změnám v hmotněprávních i procesních aspektech nedobrovolné hospitalizace (1). Jedna z takových změn, doplnění požadavku, aby osoby postižené duševní nemocí byly buď nebezpečné sobě nebo ostatním, nebo vážně postižené, vyžadovala, aby toto určení bylo provedeno před zahájením řízení o dlouhodobém závazku a aby důkazy o tomto určení byly k dispozici při jednání o závazku (2). (Pojem „těžce postižený“ se vztahuje na osobu, která v důsledku duševní nemoci není schopna uspokojovat své základní potřeby, včetně schopnosti uspokojovat potřebu jídla, přístřeší a základní sebeobsluhy). Za tímto účelem většina států zahrnula do procesu přijetí závazku dobu nouzového zadržení, během níž může být osoba umístěna do vazby po dobu, než budou provedena požadovaná rozhodnutí.

Nouzové zadržení potenciálně hraje důležitou roli jako most mezi lidmi v krizi a pohotovostními službami v oblasti duševního zdraví, ke kterým by jinak osoby nemusely být ochotny nebo schopny se dostat. V posledních třech desetiletích tato cesta koexistovala s řadou nových přístupů k péči o osoby s duševním onemocněním, včetně rozšíření modelů policejní krizové intervence a dalších forem odklonu od vězení (3). Tento článek zkoumá současný stav zákonů o nouzovém zadržení a identifikuje důležité otázky týkající se mechanismu nouzového zadržení v současných amerických systémech duševního zdraví, které se dnes jen málo podobají systémům duševního zdraví existujícím v době, kdy byly mnohé z těchto zákonů přijaty.

Cesta mezi lidmi v krizi a portály místních služeb duševního zdraví vyžaduje kritické zkoumání vzhledem k závažným zdravotním a sociálním problémům na celém světě způsobeným nedostatečnou léčbou duševních onemocnění (4). Ve Spojených státech je 40 % lidí se závažným duševním onemocněním neléčeno (5). Lidé se závažným duševním onemocněním, kteří nejsou léčeni, se s největší pravděpodobností dostanou do akutní krize duševního zdraví, kdy potřebují akutní hospitalizaci. Osoby, které čelí krizi duševního zdraví a nejsou léčeny, mohou zůstat bez péče nebo v případě násilného či rušivého chování mohou být zatčeny (6).

Nouzové zadržení (nazývané také 72hodinové zadržení, vyzvednutí, nedobrovolné zadržení, nouzový závazek, psychiatrické zadržení, dočasný příkaz k zadržení nebo nouzová žádost) je krátkodobé nedobrovolné zadržení osoby, u níž se předpokládá, že trpí duševní chorobou, za účelem zjištění, zda osoba splňuje kritéria pro nedobrovolné občanské zadržení; nouzové zadržení nemusí nutně znamenat nedobrovolnou léčbu (7). V rámci nouzového zadržení může být osoba umístěna do zdravotnického zařízení na příkaz jedné nebo více kategorií žadatelů. Obecně platí, že žadatel musí vyplnit čestné prohlášení nebo se dostavit k soudci, aby dosvědčil, že osoba trpí duševní chorobou a splňuje státem stanovená kritéria pro držení v důsledku této duševní choroby. Jednotně se nevyžaduje ani předložení věci soudci, ani okamžité soudní přezkoumání. Doba trvání nouzového zadržení je obvykle několik dní, ale mezi jednotlivými státy existují značné rozdíly.

Nouzové zadržení se liší od občanského ústavního nebo ambulantního závazku, který zahrnuje nedobrovolnou léčbu duševní nemoci po dobu několika dní nebo týdnů. Mimořádné zadržení je nejkratší formou občanskoprávního omezení svobody a často se spouští v očekávání řízení o závazku (8). Naléhavé zadržení a všechny formy nedobrovolného závazku se dotýkají ústavních práv na autonomii, svobodu a spravedlivý proces. Podle „standardu nebezpečnosti“ formulovaného v rozhodnutí Nejvyššího soudu ve věci O’Connor v. Donaldson z roku 1975 nemůže stát nedobrovolně předat osoby k léčbě jen proto, že trpí duševní chorobou; místo toho může stát uplatnit své policejní pravomoci k donucení k léčbě pouze tehdy, když osoby představují nebezpečí pro sebe nebo pro ostatní (9). Ve věci O’Connor v. Donaldson bylo stanoveno, že stát nesmí uvěznit jednotlivce, který není nebezpečný a který je „schopen bezpečně přežít na svobodě sám nebo s pomocí ochotných a odpovědných členů rodiny nebo přátel“. Vzhledem ke krátkodobé, nouzové povaze zákona o nouzovém zadržení se však zákonné požadavky obvykle liší od požadavků stanovených pro dlouhodobé nedobrovolné zadržení (10).

Teoreticky nouzové zadržení snižuje škody a zvyšuje dostupnost léčby pro osoby s duševním onemocněním, ale skutečný dopad těchto opatření, která se každoročně uplatňují na desítky tisíc osob, nebyl vyhodnocen. Ve skutečnosti není ani spolehlivě známo, kolik osob je každoročně vystaveno této intervenci. Rozdíly v ustanoveních v jednotlivých státech představují různé „podmínky“ a přirozený experiment pro účely hodnocení. Tento článek popisuje online dostupný soubor dat s otevřeným zdrojem určený pro hodnocení současného stavu právních předpisů upravujících nouzové zadržení ve více státech a nastoluje důležité výzkumné otázky.

Metody

Pomocí metod uvedených v práci Andersona a kolegů (11) jsme provedli komplexní průzkum současných zákonů o nouzovém zadržení účinných k 1. listopadu 2014. „Zákony o nouzovém zadržení“ byly definovány jako zákony týkající se délky, trvání, kritérií a regulace nedobrovolných krátkodobých psychiatrických hospitalizací. Výzkumníci pracovali iterativně a redundantně na vytvoření výzkumného protokolu, který spolehlivě identifikoval cílové zákony. Konečné vyhledávací termíny zahrnovaly duševně nemocné, civilní závazek, nouzový závazek, nouzové zadržení, postupy pro duševně nemocné, práva na střelnou zbraň a postupy pro institucionalizaci. Pomocí služby Westlaw Next tým vyhledal zákony ve všech 50 státech a District of Columbia. K získání textu platných zákonů tým využil webové stránky zákonodárných sborů jednotlivých států. Bylo vytvořeno kódovací schéma, které zachycuje klíčové funkční prvky zákona a zohledňuje rozdíly mezi jednotlivými jurisdikcemi. Tým použil iterativní proces duplicitního kódování a nesrovnalosti řešil diskusí. Odborníci na danou problematiku (JP a JWS) pomáhali definovat proměnné a kódovací schéma a přezkoumávali změny v kódovacím schématu. Podrobný protokol je k dispozici na adrese www.lawatlas.org. Konečné kódovací schéma se skládá z 11 proměnných, včetně okolností, které vyvolávají nouzové zadržení, délky trvání nouzového zadržení, kdo iniciuje nouzové zadržení, zda je vyžadován soudní přezkum nouzového zadržení a vlivu nouzového zadržení na práva na střelnou zbraň.

Výsledky

Všechny státy a Washington, D.C., umožňují umístění a zadržení osoby ve zdravotnickém zařízení za účelem léčby, pozorování nebo stabilizace bez souhlasu. Současné zákony se liší v tom, jakým způsobem a z jakého důvodu může být osoba zadržena, zda je či není vyžadován soudní přezkum nouzového zadržení, jak dlouho může zadržení trvat a na jaká práva má osoba nárok během a po ukončení nouzového zadržení. Nejčastějším důvodem pro mimořádné zadržení je ohrožení sebe nebo jiných osob a nejčastější maximální povolená doba mimořádného zadržení je 72 hodin (tabulka 1).

There is considerable variation in the categories of individuals who may initiate a hold. Police in all jurisdictions have the authority to detain a person who appears to pose an imminent danger, and 38 states explicitly authorize police and peace or parole officers to initiate the emergency hold process. Police officers are the only legal initiators of emergency holds in two states (Wisconsin and Kansas). Ve 31 státech mohou nouzové zadržení iniciovat odborníci na duševní zdraví (např. psychologové, psychiatři a pracovníci v oblasti duševního zdraví), ve 22 státech může nouzové zadržení iniciovat zdravotnický personál (včetně lékařů a zdravotních sester) a ve 22 státech může tento proces iniciovat jakákoli zainteresovaná osoba. Většina států umožňuje více než jeden typ iniciátora (tabulka 2).

Osm spouštěcích kritérií se objevuje s různou četností napříč jurisdikcemi. Čtyřicet pět států a District of Columbia povoluje nouzové zadržení, pokud je osoba nebezpečná sobě nebo ostatním v důsledku duševní nemoci. Zbývajících pět států umožňuje nouzové zadržení, pokud je osoba nebezpečná sobě nebo ostatním, aniž by bylo uvedeno, že nebezpečí je způsobeno duševní nemocí. Devatenáct států umožňuje nouzové zadržení, pokud je osoba vážně postižená nebo neschopná uspokojovat své základní potřeby. Pět států upřesňuje, že osoba, která se nedávno pokusila o sebevraždu, může být zadržena, a to i v případě, že u ní nepřetrvávají sebevražedné myšlenky. Odlišným případem je Gruzie: jediným kritériem pro nouzové zadržení je duševní onemocnění a potřeba léčby (tabulka 3).

Dvaadvacet států vyžaduje pro mimořádné zadržení souhlas soudu (obrázek 1). V devíti z těchto států je před přijetím vyžadováno soudní schválení a ten, kdo závazek iniciuje, musí před soudcem nebo soudcem prokázat pravděpodobný důvod, že byla splněna kritéria nouzového závazku. Slyšení může proběhnout ex parte (tj. bez zastoupení nebo přítomnosti osoby, která má být zadržena). Pokud se soudce nebo magistrát domnívá, že existuje pravděpodobný důvod domnívat se, že osoba splňuje jedno nebo více kritérií pro zadržení, dá soudce pokyn policii, aby osobu předvedla do vazby a do nemocnice, kde bude vyšetřena. Pokud se zdravotník domnívá, že osoba splňuje kritéria, je na ni uvalena vazba. V ostatních 13 státech je po přijetí vyžadováno soudní přezkoumání a schválení. Tato slyšení probíhají ex parte a jsou založena především na pozorování pacienta od jeho hospitalizace. Pokud zdravotník neoznámí splnění kritérií pro zadržení, soudce nařídí okamžité propuštění pacienta.

Délka mimořádného zadržení se v jednotlivých státech liší (tabulka 2). Maximální doba, po kterou může být osoba zadržena, se pohybuje od 23 hodin (N=1) do deseti dnů (N=2). Ve dvaadvaceti státech je stanovena doba zadržení 72 hodin. V osmi státech mohou praktičtí lékaři nouzové zadržení prodloužit bez soudního příkazu.

Kansas, Nebraska a Západní Virginie nestanovují maximální délku nouzového zadržení (tabulka 1). Kansas vyžaduje, aby zdravotnický pracovník vyhodnotil pacienta do 17 hodin a buď jej propustil, nebo zahájil řízení o nedobrovolném předání. V Nebrasce musí být osoba, která je vzata do vazby, prohlédnuta zdravotnickým pracovníkem do 48 hodin. Pokud zdravotnický pracovník shledá, že závazek je z lékařského hlediska oprávněný, oznámí to okresnímu prokurátorovi a může být zahájeno řízení o dlouhodobém závazku; v opačném případě musí být osoba propuštěna. Západní Virginie vyžaduje slyšení o závazku do 24 hodin poté, co byla osoba nouzově zadržena.

Všechny státy kromě Utahu mají zákony o nouzovém zadržení, které zaručují konkrétní práva zadržené osoby (tabulka 4). Dvacet jedna států vyžaduje, aby nemocnice umožnila pacientovi telefonovat, 26 států nabízí zadržené osobě možnost setkat se s advokátem, 12 států vyžaduje, aby nemocnice umožnila odmítnutí léčby, a osm států zaručuje právo na odvolání proti nouzovému zadržení. Dvacet devět států vyžaduje, aby nemocnice poskytla písemné oznámení o důvodu zadržení. Deset státních zákonů vyžaduje, aby byl pacient po zadržení propuštěn z nemocnice.

Úplný soubor dat LawAtlas, text zákona a zpráva, kódovací kniha a protokol výzkumu jsou k dispozici pro veřejné použití na http://lawatlas.org/query?dataset=short-term-civil-commitment. Webové stránky LawAtlasu obsahují funkci „kontaktujte nás“ a vyzýváme zájemce, aby se na nás obrátili v souvislosti se zjištěnými chybami nebo potřebnými aktualizacemi.

Diskuse

Všechny státy a District of Columbia umožňují dočasnou nedobrovolnou hospitalizaci osob trpících akutním duševním onemocněním. Oprávněnost a hodnota těchto zásahů závisí na několika faktorech: na zákonných kritériích a jejich uplatňování, na přesnosti procesu spuštění nouzového zadržení, na míře, do jaké zásah usnadňuje (nebo narušuje) přístup k péči, a na vztahu zadržení a postupů zadržení ke zdravotním výsledkům a léčbě. Výzkumů zaměřených na měření těchto faktorů je málo. Tento průzkum zákonů o duševním zdraví vytváří základ pro studie, které vyhodnotí, jak jsou zákony o mimořádném zadržení využívány, a posoudí dopad zákonů na péči, bezpečnost komunity a systém léčby.

Výsledky studie ukazují rozmanitost kritérií, která odůvodňují zadržení podle státních zákonů. Současné zákony obecně odrážejí standard stanovený v případu O’Connor v. Donaldson, podle něhož osoby nemohou být nuceny k léčbě, pokud jim nehrozí vážná újma nebo vážné poškození jiné osoby (12). Mnoho států zpočátku definovalo nebezpečnost ve státních zákonech o vazbě poměrně úzce. Postupem času však obavy z nedostatečné léčby vedly některé tvůrce politik k volání po méně přísném standardu pro nedobrovolný závazek obecně, jako je „nedostatek schopnosti souhlasit s léčbou“, a to na základě předpokladu, že čím déle budou lidé po první epizodě psychózy bez léčby, tím se jejich nemoc zhorší (12). Zde uvedené údaje dokumentují rozšíření kritérií pro nouzové držení mimo standard nebezpečnosti. Devatenáct států umožňuje nouzové zadržení, pokud je osoba „vážně postižená“ nebo neschopná uspokojovat základní potřeby, což umožňuje nouzovou hospitalizaci osob, které nepředstavují bezprostřední nebezpečí pro sebe sama. Většina těchto dalších kritérií je v souladu se standardem v případu O’Connor, ale právní i klinické otázky zůstávají nezodpovězeny. Jedna studie o rozhodnutích o předání do péče učiněných na pohotovostech kalifornských všeobecných nemocnic naznačuje, že lékaři se při svém rozhodování obecně drží zákonných kritérií (13), ale neexistuje žádný výzkum o tom, jak jsou kritéria uplatňována a zda dostupná kritéria ovlivňují četnost nebo vhodnost nouzového zadržení (a dlouhodobějšího předání do péče).

Zda mají kritéria vliv na budoucí přístup k léčbě, také není známo. Nouzová zadržení jsou uplatňována v prostředí chronického nedostatku léčebných kapacit. Vzhledem k tomu, že osob, které splňují kritéria pro psychiatrické zadržení, je mnohem více, než je prostor pro jejich umístění v krátkodobých psychiatrických zařízeních (14-16), je jisté, že na proces zadržení nelze spoléhat (nebo jej odůvodnit) jako na spolehlivou vstupní bránu k léčbě. Nedostatek krátkodobých lůžkových kapacit vybízí k otázce, zda zákonná ustanovení v zákonech mnoha států o nedobrovolném zadržení mohou být za těchto podmínek realizována.

Zákony o nedobrovolném zadržení mohou mít také vliv na bezpečnost komunity. Státy se liší v tom, kdo může iniciovat zadržení, přičemž na výběr jsou policisté, vyškolení odborníci v oblasti duševního zdraví, soudci i laici. To, kdo může o zadržení rozhodnout, může následně vést k různým výkladům toho, zda daná osoba představuje nebezpečí pro sebe nebo pro ostatní. Vliv těchto rozdílů na četnost zadržení, proces zadržení nebo výsledky zadržení nebyl objektivně vyhodnocen. Podobné mezery ve znalostech se týkají požadovaných postupů a práv osob, na které se vztahuje zadržení. Dostupné výzkumy naznačují, že pokud osoby věří, že s nimi bylo zacházeno spravedlivě a bylo jim dáno slovo, může se zvýšit jejich spokojenost a ochota dodržovat léčbu (17-19), ale srovnatelný účinek na veřejnou bezpečnost není z velké části prozkoumán.

Efektivita nouzového zadržení jako nástroje ke stabilizaci akutních příznaků duševního onemocnění je také z velké části neznámá. V ideálním případě je pacient umístěný na urgentní příjem propuštěn se strategií dlouhodobé péče. Bohužel mnoho pacientů na pohotovostním zadržení je propuštěno bez strategie péče o duševní zdraví nebo nemají dostatek prostředků k tomu, aby se podle doporučeného plánu řídili, a ocitají se v kruhu krizové péče (20). Zákony o nouzovém zadržení nevyžadují zavedení dlouhodobé strategie léčby a je pozoruhodné, že Alabama, Arkansas, Colorado a Utah vůbec nenařizují, aby osoba v nouzovém zadržení byla navštívena zdravotnickým pracovníkem. Pozoruhodné je, že Pensylvánie nevyžaduje hodnocení zdravotnickým pracovníkem, ale nařizuje, aby lékař potvrdil léčbu, která musí být založena na hodnocení buď před hospitalizací, nebo během ní.

Obtížnost měření těchto zákonů vědecky platným způsobem již dlouho představuje překážku pro důsledné hodnocení politiky nouzového zadržení a v širším smyslu nedobrovolného občanského závazku. Tento výzkum poskytuje otevřenou, pravidelně aktualizovanou databázi pro zachycení rozdílů v těchto zákonech v jednotlivých státech. Protokol a kódovací schéma lze použít k vytvoření longitudinálních údajů, které usnadní kvaziexperimentální návrhy se schopností podpořit věrohodné kauzální závěry (21). Databáze usnadňuje budoucí vědecký výzkum zkoumající tyto nesčetné, velmi důležité, i když v současné době nezkoumané, zdokumentované rozdíly.

Optimální využívání zákonů o nedobrovolném držení zahrnuje rovnováhu konkurujících si zájmů: blaho dospělých osob s neschopností duševního zdraví, občanská práva těchto dospělých osob, zájem veřejnosti o bezpečnost, vysoké přímé náklady na akutní lůžkové psychiatrické služby a (možná ještě vyšší) nepřímé, odložené náklady na neposkytnutí těchto služeb včas lidem, kteří je potřebují. Nalezení takové rovnováhy může mít dopad na veřejné politiky a zatížit zdroje na rozhraní systémů behaviorálního zdraví, vymáhání práva, civilních soudů a trestního soudnictví. Skutečnost, že vlastnosti příslušných státních zákonů se v jednotlivých státech liší způsobem, který by zřejmě vyžadoval odpovídající různá politická řešení a legislativní reformy, je pádným argumentem pro důkladnější srovnávací výzkum účinnosti a spravedlnosti praxe nouzových závazků a jejich právních základů. Právní databáze popsaná v tomto dokumentu činí takový výzkum možným, proveditelným a nezbytným.

Tato studie se zaměřila na státní zákony diktující výslovné normy upravující právo nouzového zadržení. Významným omezením této studie je, že se zabývala pouze zákony o nouzovém zadržení a nezabývala se vztahem mezi kritérii zákona o nouzovém zadržení a zákonnými kritérii pro dlouhodobější nedobrovolnou vazbu. Vyvíjíme databázi, která bude kodifikovat zákony o nedobrovolném zadržení nad rámec kritérií nouzového zadržení, což v budoucnu umožní tento typ analýzy. Na to, zda dojde k nouzovému zadržení, mají významný vliv také nemocniční protokoly a postupy místních orgánů činných v trestním řízení (7). Soudní případy týkající se norem pro nouzové zadržení mohou informovat o tom, jak jsou právní normy uplatňovány, nebo je dokonce řídit. Pochopení dopadu státních zákonů na místní postupy je klíčovou oblastí budoucího výzkumu. Aby bylo možné zmapovat trendy, vytvořil výzkumný tým kategorie, které nutně ztratily některé jemnější rozdíly v zákonech; k řešení tohoto omezení databáze obsahuje podrobný protokol zachycující předpoklady, které kodéři implantovali během výzkumné fáze.

Závěry

Nedávné události, jako je masová střelba, zdůrazňují potřebu akutní i dlouhodobé péče o duševní zdraví, zejména jako prostředek prevence eskalace škod během krizí duševního zdraví. Pohotovostní vazby mohou být jedním z portálů, jejichž prostřednictvím se lidem s neléčeným duševním onemocněním dostává stabilizačních a konzistentních služeb v oblasti duševního zdraví. Tato studie poukazuje na variabilitu státních zákonů a akutní nedostatek výzkumu rozdílů v zákonech a praxi, které ovlivňují výskyt a výsledky nouzových zadržení. Kromě toho tento článek ilustruje metody, pomocí nichž lze vytvořit komplexní, systematické soubory právních údajů.