Střevní ischemie

Střevní ischemie se dělí na tři hlavní typy:

• Akutní mezenterická ischemie.
• Chronická mezenterická ischemie.
• Izchemická kolitida (ischemie tlustého střeva).

Akutní mezenterická ischemie

Jedná se o souhrnný termín zahrnující řadu stavů, včetně akutní mezenterické arteriální embolie a trombu, mezenterického žilního trombu a neokluzivní mezenterické ischemie (NOMI). Všechny se vyznačují poruchou krevní transfuze do střeva, bakteriální translokací (průnikem střevních bakterií do normálně sterilní tkáně) a systémovou zánětlivou reakcí.

Epidemiologie

Jedná se především o onemocnění osob starších 50 let, i když mohou být postiženy i mladší osoby s rizikovými faktory pro mezenterickou žilní trombózu (MVT) – např. fibrilací síní (FS). Celková incidence je 0,09-0,2 % všech hospitalizací.

Predisponující faktory

• Stavy způsobující arteriální embolii – např. nástěnný trombus po infarktu myokardu, ušní trombus spojený s mitrální stenózou a AF, septická embolie z chlopenní endokarditidy, fragmenty proximálního aortálního trombu, arteriální katetrizace uvolňující kousky plaku.
• Stavy způsobující arteriální trombózu – ateroskleróza (nejčastější), aneuryzma nebo disekce aorty, arteritida, snížený srdeční výdej (např. z infarktu myokardu nebo chronického srdečního selhání), dehydratace.
• NOMI – hypotenze, vazopresivní léky, ergotaminy, kokain, digitalis.
• MVT může být způsobena:
  • Poruchami hyperkoagulace (např. nedostatkem proteinu C a S).
  • Nádor způsobující žilní kompresi nebo hyperkoagulaci.
  • Infekce – obvykle nitrobřišní, jako je apendicitida, divertikulitida nebo absces, žilní kongesce z cirhózy (portální hypertenze).
  • Žilní trauma při nehodách nebo operacích, zejména portokavální operace, pankreatitida, dekompresní nemoc.

Prezentace

Prezentace jednotlivých typů je podobná, se středně silnou až silnou kolikovitou nebo stálou a špatně lokalizovanou bolestí. Nápadným rysem je, že fyzikální nález není úměrný stupni bolesti a v časných stadiích může být citlivost minimální nebo žádná a žádné známky peritonitidy. V pozdějších stadiích se objevují typické příznaky peritonismu s odeznívajícím hlídáním a citlivostí. Někdy je hmatná masa. Vyšetření může odhalit přidružené příčiny (např. AF).

Vyšetření

Vysoká míra podezření a včasná diagnóza pomocí CT angiografie jsou klíčem k nižší úmrtnosti.

• Neexistují žádné specifické laboratorní testy. Nápomocný může být zvýšený počet bílých krvinek a přítomnost metabolické acidózy.
• Pro vyloučení jiných příčin může být nutné provést rentgenové vyšetření břicha, které může v pozdějších stadiích prokázat obstrukci tenkého střeva, ileus a zesílenou střevní stěnu. CT vyšetření může ukázat plyn v různých ektopických místech, jako je střevní stěna (pneumatosis intestinalis) nebo portální žíla, edém střevní stěny a/nebo mezenteria, otisk palce, pruhování mezenteria a infarkt solidních orgánů.
• Zlatým standardem je CT angiografie, která ukáže ucpání tepen v důsledku embolie nebo trombu. Specifickým vyšetřením volby je multidetektorová počítačová tomografie (MDCT) s intravenózním kontrastním zesílením.
• Přispět může také ultrazvuk nebo magnetická rezonance.
• Elektrokardiogram může prokázat fibrilaci síní nebo infarkt.
• Echokardiogram může být nutný k prokázání příčiny embolie nebo patologie chlopní.
• Intraoperační podání fluoresceinu může být nutné ke zvýraznění těch oblastí střeva, které je třeba resekovat.

Differential diagnosis

• Other causes of an acute abdomen.
• Abdominal aortic aneurysm.
• Biliary disease.
• Chronic mesenteric ischaemia.
• Diverticulitis.
• Ectopic pregnancy.
• Helicobacter pylori infection.
• Multisystem organ failure of sepsis.
• Myocardial infarction.
• Pneumonia.
• Pneumothorax.
• Acute intermittent porphyria.
• Testicular torsion.

Management

Medical care

• Initial resuscitation with intravenous fluids and oxygen should be carried out.
• Nasogastric tube should be sited.
• Intravenous broad-spectrum antibiotics are recommended.
• Unless contra-indicated, intravenous unfractionated heparin is also recommended.

Chirurgická péče

• U pacientů se zjevnou peritonitidou by měla být provedena okamžitá laparotomie.
• Cíle operace zahrnují obnovení krevního zásobení ischemického střeva; resekci všech neživých oblastí a zachování celého životaschopného střeva.

Při částečném tepenném uzávěru mohou hrát roli endovaskulární revaskularizační postupy.

Prognóza

I v těch nejlepších rukou je výsledek špatný. Pokud je diagnóza přehlédnuta, je úmrtnost 90 %. Při léčbě je mortalita stále 50-90 %. Přeživší po rozsáhlé operaci střeva se potýkají se značnou invaliditou.

Chronická mezenterická ischemie

Jedná se o chronické aterosklerotické onemocnění cév zásobujících střevo. Je známé také jako střevní angína. Obvykle jsou postiženy všechny tři hlavní mezenterické tepny.

Epidemiologie

Chronická mezenterická ischemie má velmi nízký výskyt, představuje méně než 1 z 1 000 hospitalizací pro bolesti břicha. Pacienti jsou obvykle ženy ve věku 50 až 70 let. Obvykle mají další koexistující projevy aterosklerotického onemocnění.

Predisponující faktory

Obvykle je způsobena faktory predisponujícími k ateroskleróze – např. kouření, hypertenze, diabetes mellitus a hyperlipidemie.

Prezentace

Prezentace různých typů je podobná, se středně silnou až silnou kolikovitou nebo stálou a špatně lokalizovanou bolestí.

V anamnéze je typický úbytek hmotnosti, postprandiální bolest („střevní angína“) a strach z jídla. V anamnéze se obvykle vyskytuje kardiovaskulární onemocnění, jako je infarkt myokardu nebo cévní onemocnění mozku. Mezi další nespecifické příznaky může patřit nevolnost, zvracení nebo nepravidelnost střev.

Vyšetření může ukázat neurčitou citlivost břicha neúměrnou intenzitě bolesti, břišní bruit a známky celkového kardiovaskulárního onemocnění.

Differential diagnosis

• Acute mesenteric ischaemia.
• Other causes of an acute abdomen.
• Causes of dyspepsia.
• Diverticulitis.
• Gastric cancer.
• Chronic pancreatitis.
• Chronic pyelonephritis.

Investigations

• Laboratory tests such as FBC, LFTs and U&E may reflect malnutrition or dehydration.
• CXR should be carried out to exclude pneumonia, and cardiac scanning to exclude comorbidity.
• Arteriography is the gold standard investigation to show the site of arterial blockage or stenosis.
• Mesenteric duplex ultrasonography is a non-invasive method of demonstrating arterial blood flow but is more affected by extraneous factors such as obesity or respiratory movements.

Management

Asymptomatic patients are managed conservatively, with smoking cessation and antiplatelet therapy. Pětiletá mortalita těchto pacientů činí 40 %, přičemž většina úmrtí je připisována infarktu myokardu nebo kardiovaskulárnímu úmrtí.

Symptomatická chronická mezenterická ischemie (CMI) je indikací k otevřené nebo endovaskulární revaskularizaci, protože u pacientů s neléčenou symptomatickou CMI se pětiletá mortalita blíží 100 %.

Při předoperačním hodnocení je důležitá výživa, protože pacienti jsou v době stanovení diagnózy často podvyživení; předoperačně i pooperačně může být nutná celková parenterální výživa. Optimální přístup k revaskularizaci do značné míry závisí na anatomii a předoperačním stavu pacienta. Častou pooperační komplikací je selhání ledvin.

Prognóza

U většiny pacientů je kvalita života špatná. Neustálý strach z bolesti břicha, která se může objevit při přijímání potravy, vede k výraznému úbytku hmotnosti. Stav podvýživy často vede k dalším metabolickým a endokrinním problémům, jako je osteoporóza a snadná tvorba modřin.

Ischemická kolitida

Tato je způsobena narušením krevního oběhu zásobujícího tlusté střevo. Okrajové větve střední kolické tepny (horní mezenterické teritorium) a levé kolické tepny (dolní mezenterické teritorium) zásobují příčný a sestupný segment tlustého střeva a při existenci arteriálního a lymfatického rozvodu v blízkosti slezinné flexury, podporovaného další cévní arkádou, je tato část tlustého střeva ohrožena. Průtok krve může být rovněž narušen distenzí tlustého střeva s ischemickou kolitidou, která se vyskytuje v segmentu střeva bezprostředně proximálně od obstrukce (sterkorální ulcerace) nebo pseudoobstrukce. Ischemická kolitida může být také způsobena žilní okluzí.

Epidemiologie

Incidence ischemické kolitidy vzrostla z 6,1 případů/100 000 osoboroků v letech 1976-80 na 22,9/100 000 v letech 2005-2009. Mnoho mírných případů může zůstat nenahlášeno. Because the most common cause is atheroma of the mesenteric vessels it is mainly a disease of the elderly and is rare before the age of 60. The average age for diagnosis is 70. The incidence is likely to increase with the increasing age of the population. The condition is, however, by no means unknown in younger age groups, due to non-cardiovascular causes such as cocaine abuse.

Predisposing factors

• Thrombosis:
  • Inferior mesenteric artery thrombosis.
• Emboli:
  • Mesenteric arterial emboli.
  • Cholesterol emboli.
• Decreased cardiac output or arrhythmias.
• Shock (sepsis, haemorrhage, hypovolaemia).
• Trauma.
• Strangulated hernia or volvulus.
• Drugs:
  • Digitalis.
  • Oestrogens.
  • Antihypertensive drugs.
  • Cocaine and methamfetamine.
  • Vasopressin.
  • Phenylephrine.
  • Pseudoephedrine.
  • Immunosuppressive agents.
  • Psychotropic agents.
• Surgery:
  • Cardiac bypass.
  • Aortic dissection and repair.
  • Aortoiliac reconstruction.
  • Colectomy with inferior mesenteric artery ligation.
  • Gynaecological operations.
• Vasculitis:
  • Systemic lupus erythematosus.
  • Polyarteritis nodosa (hepatitis B, hepatitis C).
  • Thromboangiitis obliterans.
  • Rheumatoid vasculitis.
  • Sickle cell disease.
• Disorders of coagulation:
  • Protein C deficiency.
  • Protein S deficiency.
  • Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.
  • Activated protein C resistance.
  • Antithrombin III deficiency.
• Long-distance running.
• Kolonoskopie nebo bariové klyzma.
• Idiopatické.

Prezentace

Stav může být obtížně diagnostikovatelný, s nespecifickými příznaky „akutního břicha“, jako jsou akutní bolesti břicha. Bolest je nejčastěji lokalizována v levé kyčelní jamce. Často se objevuje nevolnost a zvracení a v pozdějších stadiích volný pohyb obsahující tmavou krev. V levé kyčelní jamce může být zjištěna výrazná citlivost, ale přítomnost peritonitidy naznačuje ischemii v celé tloušťce, perforaci nebo alternativní diagnózu. Akutní nástup příznaků je užitečným rozlišovacím faktorem mezi ischemickou kolitidou a zánětlivou nebo infekční kolitidou, kde má bolest břicha často záludnější nástup. Příznaky ischemické kolitidy se projeví během několika hodin a na rozdíl od infekční nebo zánětlivé kolitidy se dále zhoršují při systémové nestabilitě.

Diagnóza může být jednou z vylučovacích a je třeba ji mít vždy na paměti u pacientů, kteří se dostaví s bolestí břicha neurčité příčiny. U mladších pacientů je často spojena s užíváním antikoncepčních pilulek, zneužíváním kokainu nebo metamfetaminu, užíváním pseudoefedrinu, srpkovitým onemocněním a dědičnými koagulopatiemi.

Vyšetření

• Přítomnost metabolické acidózy může být vodítkem.
• Kolonoskopie může ukázat modrou, zduřelou sliznici nevykazující kontaktní krvácení a šetřící rektum.
• Plainový rentgen břicha může ukázat abnormální segment ohraničený plynem. Nález však může být nespecifický po dobu 12-18 hodin od začátku.
• Bariové klyzma ukazuje „otisk palce“ v časné fázi, který může trvat několik dní. Sliznice se pak může vrátit k normálu nebo může progredovat do ulcerace s podobným vzhledem jako u segmentální ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby. It may either resolve spontaneously or progress to narrowing of the intestine +/- sacculation of the antimesenteric border.
• Other modalities occasionally used include CT scan, MRI scan and angiography.

Differential diagnosis

• Dysentery.
• Acute diverticular disease of the colon.
• Acute inflammatory bowel disease.
• Perforation of a hollow viscus or pancreatitis causing left-sided peritonitis.

Management

Medical care

• The ischaemia may be transient and resolve once the cause of the hypoperfusion has been alleviated. Bowel rest and supportive care are often helpful.
• Broad-spectrum antibiotics are recommended.

Surgical care

• If symptoms do not improve in 24-48 hours, repeat colonoscopy or imaging of the mesenteric vasculature with CT angiography is necessary to re-evaluate the severity and degree of the disease.
• Zvyšující se citlivost břicha se strážením a odrazovou citlivostí, horečka, nekontrolovatelné krvácení a paralytický ileus ukazují na možný infarkt tlustého střeva (závažné onemocnění) a vyžadují urgentní laparotomii a odstranění nekrotické části tlustého střeva.

Prognóza

Záleží na lokalizaci a rozsahu onemocnění, koexistujících onemocněních a na tom, zda stav pacienta vyžaduje urgentní operaci. Závažnost IC a celková úmrtnost je vyšší u pravostranného onemocnění, ale celková úmrtnost se pohybuje kolem 22 %.