Stimulace předního sakrálního kořene zlepšuje funkci střev u osob s poraněním míchy
Je dobře známo, že vyprazdňování střev při defekaci je u osob s SCI sníženo.8, 9 Důvodem je prodloužený tranzitní čas tlustého střeva10 a v některých případech abnormální defekační a rektoanální inhibiční reflexy v závislosti na míšních segmentech S2-S4.5, 9 Konzervativní léčba neurogenní střevní dysfunkce obvykle zahrnuje laxativa a transanální irigaci. Nedávno byla u osob s neúplným SCI zavedena stimulace sakrálního nervu.11 Antegrádní irigace tlustého střeva přes apendikostomii snižuje střevní symptomy a kolostomie může pomoci ostatním s těžkými symptomy nebo velmi špatnou funkcí rukou. Alternativy ke stomii jsou však potřebné pro některé subjekty, které i přes standardní léčbu nadále trpí závažnými příznaky.
Předkládaná studie je první, která popisuje dlouhodobé účinky SARS na funkci střev u velké skupiny subjektů s SCI. Přestože byl SARS zaveden pro léčbu dysfunkce močového měchýře, značný počet subjektů v našem souboru používal SARS jako proceduru vyprazdňování střev a uváděl velmi vysokou míru spokojenosti. U osob, které nepoužívají stimulátor pro vyprazdňování střev jako takový, mohlo dojít také ke zlepšení střevní funkce v důsledku stimulace zvýšené peristaltiky v distálním tračníku a konečníku. Zajímavé je, že účinek SARS se zřejmě nesnižuje s časem, protože skóre neurogenní střevní dysfunkce nesouviselo s dobou od operace.
Velmi málo studií se zaměřilo na účinky SARS na funkci střev. Důvodem je pravděpodobně skutečnost, že stimulátor byl vyvinut pro léčbu močového měchýře.1 Již dříve bylo prokázáno, že SARS stimuluje motilitu tlustého střeva,12 zkracuje dobu tranzitu tlustým střevem a usnadňuje defekaci.13 V jiných studiích se zvýšila frekvence defekace,14 zkrátil se čas strávený defekací13 a zlepšilo se vyprazdňování během defekace.15
Zvýšená frekvence defekace by mohla svědčit o zvýšené peristaltické aktivitě v levém tračníku a rektosigmatu. Je pravděpodobné, že několikanásobná denní stimulace vyprazdňování močového měchýře v souhrnu podporuje peristaltiku levého tlustého střeva. Na zvířecím modelu vyvolal SARS během stimulace kontrakce tlustého střeva a rektální evakuaci.16 SDAF jako součást procedury SARS nevyhnutelně povede ke ztrátě reflexů zprostředkovaných S2-S4. Zdá se však, že stimulace tuto nevýhodu převáží. Další obavou při stimulaci sakrálních nervů je současná aktivace hladkých svalů ve stěně konečníku a zevního análního svěrače. Tomu lze předejít správnou volbou parametrů stimulace nebo možná v budoucnu použitím selektivní anodální blokády nervů zevního análního svěrače.17 Tyto výsledky z předchozích zpráv jsou v souladu s našimi zjištěními a doplňují stávající důkazy o tom, že řízení střev pomocí SARS je proveditelnou strategií.
Předkládaná studie je dosud nejrozsáhlejším šetřením zkoumajícím účinky SARS na funkci střev při SCI Z celkového počtu 587 subjektů, kteří podstoupili operaci, bylo možné vyhodnotit 277. V této studii bylo hodnoceno 277 subjektů. Existuje zde riziko výběrového zkreslení, neboť lze spekulovat, že respondenti jsou ti, kteří jsou se stimulátorem nejvíce spokojeni. Nezjistili jsme však žádné rozdíly ve výchozích informacích mezi oběma skupinami.
Abychom zjistili, zda SARS zlepšuje neurogenní střevní dysfunkci, porovnali jsme v této kohortě předoperační střevní dysfunkci na základě vzpomínek se stavem v době vyšetřování. Pro hlavní hodnocení symptomů bylo zvoleno skóre neurogenní střevní dysfunkce, protože bylo speciálně zkonstruováno a validováno u osob se SCI.4 Výsledkem SARS bylo významné snížení skóre neurogenní střevní dysfunkce odpovídající mediánu změny z těžké na středně těžkou neurogenní střevní dysfunkci. Tento účinek se týkal většiny souboru pacientů, u nichž došlo ke zlepšení o jeden nebo více stupňů, a řady proměnných po SARS. Zvýšila se tak frekvence vyprazdňování, snížila se spotřeba času na vyprázdnění i nepříjemnost při vyprazdňování. To bylo v souladu s výrazně sníženým užíváním projímadel, čípků, digitální evakuace a miniklyzmat. V souladu s tím se u části subjektů zvýšila samostatnost při péči o stolici. Změny ve skóre neurogenní střevní dysfunkce byly podpořeny zlepšením kontinence a snížením zácpy při hodnocení pomocí skóre fekální inkontinence St Marks a Clevelandského skóre zácpy. Důvodem menšího vlivu dvou posledně jmenovaných skórovacích systémů by mohlo být to, že nejsou speciálně určeny pro hodnocení neurogenní střevní funkce. Všechny výše uvedené parametry poukazují na přiblížení střevní dysfunkce a procesu defekace normálnímu jedinci. To je v souladu s dřívějšími zjištěními na toto téma.
Spolehlivost většiny otázek v použitém dotazníku byla testována v dřívější studii. Inter-rater reliabilita byla přijatelná, 58 % otázek mělo přiměřenou nebo lepší shodu.18 Validace byla provedena na mezinárodní úrovni, nikoli však v němčině jako v naší studii. Dále byl dotazník upraven z vyplňování vyšetřovatelem na vyplňování pacientem. Výsledky našeho test-retestu však ukázaly, že takové použití bylo přijatelné.
Nezávisle na moderních způsobech léčby neurogenní střevní dysfunkce stále způsobuje závažné snížení kvality života po SCI. To musí vést k hledání alternativ léčby. SARS byl vynalezen před více než třemi desetiletími. Stále se však nedočkala širokého uplatnění. Důvody nejsou známy, ale pravděpodobně jsou ovlivněny obavami z ireverzibilní SDAF včetně omezení potenciálních budoucích možností léčby pomocí neuromodulace. Mezi ně patří stimulace sakrálního nervu, která snižuje inkontinenci stolice u subjektů s neúplnou SCI,19 nikoli však s úplnou SCI. V nedávné studii byla se slibnými výsledky zkoumána stimulace pudendálního nervu u subjektů s kaudou equina.20 Dalšími zajímavými léčebnými modalitami jsou stimulace zadního tibiálního nervu, stimulace dorzálního genitálního nervu a magnetická stimulace.19 Dalšími aspekty, které mohly omezit použití SARS, jsou dlouhá křivka učení k provedení chirurgického zákroku, výběr subjektů, znalosti o nastavení stimulátoru, řešení problémů při výskytu chyb a známé komplikace chirurgického zákroku (únik mozkomíšního moku a infekce).
Tato studie má určitá omezení. Tato studie byla retrospektivní, a tudíž založená na vzpomínkách. Tento design nám umožnil analyzovat údaje z velké kohorty léčených pacientů, ale nese s sebou riziko významného zkreslení včetně zkreslení očekáváním, zkreslení vzpomínkami a zkreslení přáním. Pacienti mohli nadhodnotit rozdíl mezi svou střevní funkcí před operací a při kontrole o několik let později, protože očekávali účinek léčby. Při vyplňování druhé části dotazníku na základě paměti mohly být odpovědi méně přesné, protože vzpomínky mohly zkreslit skutečné hodnocení. A konečně, naši pacienti jsou stále v péči instituce a mohli uvádět odpovědi v souladu s očekáváním zkoušejícího a instituce. Design naší studie zabránil posouzení těchto zkreslení. Abychom však odhadli, zda je zkreslení vzpomínek významné, vynesli jsme do grafu změnu skóre neurogenní střevní dysfunkce v závislosti na době od úrazu a nezjistili jsme žádnou statisticky významnou souvislost. Nelikvidní skórovací schéma pro několik dichotomických položek a položek s výběrem z několika možností mohlo zkreslit výsledky neurogenní střevní dysfunkce, a to navzdory vysoké míře shody test-retest.
Ačkoli byly původně vynalezeny pro léčbu močového měchýře, naše výsledky podporují současný pozitivní vliv na neurogenní střevní dysfunkci. SARS tak má potenciál být jednou z mála léčebných metod zaměřených na dysfunkce více orgánů po SCI. Závěry této studie považujeme za povzbudivé. Budoucí prospektivní kontrolované studie by proto měly používat platné koncové body zahrnující dysfunkci močového měchýře i střev.