Svázaný: Natažení hamstringů a bolesti zadní části stehen u běžců

Kde se berou nápady na článek Stay The Course? Bohužel nemám obří zásobník plný témat, ze kterého bych každý měsíc vybíral (i když možná někdy brzy takový zásobník z dotazů čtenářů iRunFar vytvoříme). Místo toho témata vycházejí z důležitých otázek nebo konceptů, na které narazím – buď v ordinaci, nebo na trase.

Tento měsíc tomu není jinak. Jako klinickému lékaři se běžně stává, že „dostávám běhy“. (Ne, ne ty „běhy“ nebo ty „jiné běhy!“) Abych to upřesnil: klinikův „běh“ je shluk nebo sled pacientů, kteří mají podobný problém.

The injury du jour? Bolest hamstringů!

Bolest hamstringů – neboli zadní části stehna – je méně častá než například bolest bérce nebo kolena, ale je častým problémem mnoha běžců. A je to problém, se kterým se setkáváme spíše v létě, možná když začínáme běhat rychleji a dál, a v zimě, kdy chladnější teploty ztěžují ohebnost tkání.

Ale co to vlastně je? Proč k tomu dochází? A jak se z ní zotavit a jak jí předcházet?

Bolest zadní strany stehna: diferenciální diagnostika

Natažení šlach je nadměrně diagnostikováno téměř stejně často jako plantární fasciitida. Ve skutečnosti jsem až donedávna nevěřil, že distanční běžci někdy skutečně trpí natažením hamstringů.

Existují tři základní příčiny bolesti zadní části stehna: natažení hamstringů, referovaná bolest sakroiliakálního kloubu a „ischias“ neboli referované napětí periferních nervů.

Natažení hamstringů
Ano, natáhnout hamstringy jako běžec na distanční nebo dlouhé tratě je možné, i když se člověk vyhýbá rychlému běhu. Mezi příznaky skutečného přetížení hamstringů patří:

• Ztráta rozsahu pohybu v hamstringu (testování s rovným kolenem i zvednutím kolena v předklonu)
• Hmatatelná bolestivost někde po délce svalu-šlachy
• Bolest při protahování v koncovém rozsahu a/nebo testování s odporem, tj.tj. bolí při protahování nebo posilování

Referenční bolest sakroiliakálního kloubu
Referenční bolest sakroiliakálního (SI) kloubu je podstatnou a častou příčinou bolesti zadní části stehna. Ve skutečnosti běžný vzorec referentní bolesti SI kloubu věrně kopíruje vzorec bolesti podkolenních šlach. Mezi příznaky bolesti SI kloubu patří:

• Bolest při tlaku na SI kloub („hrbolky“ těsně pod bederním pásem v zadní části pánve); to se obvykle popisuje jako „výchozí bod“ bolesti.
• Někdy ztráta rozsahu pohybu při zvedání rovné nohy, často však absence bolesti při testování ohnutého kolena.
• Všeobecná absence „bolavého místa“ v oblasti hamstringů nebo zadní části stehenní tkáně, tj. šťouráte se v něm, ale nemůžete ho najít

„Sciatica“ neboli periferní nervové napětí
Referenční bolest nervového napětí věrně napodobuje bolest hamstringů a svalů; a často ji doprovází. Pokud je sedací nerv na své cestě z páteře do nohy buď srostlý, nebo stlačený, může to způsobit bolest kdekoli po celé délce tohoto nervu (jak jsme o tom hovořili v rubrice o bolestech Achillovky). Zadní část pánve, hýždě a stehno jsou častými oblastmi, kam se sedací nerv přenáší. Mezi příznaky bolesti nervu patří:

• Bolest při testování zvednutím rovné nohy (ale výrazně méně při protahování ohnutých kolenních šlach)
• Obvykle (ale ne vždy) chybí citlivost v zadní části stehna
• Obvykle chybí bolest při testování s odporem, tj.tj. posilování svalu nebolí
• Příznaky podobné nervům, včetně bolesti v klidu, bzučení, brnění nebo jiných „elektrických“ pocitů

V této rubrice se nebudeme zabývat ani SI kloubem, ani bolestí sedacího nervu v zadní části stehna. Mnohá z doporučení pro zmírnění bolesti hamstringů však povedou ke snížení bolesti i v těchto oblastech.

Proč hamstringy?

Hamstringy mají v běžeckém kroku tři základní činnosti:

• Pomáhají při odrazu natahovat kyčel (ale slabě, pokud nesprintujete).
• Pomáhají zvedat nohu nahoru ve fázi pohonu.
• Pomáhá zpomalit chodidlo při počátečním kontaktu a před ním.

Existují dvě základní příčiny zatuhnutí a dysfunkce hamstringů u sportovců: kompenzační přetížení a nadměrné prodloužení.

Kompenzační přetížení
Na mé nové klinice máme řadu zajímavých hraček, špičkových diagnostických a biofeedbackových přístrojů, které jsou velmi užitečné při zjišťování toho, jak se lidé pohybují. Jedním z užitečných nástrojů je elektromyografie (EMG), která pomocí povrchových elektrod měří relativní aktivaci svalů během funkčních pohybů.

U pacientů s bolestmi hamstringů často klinicky zjišťujeme nadměrné vypalování hamstringů, které kompenzuje nedostatečnou aktivaci hýždí. Hýžďové svaly jsou nejsilnějšími hybateli kyčlí; glut max je jedním z nejsilnějších svalů v těle a je primárně zodpovědný za extenzi kyčle. A protože extenze kyčle tvoří polovinu cyklu chůze, jedná se o důležitou činnost!“

Když se však hýžďové svaly nedokážou silově aktivovat, snaží se jim pomoci hamstringy, slabý extenzor kyčle. A když k této nerovnováze dojde, vidíme nebývale vysoké hodnoty EMG pro hamstringy a relativně nízké hodnoty pro gluty při testování extenze v kyčli.

U nevytrvalostních sportovců, jako jsou sprinteři a vzpěrači, máme tendenci pozorovat slabý glut na stejné straně jako bolestivý hamstring. Dává to smysl: glut nevykonává svůj díl práce, a tak nastupuje hamstring. Ale zejména u běžců na dlouhé tratě vidíme u lidí s bolestí hamstringů, že slabší glut je na opačné straně!

Ale proč?

Připomeňte si tři pravidla zranění: Na každou akci zranění existuje stejná a opačná reakce.

Pokud věříte, že běžecký krok jsou dvě akce: jedna noha tlačí pod sebe a dozadu a druhá noha žene nahoru a dopředu, pak nedostatečný tlak (extenze kyčle, činnost glutového svalu) na jedné straně povede k přetížení pohonu (flexe kyčle, stahování hamstringů) opačné nohy.

Viděli jsme to jasně v nedávné EMG studii jedné z mých běžkyň s bolestmi hamstringů: měla bolesti levého hamstringu a téměř žádnou aktivaci pravého glutu. Zopakujme, že pokud máte problém s tlakem na jedné straně, vytvoříte si problém s tahem na straně druhé. V případě této běžkyně byla její nedostatečná aktivace glutů (a celkové odtlačení) na pravé straně hlavním faktorem bolesti levostranných hamstringů.

Nezávisle na tom, která strana je slabá, je velký důraz na selektivní aktivaci glutů důležitý jak pro výkonnost, tak pro úlevu od bolesti.

Přílišné prodloužení

Jedná se pravděpodobně o častější příčinu chronického zatuhnutí a bolesti u dálkových běžců. Šlachy hrají podstatnou roli při „zpomalování“ nohy na konci švihové fáze, kdy se připravuje na kontakt se zemí. Pokud je krok z nějakého důvodu příliš dlouhý nebo pokud je v kroku nedostatečná flexe v kyčli a hamstring je „zaseknutý“ v neustále prodlouženém stavu, dochází při každém kroku k jeho nadměrnému natažení a přetížení.

Počáteční strategie léčby

Konvenční strategie sportovní medicíny jsou důležité pro počáteční léčbu bolesti hamstringů. V případě akutní bolesti je nutné použít RICE. Pokud se jedná o subakutní nebo chronickou bolest, jsou pro počáteční léčbu užitečné následující základní strategie:

• Mobilizace měkkých tkání – buď vlastní mobilizace pomocí míče nebo válečku, nebo od licencovaného maséra.
• Šetrný rozsah pohybu – obnovení normální délky pomocí pasivního a aktivního protahování. Vyhněte se však nadměrnému protahování, protože úpony jsou podle pravé definice tkáně, které byly nadměrně protaženy.
• Všeobecné posilování – v počátečních fázích pomáhají všeobecná posilovací cvičení hamstringů nízké intenzity s důrazem na koncentrické i excentrické cvičení, pokud nezvyšují bolest nad rámec cvičebního záběru.

Provádět pouze konvenční sportovní medicínu však povede pouze k dočasné úlevě. Pro trvalou úlevu a zotavení jsou zapotřebí specifičtější strategie.

Specifické strategie léčby

Pro úplné zotavení z bolesti hamstringů a prevenci recidivy je nejdůležitější provést následující:

• Obnovit plnou sílu a rozsah pohybu samotného hamstringu.
• Obnovit normální vzorce svalové aktivace. Konkrétně aktivujte hýžďové svaly!
• Obnovte účinnou mechaniku chůze, abyste předešli nadměrnému zatížení nebo nadměrnému prodloužení.

1. Obnovte mechaniku chůze. Kombinované posilování hamstringů plus glutů
Následují dvě účinnější, na důkazech založená cvičení na posilování hamstringů – a glutů – specifická pro běh:

A. Židlové mosty

Polohujte se na podlahu vedle židle, gauče nebo stolu, paty se opřete o okraj. Chcete-li dosáhnout určité aktivace hýžďových svalů, opřete záda do podlahy a pak preventivně zatněte hýžďové svaly. Poté pomalu zvedejte pánev. Jedná se o silnou aktivaci hamstringů, přesto byste měli cítit, jak intenzivně pracují i hýždě.

Důležité je udržet záda v rovině, protože častou svalovou nerovnováhou je nadměrné používání bederních extenzorů k natahování kyčlí, což způsobuje bolesti hamstringů i bederní páteře.

Chcete-li tento cvik učinit náročnějším, provádějte jej s jednou nohou.

Vydržte 3 až 6 sekund. Provádějte dvě až tři série po deseti opakováních, jednou až dvakrát denně.

B. Chůze po mostě

Poloha: Položte se na podlahu s pokrčenými koleny a plochými chodidly. Vyrovnejte záda, pevně sevřete hýždě a zvedněte pánev o 4 až 6 centimetrů. Pak pomalu „rozkročte“ každou patu, až budou nohy téměř rovné. Pomalu se vraťte zpět. Typické opakování zahrnuje 4 až 5 „kroků“ každou nohou. Důraz klaďte na stabilitu pánve tím, že ji budete po celou dobu cvičení udržovat ve stejné úrovni.

Chcete-li tento cvik ztížit, zvedněte v okamžiku, kdy jsou nohy téměř úplně natažené, jednu nohu rovně asi o metr nahoru. Druhou nohou „natáhněte dlouhou“ patu a zatlačte ji do podlahy. Střídejte a pak se vraťte zpět.

Provádějte dvě až tři série po 10 opakováních, jednou až dvakrát denně.

2. Selektivní aktivace hýžďových svalů – běžecký vzor

Tento další cvik je nesmírně důležitý pro selektivní aktivaci hýžďových svalů – stejně jako břišních – v rámci běžeckého vzoru.

Připomeňte si Silovou pozici ze sloupku „Pádový chlapík“ z listopadu loňského roku:

Představuje prodloužené držení vzoru „The Running Pattern“, který klade důraz na odstrkovací a hnací fázi běžecké chůze.

Důraz na prodloužení trupu (jak je patrné z naklonění pánve směrem dolů) u stojné nohy účinně usnadňuje vypalování hýždí. Normální aktivační vzorec zahrnuje, že běžec „cítí“, jak glut začíná „hořet“ během 1 až 2 sekund po udržení této pozice. Pokud necítíte, že glut pracuje, vydržte v této pozici, dokud ji neucítíte, nebo tak dlouho, jak to jen půjde.

Jakmile účinně a rychle vnímáte vypálení glutu (označené tímto pálením), vydržte v této pozici po dobu šesti sekund a opakujte stejnou stranu po sobě 4 až 6krát. Toto cvičení provádějte jednou až dvakrát denně, a to i před během.

3. Obnovení efektivní mechaniky chůze

Jakmile jsou hamstringy posíleny a gluty zapnuty, je čas zabývat se efektivitou kroku.

Abyste si byli jisti, že glut je hlavním hybatelem při odrazu a hamstringy nejsou při počátečním kontaktu nadměrně prodlužovány, je důležité, aby byl krok silný a kompaktní.

Provádění pochodových a skokových cvičení s důrazem na The Running Pattern – tedy silnou, kompaktní akci boků nahoru a dolů – usnadní glutům odraz. Stejně důležité je, že tento kompaktní vzor zajistí, aby chodidlo při počátečním kontaktu dopadlo přímo pod trup, a ušetří tak případné nadměrně prodlužující napětí.

Tento nácvik provádějte 3 až 4 údery po 10 až 15 sekundách bezprostředně před běháním jako součást rozcvičení.

Závěrem

Natažení a bolest šlach opět vyžadují trojí strategii léčby pro úplné zotavení:

• Co to vlastně je? Jako vždy si s jistotou zjistěte, o co se jedná. Nikdy nepředpokládejte, dokud nejsou vyloučeny všechny ostatní faktory. Léčba problému s SI pomocí cviků na hamstringy udrží většinu lidí mimo silnice a stezky, a to mnohem déle, než je nutné.
• Kontrola bolesti. Obnovení normálního stavu tkáně. Každé zranění vyžaduje adekvátní kontrolu bolesti. Někdy to doslova neznamená žádné volno; jde prostě o nápravu dysfunkce, ať už nervosvalové, nebo motorické kontroly. Často je však zapotřebí výrazný odpočinek a vyvážený rehabilitační přístup. Buďte trpěliví!
• Dostaňte se až na dno! Co je příčinou vašeho kroku? Naprostá většina běžeckých zranění je způsobena neefektivitou. Jaká je ta vaše a jak ji můžete napravit, abyste se zbavili stresu a bolesti?“

A na závěr dobrá zpráva o léčbě všech běžeckých zranění, nepolapitelný čtvrtý zákon běžeckých zranění:

Každý léčebný přístup, který plně a trvale vyřeší bolest, vás vždy zrychlí (zákon efektivity).

Běháte efektivněji, běháte rychleji a méně vás bolí. Je to tak snadné, že? Win-Win!

Přeji hodně štěstí!

Výzva ke komentářům (od Meghan)

• Kdo se setkal s diagnostikovaným přetížením hamstringů při vytrvalostním běhu? Jak u vás zranění vzniklo?“
• Pro ty, kteří se zotavovali z namožení hamstringů, co z Joeových navrhovaných cviků/ošetření se vám osvědčilo? Existují další cviky/ošetření, které u vás zafungovaly a které zde nejsou zmíněny?“