Syndrom komplexní regionální bolesti břišní stěny typu I účinně léčený stimulací periferního nervového pole: kazuistika

Abstrakt

Chronická bolest břišní stěny je dobře zdokumentovanou komplikací břišních operací. Komplexní regionální bolestivý syndrom břišní stěny (CRPS) je však vzácné onemocnění. Prezentujeme případ CRPS břišní stěny a jeho léčbu pomocí stimulace periferního nervového pole (PNfS). Čtyřiatřicetiletá žena se 2 roky potýkala s bolestí v pravé periumbilikální oblasti. Pálení, ostrá a bodavá bolest s alodynií (extrémně citlivá na vítr a lehký dotek) a erytémem nebo bledostí se u ní objevily 2 týdny po explorativní apendektomii. Rozsáhlé vyšetření vyloučilo základní patologii. Poté, co selhala konzervativní terapie, podstoupila 7denní testování hrudní míšní stimulace (SCS) a PNfS břišní stěny. Hrudní SCS nepřinesla úlevu od bolesti; PNfS však přinesla výraznou úlevu (>90 %) od pocitu pálení. Od implantace PNfS uplynulo již 5 let a pacientka nadále vykazuje výraznou úlevu od bolesti.

ÚVOD

Mezi běžné příčiny chronické bolesti břišní stěny (CAWP) po operaci břicha patří adheze, infekce, kýla, hematom, endometrióza a nervová entrapmentace. Existuje jen málo kazuistik komplexního regionálního bolestivého syndromu břicha (CRPS) a neexistuje žádná kazuistika stimulace periferního nervového pole (PNfS) u tohoto typu bolesti . Uvádíme případ břišního CRPS typu I po explorativní laparotomii a jeho úspěšnou léčbu pomocí PNfS.

POPIS PŘÍPADU

34letá žena se 2 roky potýkala s chronickou pálivou, ostrou a bodavou bolestí pravé periumbilikální oblasti. Zákeřný nástup silné ostré bodavé a pálivé periumbilikální bolesti lokalizované na pravém horním okraji operačního místa spojený s barevnými (zarudnutí nebo bledost) a teplotními změnami kůže a otokem se u ní objevil 2 týdny po explorativní laparotomii a apendektomii před 2 lety. Bolest se zhoršovala při lehkém dotyku včetně oblečení, sprchování a větru. Popírala jakékoliv známky infekce a příznak spojený s jídlem nebo stolicí.

Před prezentací podstoupila rozsáhlé diagnostické vyšetření včetně magnetické rezonance břicha, počítačové tomografie a ultrazvukového vyšetření, které neodhalilo žádnou základní patologii vysvětlující její přetrvávající příznaky. Předtím podstoupila vyšetření na všeobecné chirurgii, neurologii, u fyziatra a specialisty na psychiatrii a bolest. Bez úspěchu vyzkoušela řadu konzervativních léčebných režimů, které zahrnovaly injekce do břišních spoušťových bodů, perorální léky (nesteroidní protizánětlivé léky, antidepresiva, antikonvulziva, opioidy, anxiolytika, svalová relaxancia a lokální léky), fyzikální terapii (desenzibilizace, transkutánní elektrická nervová stimulace), psychologické terapie (kognitivně behaviorální, relaxační terapie) a akupunkturu.

Při vstupním hodnocení popisovala neustálou pálivou, bodavou bolest pravé strany břicha, která měla na numerické hodnotící škále 7-8/10. V průběhu vyšetření se pacientka setkala s bolestí v oblasti břicha. Fyzikální vyšetření odhalilo břišní střední čáru a pravou periumbilikální chirurgickou jizvu sahající 1 palec nad a 4 palce pod pupek. Bolest byla lokalizována vpravo od řezu na ploše 6 x 8 čtverečních palců. Kůže v této oblasti se jevila oteklá, erytémová a byla extrémně citlivá na lehký dotek (alodynie). Nebyl zde žádný hmatný útvar, jako například neuroma, malformace jizvy nebo incizní kýla. Carnettův test byl negativní. Byla u ní diagnostikována CAWP sekundární k břišnímu CRPS typu I.

Anatomicky byly její příznaky lokalizovány v dermatomální distribuci T9, T10 a T11. Transforaminální epidurální injekce do pravého T9, T10 a T11 nepřinesly žádnou úlevu od bolesti, což naznačuje, že její bolest nebyla radikulárního původu. Následně ani injekce do pravého celiakálního ganglia nepřinesla úlevu od bolesti, což znamená, že její bolest pravděpodobně nebyla viscerálního původu.

DISKUSE

CAWP je poměrně častou stížností u pacientů po břišní operaci. Incidence CAWP se pohybuje mezi 15 a 30 % po menších a větších břišních nebo pánevních výkonech . CAWP je často důsledkem komprese/entrapmentace kožního nervu nebo myofasciálního dráždění , v závislosti na lokalizované endometrióze, hematomu nebo hernii. Podle definice není CAWP progresivní a bez známek viscerálního onemocnění . Bolest vycházející z břišní stěny se nezlepšuje ani nezhoršuje s jídlem, ani se nemění při pohybech střev a nemění se ani nezvyšuje, když pacient napne svaly břišní stěny zvednutím horní části trupu z vyšetřovacího stolu (pozitivní Carnettův příznak) . Citlivý spoušťový bod v břišní stěně je jednou z častých příčin CAWP, který lze zmírnit injekcí spoušťového bodu s lokálním anestetikem .

V tomto případě se u pacienta projevovala pálivá bolest, alodynie a otok a změna barvy kůže (zarudnutí nebo bledost). Carnettův příznak byl negativní a injekce spoušťového bodu nepřinesla úlevu od bolesti. Stejně tak pravé transforaminální epidurální injekce do T9, T10 a T11 a injekce do celiakálního ganglia nepřinesly úlevu od bolesti. Souhrnné diagnostické vyšetření ukázalo, že její bolest splňuje diagnostická kritéria pro CRPS.

Podle Mezinárodní asociace pro studium bolesti zahrnují diagnostická kritéria pro CRPS následující . (i) Přítomnost iniciační škodlivé události nebo příčiny znehybnění. (ii) Přetrvávající bolest, alodynie nebo hyperalgezie nepřiměřená vyvolávající události. (iii) Průkaz edému, změn kožního průtoku krve nebo abnormální sudomotorické aktivity v oblasti bolesti. (iv) Vyloučení existence jakéhokoli stavu, který by jinak vysvětloval stupeň bolesti a dysfunkce. CRPS se dělí na CRPS typu I a CRPS typu II. CRPS-I je diagnostikován v případě, že není zřejmé poškození nervu. CRPS se běžně vyskytuje na končetinách, ale velmi vzácně na trupu. Byla hlášena vzácná kazuistika břišního CRPS . V našem případě měla pacientka po operaci typické příznaky CRPS včetně otoku, změny barvy kůže a alodynie. Po pečlivém zhodnocení bylo zjištěno, že její bolest nebyla důsledkem mechanických faktorů, jako jsou chirurgická jizva/slepeniny, neurinom.

Podle našich znalostí nebyla PNfS při léčbě břišního CRPS dokumentována. PNfS byla použita u chronické bolesti se slibným výsledkem zejména ve třech případech chronické bolesti břicha . V tomto případě došlo u >90% snížení bolesti při léčbě PNfS během studie SCS versus PNfS. V pětiletém sledovacím období, po trvalé implantaci PNfS, se jí nadále dostává >60% úlevy od bolesti bez jakýchkoli komplikací souvisejících s PNfS.

VYHLÁŠENÍ O KONFLIKTU ZÁJMŮ

Není deklarován.

FINANCOVÁNÍ

Tato studie nemá žádnou finanční podporu.

.