Syndrom naražení ramene: Jde o problém s kostí, který vyžaduje chirurgické řešení?

Vydáte se k lékaři, protože vás při každém pohybu ramene trápí nepříjemná bolest. Bolí vás škrábat se na zádech a brát talíře ze skříně. Každé ráno je stále těžší umýt si vlasy a obléknout si košili.

Lékař vám provede několik testů a diagnostikuje vám syndrom impingementu ramene – zkráceně SIS.

Teď se chcete dozvědět, co to pro vás znamená, protože se chcete vrátit ke svému životu bez bolesti ramene. Chcete dosáhnout na horní polici, hrát tenis, zvedat činky a hrát si s dětmi bez bolesti ramene.

Možná jste už nějakou dobu zkoušeli fyzikální terapii a nedostalo se vám žádné úlevy, a nyní možná zvažujete operaci, při níž by se zkrátily kosti, které mají podle lékaře špatný tvar…

Krátký přehled impingementu ramene

Konvenční chápání impingementu říká, že k němu dochází při „stlačení, sevření nebo mechanickém podráždění struktur rotátorové manžety a/nebo dlouhé hlavy šlachy bicepsu buď pod korakoakromiálním obloukem, nebo mezi spodní plochou rotátorové manžety a glenoidem glenoidního labra“ (Ludewig 2009). Když zvednete paži nahoru, prostor mezi kostí, šlachami a burzou se zmenší, což způsobí, že se něco zasekne do něčeho jiného.

Tento impingement je spojen s bolestí a obtížemi při pohybu a obecně se zdá, že vede k větší ztrátě pohybu, flexibility a síly.

Jaké jsou některé z navrhovaných příčin impingementu?

Jestliže jste jako mnoho jiných, možná vám bylo řečeno, že problém spočívá v tom, že vaše kosti mají prostě špatný tvar. Možná vám bylo řečeno, že vaše klíční kost je prostě příliš dlouhá, což způsobuje předčasný impingement v akromioklavikulárním spojení. Chirurg vám možná navrhl, že nejlepším řešením je kost zkrátit. V minulosti byl tento pohled rozšířený a považovaný za téměř nezpochybnitelný fakt.

Tento pohled však není úplným obrazem toho, proč se ramena mohou „impingovat.“

Vzhledem ke složitosti ramenního kloubu se dnes předpokládá, že k impingement syndromu přispívá mnoho faktorů.

Vzhledem ke složitosti ramenního kloubu existuje mnoho faktorů, které mohou přispívat k impingement syndromu. Vlastní struktura kloubu, okolní podpěry a také funkce (nebo její nedostatek) těchto struktur významně přispívají ke zdravému ramennímu kloubu (Escamilla 2004). Vzhledem k tomu, že v kloubu spolupracuje mnoho věcí na velmi malém prostoru, může jakákoli struktura, která zabírá část tohoto prostoru, vést ke snížení rozsahu pohybu (Fongemie 1998).

Tato tabulka poskytuje jasný přehled několika možných problémů, o kterých se na základě dvou studií (Fongemie 1998, Escamilla 2004) předpokládá, že přispívají ke vzniku impingementu.

STRUKTURÁLNÍ PROBLÉMY

Burza – Zanícená, Ztluštělá

Rotátorová manžeta – Zánět šlachy, Ztluštělá, Částečná tloušťková trhlina

Akromion a akromioklavikulární (AC) kloub – Abnormální tvar kosti nebo kloubu, Os acromiale, Akromiony typu 2 a typu 3, Ostruhy, Špatně se hojící nebo nezhojená zlomenina

Hlava kosti pažní – Abnormality od narození, Špatné hojení zlomeniny

Všimněte si, že mnoho z těchto problémů můžete dobře ovlivnit. Vše v kategorii „funkční“ jsou věci, které můžete ovlivnit správným svalovým rekvalifikačním tréninkem.

Jednou z oblastí, na kterou je třeba upozornit, je část „lopatka“ ve funkčním sloupci. Postavení lopatky se dramaticky mění díky funkci svalů. Zmínka o „posturálních změnách v průběhu času“ je také odrazem svalové činnosti. Vaše držení těla je odrazem toho, jak svaly v celém těle drží kosti. Pokud jste někdy 30 minut pracovali s počítačem, víte, jak snadné je vycvičit svaly, aby držely tělo ve špatné poloze!“

„Strukturální“ problémy jsou místem, kde lékaři začínají doporučovat operaci, a způsob, jakým tyto problémy přispívají, ve skutečnosti není tak jasný, jak se kdysi myslelo. Mnohé z nich lze zlepšit bez operace, což silně naznačuje, že by vůbec neměly být považovány za „strukturální problémy“!

Jak má rameno fungovat?

V krátkosti řečeno, všechny svaly, které přímo obklopují ramenní kloub, a svaly, které jsou harmonicky připojeny k souvisejícím kostem. Pokud nejsou vyvážené z hlediska pružnosti, síly a pohyblivosti, je hladké fungování ramene nemožné.

Mnoho lidí už slyšelo o rotátorové manžetě. Rotátorová manžeta (svaly: infraspinatus, supraspinatus, teres minor a subscapularis) stabilizuje pažní kost ke glenoidální dutině (část lopatky). Při stabilizaci jí dále pomáhá pouzdro, labrum a vazy.

Rotátorová manžeta však není jediným souborem svalů, které stabilizují. Manžeta rotátorů spolu s některými dalšími svaly, jako jsou deltové svaly, pomáhá při všech dynamických pohybech ramene – rotaci, flexi, abdukci a dalších.

Při běžném pohybu paže pomáhá manžeta rotátorů stabilizovat glenohumerální kloub na místě, ale také umožňuje pohyb pažní kosti v kloubu.

Co se ještě děje při ohybu paže? Lopatka by se měla protrahovat, rotovat nahoru a naklánět se dozadu. K pohybům dochází v akromioklavikulárním a sternoklavikulárním kloubu. Klíční kost se zvedá a začíná se vtahovat tím výše, čím výš vaše paže jde.

Všechny tyto pohyby probíhají současně, aby rameno zůstalo stabilní, ale umožnily neuvěřitelný rozsah pohybu (Ludewig 2009). Podívejte se zpět na tabulku strukturálních a funkčních problémů a můžete si představit, jak každá z těchto věcí může mít značný vliv na stabilitu a pohyb vašeho ramenního kloubu.

Co říkají výzkumy o funkčních problémech a impingementu?

Krátce řečeno, vaše svaly mohou rozhodně vést k impingementu ramene.

Jak jste viděli výše, existuje mnoho věcí, které mohou ovlivnit pohyb v ramenním kloubu. Mnoho různých studií nabízí různé pohledy na problémy se svaly/měkkými tkáněmi (jako jsou šlachy a vazy), které mohou vést k impingementu ramenního kloubu.

Keramat v roce 2015 navrhl, že „Posterior Capsule Tightness může způsobit přední horní translaci hlavice humeru a přední sklon akromionu prostřednictvím lopatkové dyskineze“. Zmiňuje také význam rotátorové manžety při stabilizaci polohy pažní kosti v glenoidální dutině.

Obojí může vést k „časné únavě, dysfunkci těchto svalů a nakonec k impingementu.“

Další studie zjistila, že různé svaly vykazují různou úroveň aktivity v závislosti na symptomech (Diederichsen 2009).

Výzkumníci se také zabývali nerovnováhou síly mezi vnitřními a vnějšími rotátory ramene. Hodnocení točivého momentu ramene u osob s normálním ramenem bylo porovnáváno s osobami s impingement syndromem (před operací i po ní).

Před operací i po ní měli osoby s chronickým impingement syndromem slabší sílu rotátorů a nižší poměr vnitřních rotátorů k vnějším rotátorům (Leroux 1994). (Studie týkající se rotátorové manžety, jako je tato, jsou jedním z důvodů, proč je mnoho rehabilitačních a postrehabilitačních programů ramene posedlých vytvořením síly rotátorové manžety).

Důležitý je nejen dostatečný nábor svalů a rovnováha, ale také načasování náboru. Struyf 2014 systematickým přehledem zjistil, že pacienti se SIS a glenohumerální nestabilitou mají zvýšenou aktivitu horního trapézu a sníženou aktivitu dolního trapézu a svalu serratus anterior.

Významným problémem může být také sval pec minor. Protože zkrácení malého prsního svalu může změnit klidovou polohu lopatky, může drasticky ovlivnit funkci ramene (Rosa 2016).

Shrneme-li to: svaly kolem ramenního kloubu a kolem lopatky mají velký vliv na to, jak pohodlné jsou vaše pohyby.

Co tvar akromionu a impingement ramene?

Krátce řečeno, nedávné výzkumy týkající se tvaru akromionu a impingementu ramene ukazují, že tvar akromionu má na impingement ramene jen velmi malý vliv.

Tvar akromionu se samozřejmě často zmiňuje v diskusích o operaci impingementu ramene.

Chirurgové jsou pevně přesvědčeni, že tvar kosti je rozhodujícím faktorem (a proto je třeba ji vyříznout/vyholit). Toto přesvědčení je jádrem chirurgických zákroků.

Naneštěstí se nejedná o přesvědčení, které by bylo založeno na důkladných důkazech.

Mnohokrát se setkáte s tvrzením, že akromionální výběžky typu II a III mají velký podíl na impingementu ramene.

Pak se ale setkáte se spoustou výzkumů, které ukazují, že tvar akromionu s impingementem prostě nesouvisí.

Příklad Mayerhoefe v roce 2009. Tito autoři se domnívali, že tvar akromionu se zúžením subakromiálního prostoru příliš nesouvisí.

Diskuse panuje také o tom, kterou část akromionu vůbec hodnotit.

Balke et al v roce 2013 pomocí rentgenového snímku zkoumali následující charakteristiky akromionu: typ, sklon, sklon, laterální úhel a index u 150 pacientů. Třetina pacientů měla natržení rotátorové manžety v celé tloušťce, další třetina měla subakromiální impingement a poslední třetina byla kontrolní skupina. Jedním z jejich zjištění bylo:

Pouze 2 % kontrol mělo akromion typu III podle Biglianiho et al. (1986) ve srovnání s 20 % u pacientů s impingementem a trhlinou manžety. Akromion typu III byl „běžný“ jak ve skupině s impingementem, tak ve skupině s natrženou rotátorovou manžetou.

Existuje několik způsobů, jak to číst.

Někteří ramenní chirurgové by mohli říci:

„To znamená, že akromion typu III přispívá k impingementu A trhlinám rotátorové manžety!“

To je slabý argument, protože výskyt 20 % se ani zdaleka neblíží prokázání příčinné souvislosti.

Předpokládáme-li však, že je pravdivý, musí se na vzniku problému zjevně podílet i jiné faktory, jestliže pouze 20 % osob s trhlinami a impingementem má tento typ akromionu.

Blíže k tvaru akromionu a impingementu ramene

Abyste vůbec mohli začít chápat, zda typ akromionu skutečně souvisí s impingementem nebo trhlinami, musíte se podívat, jak jsou jednotlivé typy akromionu rozšířené v běžné populaci bez příznaků.

Jak je tedy rozšířený typ akromionu III v běžné populaci bez příznaků? Podívejme se na Vahakariho 2010.

Tito vědci zkoumali 305 osob ve věku 20 až 80 let, všechny bez příznaků.

Zjistili, že v této asymptomatické populaci mělo akromion III. typu 14,1 % osob. Akromion II. typu mělo 81,3 % z nich.

Podívejte se na tato čísla ještě jednou.

V asymptomatické populaci jsou akromiony typu II a typu III poměrně časté.

Což znamená, že tvar akromionu pravděpodobně nemá s impingementem ramene nic společného.

Jestliže mohou být lidé naprosto asymptomatičtí s akromionem II. a III. typu (právě tyto dva typy jsou často označovány za problematické), jaká je pravděpodobnost, že hlavní příčinou problému je samotný akromion?

Malá… přinejlepším!

Tvar akromionu v kontextu funkčního podílu na impingementu ramene

Studie, kterou jsme se zabývali dříve, Mayerhoefe z roku 2009, zmiňuje jako faktor také povolání. Zdá se, že lidé, kteří se věnují zvedání těžkých břemen, jsou impingementem značně postiženi.

Při sledování 37 402 pracovníků se ukázalo, že ti, kteří měli potíže s rameny nebo s krkem a rameny, měli v zaměstnání vysokou zátěž ramen.

Tito pracovníci s největší pravděpodobností skončili na operaci kvůli impingementu ramene.

Autoři doporučili takovým lidem hledat způsoby, jak omezit zvedání těžkých břemen, aby se vyhnuli nutnosti operace (Svendsen SW 2013).

Přemýšlejte o tom: pokud se impingement ramen zhoršuje zvedáním těžkých břemen, má smysl svalovat vinu na tvary kostí?

Je jen málo zaměstnání, kde zvedání těžkých předmětů zahrnuje držení těžkých předmětů nad hlavou nebo do strany (kde se impingement může projevit).

Naopak, zvedání těžkých předmětů často znamená mít ruce po stranách a předmět před sebou.

Pokud má menší zvedání těžkých předmětů možnost problém snížit, silně to naznačuje, že něco v činnosti svalů ovlivňuje úroveň komfortu – zejména proto, že zvedání těžkých předmětů nezpůsobuje nic, co by způsobovalo přímý impingement kostí.

Jakým způsobem to může ovlivnit kloub? Zvedání těžkých břemen má zřejmý vliv na svaly v okolí kloubu – a jen nepatrný vliv na samotný kloub. Pažní kost je při těžkém zvedání skutečně stahována dolů a pryč od akromionu a nezpůsobuje impingement!

Nejjednodušší odpověď je následující. Těžké zvedání trénuje ramenní svaly, aby se opravdu dobře naučily zaujímat jednu konkrétní polohu. Svaly se v poloze nad hlavou zhoršují a vytvářejí nesprávnou mechaniku ramenního kloubu.

Klíčem k nápravě impingementu ramene by tedy mělo být obnovení funkce svalů v poloze nad hlavou (pomalu a postupně).

Závěr

Po mnoho let byl impingement ramene považován za problém tvarů kostí. V dnešní době se do popředí zájmu dostává nedostatečná koordinace a síla v okolí ramenního kloubu.

Svaly jsou zřejmější a pravděpodobnější příčinou impingementu ramene.

Konvenční lékařské přístupy k řešení svalů však nejsou dokonalé.

Protože byl impingement ramenního kloubu dlouho považován za problém čistě kostí, fyzikální terapie měla omezený rozsah a často končila dosti frustrujícím způsobem.

Pasivní léčba zahrnující teplo, led, ultrazvuk a protahování může občas některým lidem pomoci, ale abyste se s problémem skutečně vypořádali, je třeba přeškolit svaly ramene a zbytku těla.

Přestaňte rameno proklínat a začněte mu pomáhat!“

Pokud svádíte s bolestí ramene předem prohraný boj, vím, jak se cítíte.

Dlouhá léta jsem nebyl schopen zvednout ruku do strany nebo před sebe bez bolesti, praskání a praskání v kloubu. Trvalo mi roky, než jsem si uvědomil, že tento problém mohu vyřešit sám. Zatímco jsem řešil tento problém (a mnoho dalších se svým tělem!), začal jsem pomáhat ostatním s jejich problémy.

The Shoulder Fix je program určený k tomu, aby vám pomohl s vašimi problémy s rameny. Impingement is just a way to say that your muscles need help, and with the Shoulder Fix, you can learn step-by-step how to help them!