Trendelenburg’s Test and Trendelenburg’s Gait

Introduction

The aim of the Trendelenburg’s test is to assess the strength of the hip abductors, specifically the gluteus medius and minimus.1

Background

The test is named after Friedrich Trendelenburg, who described the test in 1895.

Hip abductors assessed in Trendelenburg’s test 2

The hip abductors which are assessed with Trendelenburg’s test are shown in the table below.

Origin	Insertion	Action	Nerve
Gluteus medius	Gluteal surface of the ilium	Greater trochanter of the femur	All fibres: abduct the hip Anterior fibres: flex and medially rotate the hip Posterior fibres: extend and laterally rotate the hip	Superior gluteal nerve
Gluteus minimus	Gluteal surface of the ilium	Greater trochanter of the femur	Abduct, medially rotate and flex the hip	Superior gluteal nerve

Gait cycle in brief

The gait cycle is the sequence of events between the time one foot touches the ground and the time the same foot returns to the same position. Events of the gait cycle include heel strike; foot flat; push off (heel off + toe-off) and the stance and swing phases.1

During the foot flat phase of the gait cycle, the contralateral leg is lifted to do the heel strike. Zatímco kontralaterální noha je ve vzduchu a ipsilaterální noha je na podlaze (mid-stance/single leg stance), postavení kyčle v této fázi je důležité sledovat při posuzování síly abduktorů kyčle (protože celá váha těla je nesena na jedné noze).

Pokud abduktory kyčle nejsou dostatečně silné nebo dochází k inhibici bolesti, pacient nemůže vyrovnávat váhu horní části těla na postižené končetině. V důsledku toho se pánev při stoji na postižené končetině prohne směrem k podlaze, místo aby byla zvedána.

Kdy byste provedli Trendelenburgův test?

Když si pacient stěžuje na kulhání nebo bolest kyčlí nebo jako součást běžného fyzikálního vyšetření hodnotícího chůzi.

Jak provést Trendelenburgův test

Podrobnější informace naleznete v našem průvodci vyšetřením kyčlí.

Poloha pacienta

Pokud je pacientovi pohodlné stát samostatně, postavte se za něj. Případně se postavte před pacienta a jeho předloktí si opřete o své.

Postoj na jedné noze

Požádejte pacienta, aby postupně zvedl každou nohu ze země.

Když pacient zvedne pravou nohu, testují se abduktory levé kyčle.

Když pacient zvedne levou nohu, testují se abduktory pravé kyčle.

Sledujte

Položte ruce na pacientovy kyčelní hřebeny (před tímto úkonem nezapomeňte jasně vysvětlit jednotlivé kroky a získat souhlas).

Pozorně sledujte, zda se kyčel na nepodporované straně zvedá nebo klesá.

Pokud pacient používá k opoře vaše paže, ucítíte, že tlačí na jednu z vašich paží, pokud jeho abduktory kyčlí nejsou schopny udržet jeho váhu.

Abduktory by měly být dostatečně silné, aby udržely pánev ve vodorovné poloze během stoje na jedné noze, ale je normální, že na nepodepřené straně dochází k mírnému nadzvednutí pánve (to je způsobeno kontrakcí abduktorových svalů – viz obrázek 1).3

Pozitivní příznak

Pozitivní Trendelenburgův příznak (patologický) zahrnuje pokles pánve na nepodepřené straně v důsledku toho, že abdukční svaly nedokážou stabilizovat kyčel směrem k nosné kosti stehenní (viz obrázek 2).

Trendelenburg’s gait

Trendelenburg’s gait involves excessive up-down motion of the pelvis whilst walking.

It occurs as a result of compensatory mechanisms due to the drooping pelvis.3

Unilateral positive Trendelenburg’s sign produces a lurching gait.

Bilaterally positive Trendelenburg’s sign produces a waddling gait.

Pathophysiology

Imagine a chair…when you remove a leg what happens? The chair will normally fall towards the side that had the leg removed. The human body is the same, the centre of gravity passes midway through the body and through the pubic symphysis.

When standing on one leg, the centre of gravity, much like the chair, shifts to the unsupported leg.

Nepadáme, protože abduktory kyčelního kloubu přitahují pánev ke stehenní kosti nohy, která nese váhu.

Páková mechanika kyčelního kloubu

Působení většiny kosterních svalů zahrnuje pákový efekt – použití páky k pohybu předmětu.

Páka je pevná tyč, která se při působení síly pohybuje v pevném bodě zvaném opěrný bod.

V lidském těle jsou opěrnými body klouby a kosti fungují jako páky.

Přes páky lze působit silou v podobě zatížení a námahy.

Svalová kontrakce zajišťuje sílu, která působí v místě úponu svalu na kost.

Zátěž představuje samotná kost spolu s nadložními tkáněmi.

Existují 3 typy pák a liší se podle toho, kde jsou vůči sobě umístěny opěrný bod, zátěž a síla.6

V tomto případě je kyčelní kloub pákou 3. třídy. To znamená, že úsilí (síla vyvíjená abduktory kyčelního kloubu) je umístěno mezi opěrným bodem (kyčelní kloub) a zátěží (hmotnost horní části těla), přes páku (krček stehenní kosti) – viz obrázek 3.

Aby konstrukce zůstala absolutně rovná, musí být síly úsilí a zatížení působící v jejich vzdálenostech od opěrného bodu vyvážené a vzájemně se vyrušit (obr. 4).

Při aplikaci na kyčelní kloub (obrázek 5), protože vzdálenost mezi kyčelním kloubem a abduktory kyčelního kloubu je poloviční než vzdálenost mezi kyčelním kloubem a těžištěm (pubickou symfýzou), vyplývá z toho, že síla vynakládaná abduktory kyčelního kloubu musí být dvojnásobná než síla vynakládaná vahou horní části těla.

Příčiny Trendelenburgovy známky

Jakékoli problémy, které ovlivňují kyčel, mohou způsobit pozitivní Trendelenburgovu známku (obrázek 6). Vzhledem k tomu, že hmotnost horní části těla nelze změnit ani ovlivnit, zbývají stavy postihující kyčelní kloub nebo stehenní kost (abnormality skeletu) a abduktory kyčle (neuromuskulární abnormality).8

Anormality skeletu

Příklady abnormalit skeletu, které mohou mít za následek Trendelenburgův příznak:7,8,9

• Vývojová dysplazie kyčelního kloubu (DDH) – spektrum poruch, které způsobují spontánní vykloubení kyčelního kloubu
• Coxa vara – úhel mezi krčkem a dříkem stehenní kosti je menší než 120°
• Sklouzlá epifýza kosti stehenní (SCFE) – metafýza kosti stehenní sklouzává vzhledem k epifýze
• Legg-Calve-Perthesova choroba – onemocnění kyčelního kloubu v dětském věku vyznačující se nekrózou hlavice stehenní kosti
• Chronická subluxace/dislokace kyčelního kloubu – vede k nestabilitě kyčelního kloubu
• Zlomenina většího trochanteru (akutní nebo neakutní), zlomenina většího trochanteru (akutní nebo ne-spojená) – inzerce gluteus medius a minimus jsou ohroženy

Neuromuskulární abnormality

Příklady neuromuskulárních abnormalit, které mohou mít za následek Trendelenburgův příznak:7,8,9

• Poškození horního hýžďového nervu – často iatrogenní po totální náhradě kyčelního kloubu/hemiartroplastice nebo v důsledku úrazu
• Radikulopatie L5 – horní hýžďový nerv je tvořen míšními kořeny L4, L5 a S1; často doprovázeno poklesem nohou
• Slabost nebo poškození gluteus medius a minimus (např.např. natržení nebo zánět šlach)
• Poliomyelitida – způsobuje ochrnutí abduktorů kyčelního kloubu
• Svalová dystrofie a další neuromuskulární poruchy
• Bolestivá inhibice vedoucí ke gluteální slabosti (např. osteoartróza kyčelního kloubu)

Omezení testu

Pozitivní Trendelenburgův příznak může být skryt v časných stadiích osteonekrózy a pokles pánve se může objevit u zdravých jedinců s normálním mechanismem abduktorů kyčle, ale s nedostatečnou funkcí.8

Falešně pozitivní výsledky se mohou vyskytnout při neporozumění/neschopnosti, výrazné bolesti kyčlí a skolióze (kostní okraj může narážet na hřeben kyčelního kloubu).

Falešně negativní výsledky se mohou vyskytnout, když pacienti kompenzují přesun trupu (a těžiště) nad nosnou kyčel, proto buďte ostražití při pohybech horní části těla.9

Další vyšetřování

Cílem je zjistit základní příčinu abnormální chůze. Před zvážením dalších vyšetření je nezbytná důkladná anamnéza a klinické vyšetření.

Zobrazovací vyšetření:

• Rentgenové vyšetření lokálních kloubů (např. kolena, kyčle, bederní páteře)
• Zvážit ultrazvuk, CT nebo MRI

Laboratorní vyšetření:

• Mohou být provedeny základní krevní testy k vyšetření na průkaz systémových onemocnění (např. krvácení z kloubů). zánětlivých artropatií)

Speciální vyšetření:

• Biopsie svalu
• Studie nervového vedení

Diferenciální diagnostika

Je užitečné umět odlišit Trendelenburgovu chůzi od jiných běžných vzorů chůze, včetně:3,4

• Antalgické chůze: vzniká v důsledku bolesti při přenášení váhy, což způsobuje, že pacient pouze krátce došlápne na bolestivou stranu
• Krátkonohá chůze: je způsobena rozdílem v délce obou nohou; pozorujeme důsledný pokles pánve na kratší straně

Klíčové body

• Trendelenburgův test hodnotí sílu abduktorů kyčlí.
• Provádí se jako součást běžného vyšetření chůze nebo když si pacient stěžuje na kulhání nebo bolest kyčle.
• Pozitivní Trendelenburgův příznak (patologický) zahrnuje prohnutí pánve na straně bez opory v důsledku toho, že abduktory nedokážou stabilizovat kyčel směrem k nosné kosti stehenní.
• If a positive sign is present, Trendelenburg’s gait may also be observed.
• Causes of a positive Trendelenburg’s sign include skeletal and neuromuscular abnormalities affecting the hip and hip abductors respectively.
• Trendelenburg’s gait should be differentiated from antalgic gait (due to pain) and short-leg gait (due to differences in leg length).

Reviewer

Miss Margaret Brooks

Orthopaedic Registrar

University Hospitals of Birmingham NHS Foundation Trust

1. The Orthopaedic Physical Examination 2nd ed, Elsevier, 2005
2. Trail Guide to the Body 3rd ed, Books of Discovery, 2005
3. Hamblen and Simpson. Adams’s Outline of Orthopaedics 14th ed, Churchill Livingstone Elsevier, 2010
4. Solomon, Warwick and Nayagam. Apley and Solomon’s Concise System of Orthopaedics and Trauma, 4th ed, Taylor & Francis Group, 2014
5. Duckworth and Blundell. Lecture Notes: Orthopaedics and Fractures 4th ed, Wiley-Blackwell, 2010
6. Marieb and Hoehn. Human Anatomy and Physiology, 7th ed, Benjamin Cummings, 2011
7. Azar, Beaty and Canale. Campbell’s Operative Orthopaedics 13th ed, Elsevier, .2017
8. Gandbhir VN, Rayi A. Trendelenburg Gait, StatPearls Publishing; 2020 Jan –
9. Hardcastle and Nade. The Significance of the Trendelenburg Test (JBJS Br, 67-B no 5. 1985)

Images

• Figure 1 and 2: Illustrated by Leyla Noury, Sketchbook, 2020
• Figures 3 to 6: Illustrated by Leyla Noury, Paint, 2020